CBP在重症医学中的应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,连续性血液净化原理与技术,2,CBP,基本原理,CBP,模式,CBP,适应症,CBP,时机,CBP,剂量,CBP,基本操作,3,CBP,命名,CRRT,的局限性,连续性肾脏替代治疗（,continuous renal replacement therapy,，,CRRT,），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术,CRRT,技术日趋成熟，临床疗效评价日益肯定，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域,已经扩展到各种临床上常见危重病的急救,CRRT,这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容,4,CBP,命名,2000,年中国专家共识，将,CRRT,更名为连续性血液净化,CBP,（,Continuous Blood Purification,）,CBP,的定义同时有所扩大，包括了血液灌流，血浆置换，连续血浆分离吸附（,CPFA,），分子吸附循环系统（,MARS,），体外肺膜（,ECMO,）,但是,CRRT,的应用技术始终是广义,CBP,的基础,5,CBP,作用机制,6,CBP,作用机制,弥散,对流,吸附,500Da,5000,Da,50000Da,7,弥散,Diffusion,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。,腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜,应用透析（,dialysis,）,8,弥散模式图,9,弥散清除率,清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关,对血液中小分子溶质（,BUN,、,Cr,等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）,因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，,其次，同样的膜对小分子溶质阻力小,10,对流,Convection,在跨膜压（,TMP,）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流,人的肾小球以对流清除溶质和水分,应用血液滤过,11,对流模式图,12,对流清除率,C=,SQuf,=,SLpATMP,S,为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质,S,为,1,Quf,为超滤率,LP,为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于,20,为高通量膜,A,为膜的面积,TMP,(Pbin+Pbout)/2,P,胶体,(Pdin+Pdout)/2,13,TMP,计算方法,14,弥散与对流的比较,透析对小分子溶质清除好于滤过,应用高通量膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式,透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果,血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定,因此，临床中多使用血液滤过模式,15,吸附,Adsorption,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果,应用于血液灌流等模式中，也用于,CPFA,治疗,16,吸附的清除率,对某些溶质或特定溶质起作用,与溶质浓度关系不大,与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关,17,血液滤器结构,18,血液滤器结构,19,滤过膜应具备的特点,由无毒无致热原，生物和血液相容性好,截留分子量明确，使代谢产物（包括中分子物质）顺利通过，而大分子物质如蛋白质等仍留在血液内,高通量、,高滤过率,不易吸收蛋白，以避免形成覆盖膜，影响滤过率,抗高压，,物理性能高度稳定,滤器内容积较小（,40,60ml,）,；,20,滤过膜应具备的特点,生物相容性差的膜与血浆接触后，会激活导致补体活化产物明显增高。,纤维素膜可通过激活补体和白三烯导致炎性肾脏损伤，直接影响患者的预后。,选择一个生物相容性好、高,通,量以及有较高的吸附特性的膜是非常重要的。