全科医生内分泌急救.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/12/14,南方医科大学第三附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/12/14,#,内分泌急危重症的抢救治疗,南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科,韩亚娟 主治医师,内分泌腺体,垂体危象,肾上腺危象,高血糖危象,甲状腺危象,病 例 一,病历一：病情简介,患者女，,17,岁，,1,周前无明显诱因出现口干、多饮，日饮水量达,3000-4000ml,，小便次数明显增多，平均约,1-2,小时,/,次，其中夜尿,3-4,次,/,日，每次尿量无减少，无尿急、尿痛，无肉眼血尿，无泡沫尿。感头晕，伴前额部轻微胀痛，无视物旋转，无恶心、呕吐。伴头痛、头晕持续不能缓解，入睡后略有减轻，晨起后再次加重。感四肢乏力，易疲劳，食欲明显减退，体重逐渐下降。,病历一：病情简介,约,5,天前患者无明显诱因出现双下腹间断,隐痛,，每次持续数十分钟至数小时，可自行缓解，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐。腹痛程度逐渐加重，尚能忍受，曾于昨日至当地医院就诊查,“,血常规,WBC10.9109/L,，血糖,45.4mmol/L,，尿常规：尿糖（,3+,），酮体（,2+,）,”,考虑为,“,”,，予门诊输液治疗（具体诊疗经过不详），患者腹痛略有减轻。,今日晨起后患者出现频繁恶心，呕吐,1,次胃内容物，非喷射样（具体量不详）。感呼吸急促，平卧时无加重，休息后仍不能缓解，无咳嗽、咳痰，无心悸、胸闷、胸痛，为求进一步治疗急至我院门诊就诊，查,“,随机血糖,19.7 mmol/L,，血酮,4.4mmol/L,”,，收入我科。,病历一,：病情简介,为何临床症状减轻后又加重？,病历一：体格检查,体温,36.2,，脉搏,116,次,/,分，呼吸,24,次,/,分，血压,130/79mmHg,神志清楚，偏瘦体型，急性病容，呼吸深大，,脱水貌，,可闻及酮味，,心率,116,次,/,分，腹肌软，双下腹轻压痛，无反跳痛,诊断,糖尿病酮症酸中毒,诊断思路,糖尿病？,1,型糖尿病？,糖尿病酮症酸中毒？,诊断思路,糖尿病？,1,型糖尿病？,糖尿病酮症酸中毒？,糖尿病诊断标准,糖尿病症状加任意时间,静脉,血浆葡萄糖,11.1mmol/L,（,200mg/dl,），,或,FPG7.0mmol/L,（,126mg/dl,），,或,OGTT 2hPG11.1mmol/L,（,200mg/dl,）。,（以上结果均需另一日予以证实，诊断才能成立）,诊断思路,糖尿病？,1,型糖尿病？,糖尿病酮症酸中毒？,糖尿病分型,1,1,型糖尿病,2,2,型糖尿病,3,其他特殊类型（继发性糖尿病）：肢端肥大症、,Cushing,综合征、嗜铬细胞瘤、类固醇糖尿病,4,妊娠期糖尿病（,GDM,）,1,型糖尿病和,2,型糖尿病临床特点的鉴别,1,型糖尿病,2,型糖尿病,发病,年龄,高峰年龄,患病率,临床,发病,三多一少,症状,病 情,酮症,倾向,遗传,性,体重,双胎患病一致率,主要并发症,药物治疗,发病机理,多,30,岁以下 多,40,岁以上,10-14,岁,60-70,岁,0.1-1.0%2-10%,多为急性 多为渐进性,明显 多不明显,甚至无症状,较重 一般较轻,明显,多数周内发生 不明显,不如,2,型明显 显著,多较瘦,50-80%,肥胖,25-50%90-100%,肾脏、视网膜和神经 心血管、肾脏,必须用胰岛素 多用口服降血糖药,胰岛素的绝对缺乏 胰岛素抵抗、胰岛素相对不足,糖尿病分型诊断历史变迁,I,型糖尿病,胰岛素依赖型糖尿病,1,型糖尿病,II,型糖尿病,非胰岛素依赖型糖尿病,2,型糖尿病,诊断思路,糖尿病？,1,型糖尿病？,糖尿病酮症酸中毒,(DKA),？