病历与思维方式.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历与诊断方法,概念：,是医务工作者在诊疗中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和。,是问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的真实记录。,病 历,编写病历基本要求,1.,内容真实，不能臆想和虚构,2.,格式规范,3.,描述精练,用词恰当,4.,填写全面,字迹清晰,住院病历格式与内容,完整正规的病历，要求在病人入院后,24,小时内完成。由实习医师、住院医师书写。,首页格式与内容,姓名,职业,年龄,婚姻,性别,入院日期,民族,采史日期,籍贯,供史者,住址,主诉：,主要症状、体征及持续时间。,20,字，可用病名,如：高血压病,5,年，言语不清,2,天。,现病史：,疾病的发生、发展、变化、转归的全部情况,既往史：,一般情况，传染病、寄生虫、预防接种史、过敏史、外伤手术史。,个人史：,出生、婚姻、爱好、冶游、职业、月经及生育史,家族史：,家族中的重要疾病史，尤其是与本人该次病有关的遗传病史。,现病史：,1,.,起病的情况：,患病时间、发病缓急、前驱症状、,可能的病因和诱因,2.,主症特点：,主症部位、性质、持续时间及程度,3.,病情发展与演变：,持续或间断，缓解或加重等因素,4.,伴随症状：,与主症同时存在的次要表现,5.,鉴别诊断有关的阴性症状、体征,6.,诊疗经过：,院外就诊及治疗情况,7.,一般情况,：食欲、大小便、精神、体力、睡眠等,8.,目前未愈的其它疾病：,可分段叙述或综合记录,前言,:,临床思维方法指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。,实践,认识,再实践,再认识,诊断思维、步骤,思维两大要素：,1,、临床实践,2,、科学思维,医学格言：医学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术，其主要原因是任何一种疾病的临床表现都各不相同。,诊断步骤、思维方式,一、调查了解，收集资料,（,data collection,）,问诊、体检、辅助检查,注意：,真实性,：避免套问、臆测、想当然。,系统性,：条理清楚、重点突出、,按时间先后顺序收集。,完整性,：例：,SLE,二、分析综合，提出拟诊,（,data processing,）,所获资料综合归纳、分析比较、去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里，在医学知识和科学的临床思维方法基础上得出拟诊。,1,、诊断步骤：,确定结构和功能的异常,确定病因范围,鉴别诊断（可能的疾病）,明确诊断（进一步检查、最终确定）,例：,消化道出血,黄疸原因待查,上腹痛原因待查,2,、诊断注意事项：,现象与本质（临床表现与病理改变）,主要与次要,局部与整体,典型与不典型：老年人婴幼儿；治疗干预；,多种疾病；器官移位者等,3,、诊断原则：,实事求是,：,不能凭经验判断和取舍客观的资料，避免主,观与片面。,一元化：,尽量用一种疾病解释多种临床表现。,常见病、多发病优先：,有些疾病的发病率随年代、地区（地方性流行,病）、年龄而差异较大。,器质性、可治性疾病优先：,功能性疾病必须在排除所有可能的器质性疾病后,简化思维程序，急重症病优先原则：,急诊抢救病人时尤重要。,采纳生物,心理,社会医学模式：,抛弃单一的生物医学模式，考虑到病人的整体状,况、心理素质、社会环境来做出更全面诊断治疗,方案。例：风湿病与社会环境相关；溃疡病与心,理因素相关。,三、反复实践，验证或修正诊断：,diagnosis correcting,通过实验室检查和治疗后发展转归来验证,例：发热、咳嗽、肺部阴影,肺炎？肺癌？腹水呈渗出液,结核？,SBP,？,实验室检查时注意：针对性、最优化，特意性和敏感性相结合，安全性和成本效益结合。,诊断内容,1,、疾病诊断：,病因：,最重要最理想的本质诊断,病理解剖：,病变部位、范围、性质、组织结构变化,病理生理：,功能诊断,分型分期：,例：,心脏病,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄伴关闭不全,心脏扩大,心功,级,心房纤颤,2,、并发症诊断：,发病机理上与主病有关的病列于主病之后,3,、伴发症诊断：,发病机理上与主病无关但同时合并的病列于最后,4,、有较固定顺序发展的疾病按顺序排列,例：慢性支气管炎,慢性阻塞性肺气肿,慢性肺源性心脏病,5,、同时患多种疾病，相互间有一定关系，,无固定顺序，按该次就诊主次顺序排列。,例：糖尿病（,2,型）,酮症酸中毒,原发性高血压病（,3,级，极高危,）,6,、症状或体征诊断：,例：发热原因待查：腹水原因待查：,肠结核？结核性腹膜炎？,肠伤寒？肝硬化？,肠肿瘤？卵巢肿瘤？,思考题,1,、如何全面、系统、真实采集病史？,怎样才能写好现病史？,2,、疾病诊断的内容、顺序？,3,、作出正确诊断需遵循的原则？,谢谢大家！,