,21,滤膜的特性,膜面积,超滤系数,Ultrafiltration coefficient K Uf,Low flux membrane:,6 ml/h.mmHg.m,2,=K Uf,Mid flux membrane:,15 ml/h.mmHg.m,2,=K Uf,High flux membrane:,30 ml/h.mmHg.m,2,=K Uf,22,滤器分类,纤维素膜：铜玢膜（,cuprophane,），醋酸纤维素膜（,cellulose acetate,），这些膜一般属于低通量膜，对水的通透系数（,Km,）小于,10ml/hr,mmHg/m,2,，这些膜非常薄（壁厚度为,5-15um,），有均匀一致的膜孔道，很强的亲水性,合成膜：聚砜膜（,polysulphone,），聚酰胺膜（,polyamid,），聚丙烯腈（,polyacrylonitrile,），,属于高通量膜，对水的通透系数（,Km,）大于,30ml/hr,mmHg/m,2,，这些膜较厚（壁厚度为,40-100um,），内层结构不均匀，外面为海绵层，孔道大（,10-30,，,000daltons,），具有疏水性；由于其对各种不同分子量的溶质有较高的筛过系数，因此适应于对流治疗。,23,目前常用的血滤器膜种类,Polysulfone,聚砜膜（,PS,）,Polyamide,聚酰胺膜（,PA,）,Polyacrylonitrile,聚丙烯腈膜（,AN69,）,Polyethersulfone,聚醚砜膜,24,CBP,清除物质范围,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,小分子,中分子,大分子,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,25,CBP,清除物质范围,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,小分子,中分子,大分子,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,26,CBP,清除物质范围,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,小分子,中分子,大分子,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,27,CBP,清除物质范围,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,小分子,中分子,大分子,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,28,CBP,基本原理,CBP,模式,CBP,适应症,CBP,时机,CBP,剂量,CBP,基本操作,29,CBP,与,IHD,比较,30,CBP,特点,血流动力学稳定,溶质清除率高,清除炎性介质,利于营养支持,31,CBP,模式,连续性（动）静脉,-,静脉血液滤过,(,CAVH/,CVVH),；,连续性动（静）,-,静脉血液透析,(CAVHD/CVVHD),连续性动（静）,-,静脉血液透析滤过,(CAVHDF/CVVHDF,）,缓慢连续性超滤,(slow continuous,ultrafiltration,，,SCUF),高容量血液滤过,(high volume,hemofiltration,，,HVHF),；,32,CBP,模式,血浆置换,(,plasma,exchang,PE,),血液灌流,(HP),连续性血浆滤过吸附,(CPFA),33,连续性静脉,-,静脉血液滤过,Continuous,venovenous,hemofiltration,CVVH,清除溶质的原理与,CAVH,机不同，不同之处是采用股静脉或颈静脉或锁骨下静脉留置单针双腔导管建立血管通路，应用,血泵,驱动进行体外循环。,目前一般采用,CVVH,，而较少采用,CAVH,。,34,heparin,CVVH,V,V,PV,PA,UF,R,BLD,SAD,heater,high-flux,35,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,Postdilution,Predilution,36,Continuous,venovenous,hemodialysis,CVVHD,清除溶质的原理与,CAVHD,相同，不同的是采用股静脉或颈静脉或锁骨下静脉留置单针双腔导管建立血管通路，用血泵驱动血液循环。,连续性静脉,-,静脉血液透析,37,heparin,CVVHD,V,V,PV,PA,D,UF,D,BLD,SAD,heater,low-flux,38,Continuous,venove,-nous,hemodiafiltration,CVVHDF,是在,CVVH,的基础上发展起来的，溶质清除的原理与,CAVHDF,完全相同，不同点是采用股静脉或颈静脉或锁骨下静脉留置单针双腔导管建立血管通路，用血泵驱动血液循环,。,连续性静脉,-,静脉血液透析滤过,39,heparin,CVVHDF,V,V,PV,PA,R,D,UF,D,BLD,SAD,heater,high-flux,40,缓慢连续性超滤,Slow continuous,ultrafiltration,SCUF,主要原理是以,对流方式,清除溶质及过多的水份，方法类似,CAVH,，不同点是不补充置换液，也不用透析液。,一种,是采用动,-,静脉建立血管通路，利用动静脉压力差而达到预期超滤目的，称为动静脉缓慢连续性超滤,(A-VSCUF),；,另一种,采用静脉留置单针双腔导管建立血管通路，借助血泵驱动血液循环而进行超滤，称为静脉,-,静脉缓慢连续性超滤,(V-VSCUF),41,PA,heparin,SCUF,V,V,PV,UF,BLD,SAD,high-flux,42,高容量血液滤过,high volume,hemofiltration,在,CVVH,基础上发展起来的，清除溶质的原理与,CVVH,相同，不同的是置换液量，一般达到,50L/,日以上。