,除表现为糖尿病症状明显加重外，还有下列表现：,（,1,）酸中毒,由于酮体等酸性物质在体内聚集引起代谢性酸中,毒，早期通过缓冲系统代偿使,pH,值保持正常，晚期失,代偿，血,pH,值明显下降。患者出现,呼吸,深大、烦躁不,安、面色潮红、嗜睡或麻痹,(,神志），,呼出气体有烂,苹果味（丙酮），同时有,恶心、呕吐、厌食（消化,道）,等症状。,DKA,临床表现,（,2,）脱水,由于呼吸深大和多尿加重，带走大量水分，以及呕,吐、腹泻等进一步丢失水分，导致患者严重失水。临,床表现为皮肤粘膜干燥、缺乏弹性、眼球下陷、血压,下降、脉搏细速，甚至出现循环衰竭和休克。,（,3,）电解质紊乱,由于渗透性利尿丢失大量钾、钠、氯和磷酸根，酸,中毒时钾离子从细胞内转移到细胞外，再肾脏与氢离,子竞争排除，故可引起严重缺钾。缺钾导致全身软弱,无力、心律紊乱、嗜睡甚至昏迷。,DKA,临床表现,（,4,）其他症状,由于电解质紊乱以及酮体等酸性物质刺激病变的神经末梢，,DKA,时患者可有,腹痛和肌紧张,，易被误诊断为急腹症,。,DKA,临床表现,（,1,）尿液检查,尿糖强阳性，尿酮体阳性，可伴蛋白尿和管型。但在晚期有肾病的患者，由于肾糖阈值升高，尿糖和尿酮可以阴性，应注意。,（,2,）血液检查,血糖,大都在,16.7,33.3mmol/L,血酮体,升高,多在,50mg/dl,以上，,CO,2,结合力降低，代偿期血,pH,值可以正常，失代偿期,pH,值可以明显降低。血钠、血氯降低，血钾正常或偏低，血尿素氮一般升高，外周血白细胞计数升高。,DKA,实验室检查,DKA,实验室检查,（,3,）血气分析,代谢性酸中毒：,CO2,结合力降低，代偿期血,pH,值可以正常，失代偿期,pH,值可以明显降低。,（,4,）血生化：,血钠、血氯降低（排出增多、摄入减少），血钾正常或偏低，血尿素氮一般升高。,（,5,）血常规：,外周血白细胞计数升高（血液浓缩或感染）。,DKA,治疗原则,（,1,）补液：是抢救,DKA,首要的、极其关键的措施。,通常使用,生理盐水,，补液总量可按原体重,10,估计；,先快后慢：,如无心力衰竭，开始时补液速度应较快，在,2,小时内输入,1000-2000ml,，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能；,从第,2,小时,-,第,6,小时内输入,1000-2000ml,。当血糖降至,13.9mmol/L,左右时改用,5GS,，并在葡萄糖液内加入速效胰岛素；,大量补液：,第一个,24,小时输液总量约,4000-5000ml,，可同时开始胃肠道补液。,DKA,治疗原则,（,2,）胰岛素治疗：,小剂量胰岛素治疗,(0.1u/kg/h),；,（,3,）纠正电解质及酸碱平衡失调（小心补碱）：,当血,PH,降至,7.1,，或血碳酸氢根降至,5mmol/L,，给予,NaHCO,3,50mmol/L,，可用,5NaHCO,3,84ml,，用注射用水稀释成,1.25,溶液，静滴。如血,PH,7.1,，或碳酸氢根,10mmol/L,，无明显酸中毒深大呼吸，可暂不予补碱；,给碱性药应慎重，因补碱不当可引起低钾、高钠和反应性碱中毒，并可影响氧血红蛋白的解离,（,4,）大量补钾（见尿补钾）,除病人已有肾功能不全、无尿或高血钾（,5.5,6.0mmol/L,）应暂缓补钾外，一般在开始静脉滴注胰岛素和病人有尿后即予以静脉补钾。,（,5,）处理诱发病和防治并发症；,（,6,）护理。,DKA,治疗原则,DKA,诊断要点,病史：停用胰岛素、感染、应激等,症状：消化（恶心、呕吐、腹痛等）,呼吸（深大、烂苹果味）,神志,检查：血糖、血酮、血气、血钠、血钾,DKA,治疗注意事项,1,、两组静脉通路,一组：补液；,二组：,持续,静滴胰岛素。,静脉胰岛素用药应持续至皮下注射胰岛素,1,小时后,DKA,治疗注意事项,2,、控制血糖下降速度：,血糖每小时下降,3.9-6.1mmol/L,为宜,以防渗透压及血糖过低下降过快引起继发性脑水肿。,DKA,治疗注意事项,3,、血钾正常，也要补钾？,渗透性利尿引起大量,K+,丢失；,DKA,时肾小管的泌,H,和制,NH4,功能受损，肾,小管内,Na+,一,K+,交换增加；,呕吐和入量不足。,DKA,治疗注意事项,为何缺钾，血钾却正常？,DKA,时组织分解增加和大量细胞内,K+,外移以致测血,K+,值不低，但其总体钾仍低；,重中之重：,积极补钾,鉴别诊断,1,、高渗性非酮症糖尿病昏迷,2,、低血糖昏迷,3,、乳酸酸中毒,4,、急腹症,高渗性非酮症糖尿病昏迷诊断要点,血浆,渗透压,或用公式计算：,2,（,Na,K,）,mmol/L,（葡萄糖,mg/dl18,）（尿素,mg/dl2.8,）,血浆有效渗透压的计算公式为,2,（,Na,K,）血糖；正常范围,280,310mOsm/L,，超过,320mOsm/L,为高渗。,高渗性非酮症糖尿病昏迷,处理流程,立即送监护室按危重症救治。,立即开放静脉通道并进行以下检查：血糖；电解质；血肌酐、,BUN,、血气分析；血培养血常规；尿常规、尿糖及酮体；心电图。,老年和有心功能不良者放置中心静脉压进行监护。,立即补液纠正高渗脱水状态。（但要处理好快速补液与心肾功能的关系）,高渗性非酮症糖尿病昏迷,处理流程,输液量可简单按体重的,12%,计算。,补液,速度：原则是先快后慢，第,1,小时输入,500,1000ml,，或头,4,小时输入应补总液量的,1/3,，头,8,小时补总液量的,1/2,（含头,4,小时输入量）加上当日尿量，余量在,24,小时内补足。,若经输液,4,6,小时仍无尿者可予速尿,40mg,。,凡血压正常或偏低、血,Na,150mmol/L,者，首先用,等渗液,（,0.9%NaCl,）。血,Na,155mmol/L,者可首先选 低渗液（,0.45%NaCl,）。,若病人收缩血压,80mmHg,者除补等渗溶液外应间断输血浆或全血。,老年人和心功能不良者必须监护中心静脉压。,高渗性非酮症糖尿病昏迷,处理流程,胰岛素,治疗：胰岛素剂量用法同,DKA,。血糖每小时下降,3.9-6.1mmol/L,为宜，,当血糖降至,16.7mmol/L,左右时改用,5GS,，并在葡萄糖液内加入速效胰岛素；,补钾 原则上经补液有尿后开始静脉补钾，剂量同,DKA,。,积极治疗合并症，尤其是合并感染者从一开始即应用有效的抗菌药物。,糖尿病乳酸酸中毒诊断要点,病史：,有服用双胍类降糖药史，血乳酸增高、酸中毒、伴有消化道症状、伴低血压或休克，一般无高血糖、无酮症者，为糖尿病乳酸性酸中毒。,症状：,皮肤潮红，体温低，酸中毒性呼吸，意识差或意识障碍，血压低或休克。,实验室检查：,血,乳酸,增高,5mmol/L,，,血气分析：,血,HCO3,20mmol/L,，血,PH18mmol/L,（,8,16,）,糖尿病乳酸酸中毒诊断要点,糖尿病乳酸酸中毒处理要点,1.,加强监测，立即吸氧监护，监测血糖、离子、肝肾,功能、血气分析，尚应做血乳酸测定（,PH,、乳酸和,电解质每,2,小时复查一次）。,2.,补液,扩容纠正低血容量和低血压（在中心静脉压监,护下迅速大量输生理盐水，并间断输新鲜血或血,浆，以迅速改善心排血量和微循环灌注状态，提升,血压）。,糖尿病乳酸酸中毒处理要点,3.,大量补碱，,尽快使血,pH,上升到,7.2,以上。,4.,如以上治疗效果不明显血液透析治疗,5.,如糖尿病乳酸酸中毒病情不危重，可以用,5%,葡萄糖,液加胰岛素、碳酸氢钠和氯化钾联合静滴，安全有,效。,糖尿病乳酸酸中毒的预防,注意两点：,药物选择：,对需用双胍类降糖药治疗的病人，尽量选用比较安全的二甲双胍，不用苯乙双胍（降糖灵，,DBI,），需用,DBI,者每次剂量限,25mg,，每日剂量限,75mg,。,掌握药物禁忌症：,对有严重肝、肾功能不全，心、肺功能不全及休克的病人忌用二甲双胍或,DBI,。,低血糖,对非糖尿病的患者来说，低血糖的标准为,2.8mmol/L,对糖尿病患者，低血糖的标准为,3.9mmol/L,糖尿病人是不耐受低血糖的,口服,15-20,克糖类食品,1,(,葡萄糖为佳,),50%,葡萄糖液,20ml-40ml,静推，或胰高血糖素,0.5mg,1mg,肌注注或者皮下注射,低血糖恢复,未见恢复,了解发生低血糖的原因，调整饮食、运动及药物。可使用动态血糖监测；,注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病，监测生命体征；,建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生；,对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡；,重复上述处理方案或加用糖皮质激素,每,15,分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况,2,：,血糖仍,3.0mmol/L,，继续给予,50%,葡萄糖,20-40ml,静注；,3.0mmol/L,血糖,3.9mmol/L,，再给予,15,克葡萄糖口服。,血糖在,3.9mmol/L,以上，距离下一次就餐时间在,1,小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物；,意识清楚者,意识障碍者,怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理,低血糖处理：注意事项,胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效,如果短期重复使用胰高糖素有可能使之失效,磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素,长效胰岛素及磺脲类降糖药物引起的低血糖不易纠正，,可能需要长时间葡萄糖输注,意识恢复后,至少监测血糖,24-48,小时,低血糖处理：补充说明,注释,1,：,补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心、馒头等，量不宜多，饮料,50-100,ml,、糖果,2-3,个、饼干,2-3,块、点心,1,个、馒头半两,-1,两。,注释,2,：,低血糖时不宜喝牛奶、无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。使用糖苷酶抑制剂者，应直接进食单糖，如葡萄糖等。,出现低血糖后，应注意分析原因，及时调整口服降糖药物治疗方案，,停用,诱发低血糖药物或减少药物用量，使用胰岛素患者应在出现低血糖后下一餐前,减少,胰岛素用量,2-6u,，昏迷者应停用皮下注射胰岛素。,低血糖处理：补充说明,病历二,患者,5,年前无明显诱因出现心悸、乏力，怕热、多汗，手抖，伴进食量增多，进食,4,次,/,日仍感容易饥饿。偶感咽部不适，无发热，无咽痛、咽痒，无咳嗽、咳痰，他人发现其颈部增粗。并逐渐出现消瘦，体重减轻约,3kg,。曾于当地医院就诊时，在当地医院检查诊断为,“,甲状腺机能亢进症,”,用,“,他巴唑,”,药治疗,2,年，上述症状明显改善，心悸、怕热、手抖逐渐缓解。后自行停药。,病历二：病情简介,患者,5,天前因不慎从,2,楼楼梯摔下，后枕部着地，当时无昏迷，呕吐及肢体活动障碍等不适，在当地诊所行清创缝合术，,2008-5-27,晚逐渐出现神志改变，表现为胡言乱语及定向力减弱，伴小便失禁。患者家属当时未予重视，其后上述症状进行性加重；遂就诊当地医院行头颅,CT,示,:,未见明显异常逐渐出现持续性高热，体温最高达,39,摄氏度；遂转入我院急诊科；予物理降温、补液及普奈洛尔、丙基硫氧嘧啶等口服后转入我科。其母亲患,“,甲亢,”,病历二：病情简介,查体：体温,38.8,，脉搏,112,次,/,分，呼吸,30,次,/,分，血压,124/77mmHg,。体型消瘦，呼吸急促，大汗淋漓，谵妄，言语障碍，对答不切题；双眼球明显突出，双眼睑闭合不全。甲状腺,肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率,112,次,/,分，律齐，膝腱反射、跟腱反射存在，巴彬斯基征及克尼格征阴性。,病历二：病情简介,入院诊断,Graves,病,甲亢危象,FT,3,水平明显,机体对,TH,耐受性,儿茶酚胺反应性,感染,手术,甲亢未治,放射碘,发,病,机,理,甲状腺危象,心率,体温,精神,消化,出汗,增快，,140,次,/,分,发热，,39,兴奋，烦躁不安,谵妄昏睡,食欲减退、恶心,恶心、呕吐,多汗,大汗淋漓,危象前期,甲亢危象,甲亢危象临床表现,心率,体温,精神,消化,出汗,增快，,140,次,/,分,发热，,39,兴奋，烦躁不安,谵妄昏睡,食欲减退、恶心,恶心、呕吐,多汗,大汗淋漓,危象前期,甲亢危象,甲亢危象,临床表现,甲亢危象救治原则,合成,释放,转化,透析,只要,存在半数危象前期的表现,就应疑及危象；,只要疑及危象就要按照危象来处理；,阻断,TH,的各个作用环节。,TH,首选,PTU,复方碘溶液,受体阻滞剂,糖皮质激素,对症支持,吸氧、补液、供能、降温、防治感染,甲亢危象具体治疗方案,静脉,补液,GS,加维生素及电解质；,迅速降低,T,3,T,4,合成和释放,:,PTU,300,600mg,首剂，,100-200mg q6h,复方碘溶液,10,滴，,q,h,d,甲亢危象治疗方案,降低儿茶酚胺效应,心得安,20-40mg,，,q,-,h po,或,0.5-1mg iv,拮抗应激,氢化可的松,200-400mg/d,，分次静滴,降温,扑热息痛,300-600mg 1/6h,，,禁用水杨酸盐,给氧、镇静、治疗诱因及对症处理,甲亢危象预防,避免精神刺激,防治感染,不随意停药,术前、放疗前充分准备,宣传教育,甲亢危象处理体会,及,早,识别（病史、症状、体温、心率）,及,早,处理,本病来势凶猛、如抢救不及时常于,3,天内,死亡，,病死率,50,以上,。伴有高血压、心脏病、电解质紊乱或黄疸者死亡率较高。,垂体危象处理,此类患者多为垂体瘤因卒中或垂体前叶功能减退症因感染、外伤、手术、过多饮水、营养不良、镇静剂或胰岛素、寒冷、呕吐、腹泻等诱发危象。,可分为,低血糖,型、循环衰竭型、低温型、水中毒型,.,低钠血症,鉴别,垂体危象抢救措施,50,葡萄糖液,40,60ml,快速静注,继以,5,葡萄糖生理盐水静脉滴注；,氢化可的松,300,400mg/d,5,7d,内减为维持量；,必要时补充左旋甲状腺素、血管活性药物等；,低血容量者可补充血浆、白蛋白或全血；,给氧，保温，抗感染；,禁用或慎用,吗啡等麻醉剂、巴比妥安眠药、氯丙嗪等中枢神经抑制剂及各种降血糖药物，以防止诱发昏迷。,肾上腺危象抢救措施,不论原发性还是继发性肾上腺皮质功能减退症，在严重应激状态下（如高热、外伤、手术、严重精神创伤），都可能出现肾上腺危象可危及病人生命。,临床主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、脱水、休克、心率快、精神淡漠、嗜睡乃至死亡。,肾上腺危象处理,急查血,K,、,Na,、,Cl,、,BU,、,Cr,和血糖，有条件时应做血气分析。,肾上腺危象患者可有,低血钠、,高血钾、代谢性碱中毒，,BUN,可有轻度升高。,急送血皮质醇（,F,）检查，肾上腺危象患者血,F,应,20ug/dl,。由于血,F,结果出来慢，处理主要根据临床表现。,肾上腺危象时，先静脉注射琥珀酸氢化可的松,100mg,，头,24,小时内静脉滴注,氢化可的松,300,400mg,。,在危象基本控制后，,3,7,天内将激素剂量逐渐减至平时的替代量。,同时应补充足够的液体，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，给予有效的抗生素治疗，尽快消除引起危象的诱发因素。,肾上腺危象处理,垂体、肾上腺危象处理体会,识别疾病（低血糖、低血压、低血钠）,补充糖皮质激素,纠正低钠血症,纠正低血糖,内分泌急症抢救治疗：总结,诊断,提高意识、快速诊断,治疗,争分夺秒、准确有效,2025/5/21 周三,Thanks,韩亚娟：,13763393673,