,HVHF,能清除大量细胞因子，改善血流动力学参数。,两种方法，第一种为标准,CVVH,，即超滤量维持在,3,4L/h,；另一种为夜间标准,CVVH,维持，即白天超滤量,6L/h,，夜间缓慢维持，超滤总数,60L/d,。,43,血液灌流,利用吸附原理，将血液流经灌流器，与其中装载的吸附剂充分接触，使得血中,外源性或內源性毒物,被吸附而清除。,在这一操作中吸附剂起决定作用。,44,血液灌流,血流,血流,活性碳,45,血浆置换,血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，除去血浆，再将细胞成分和新的正常血浆或等量血浆替代品输回体内，以除去体内致病因子（自身抗体，免疫复合物及与蛋白相结合的毒物等）来治疗某些疾病，此过程即为血浆置换。,46,连续性血浆滤过吸附,Continuous plasma filtration absorption,1998,年,Letta,等提出，应用血浆滤过器连续分离血浆，然后滤过的血浆进入包裹的活性碳或树脂吸附装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内，不用置换液，称为,CPFA,。,CPFA,主要用于去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体,，减少低血压发生，最终降低死亡率。,47,吸附器,血流,血浆,血浆,血流,滤过器,连续性血浆滤过吸附,CPFA,48,血液灌流,全血吸附,49,CPFA,血浆吸附,50,全血与血浆对比,优点：无需分离血浆，操作简单,缺点：血小板破坏，生物相容性差,51,CBP,基本原理,CBP,模式,CBP,适应症,CBP,时机,CBP,剂量,CBP,基本操作,52,CBP,适应症,肾脏疾病,非肾脏疾病,53,肾脏疾病,单纯性肾衰,慢性肾衰维持性血液透析,少尿患者需要大量补液,慢性液体潴留,酸碱和电解质紊乱,复杂性肾衰,54,非肾脏疾病,SIRS,MODS,ARDS,挤压综合征,乳酸酸中毒,SAP,慢性心力衰竭,肝功能不全,中毒,风湿免疫性疾病,55,CBP,基本原理,CBP,模式,CBP,适应症,CBP,时机,CBP,剂量,CBP,基本操作,56,CBP,时机选择,毋庸置疑，正确的选择适应症是血液净化治疗的前提，但适宜的治疗时机也是治疗成功的关键,血液净化理论的发展己经不是单纯清除尿毒症毒素，已经认识到血液净化可以弱化炎症反应、平衡免疫系统,治疗指征已超越肾功能衰竭的范畴，涉入非肾病领域和炎性疾病,57,急性肾功能衰竭血液净化时机,公认开始透析标准,:,利尿剂难以控制的水超负荷和肺水肿,药物治疗难以控制的高血钾,严重代谢性酸中毒,出现尿毒症严重并发症,对于通常的,ARF,，国内外学者一致认为在没有出现临床并发症之前即开始透析，或早期预防性透析是有益的,58,ICU,中,ARF,进行血液净化的时机,少尿，尿量,200 ml/12 h,无尿，尿量,6.7,mmol,/L,严重酸中毒，,pH 30mmol/L,肺水肿,尿毒症脑病,尿毒症心包炎,尿毒症神经病变或肌病,血钠异常，,Na,160mmol/L,高热,存在可透析性的药物过量,59,MODS,血液净化时机,多器官功能不全可能包括肾脏或不包括肾脏，所以决定,CBP,治疗不能仅以肾功能指标作为标准,因为多器官功能衰竭是序贯性的，只要有一个重要器官,(,如心、肾、肺或肝,),衰竭就可以开始,CBP,在判断某一器官衰竭的早期阶段就可以行,CBP,治疗，所谓预防性治疗,60,ARDS/ALI,血液净化时机,CBP,治疗急性肺损伤可能机制包括清除大量血管外肺水，纠正肺间质和肺泡水肿，降低肺循环静水压和毛细血管楔压，清除炎症介质，调节炎症反应调控网络，低温效应减少耗氧量及,CO,2,产生等,根据国内报道，一旦诊断,ARDS,就可开始,CBP,治疗，最好采用,HVHF,61,重症急性胰腺炎血液净化时机,采用血液净化治疗,SAP,已经获得广大学者的共识,根据国内几个大宗病例的经验，一旦诊断急性胰腺炎，出现发热、呼吸急促、血氧分压降低、心率加快、血压偏低、腹胀以及有胰性脑病症状时应该开始,CBP,治疗,也有作者指出，急性胰腺炎临床符合,SIRS,四条标准时可以开始,CBP,治疗。,多数作者经验，通常在急性胰腺炎发病不超过,5,天开始,CBP,预后较好，一般,SAP,维持,CBP,治疗时间,72,小时,62,横纹肌溶解综合征血液净化时机,横纹肌溶解综合征往往导致急性肾衰，发展快、治疗难度大、预后差,肌红蛋白分子量,17,000Da,，适于对流清除,如果在发病早期可用,CBP,有效的排除血浆肌红蛋白，故可以防止挤压导致的急性肾衰,63,心力衰竭血液净化时机,对于单纯水储留的心衰患者，临床有明显的心衰症状一旦对强心药和利尿剂反应较差，应及时用单纯超滤排除水分，缓解心衰，患者容易耐受,选择对血流动力学影响较小的血液净化方式,64,CBP,基本原理,CBP,模式,CBP,适应症,CBP,时机,CBP,剂量,CBP,基本操作,65,CBP,治疗剂量,替代肾脏治疗的剂量,替代肾脏的剂量主要适用于纠正氮质血症,超滤率为,1400-2400ml/h20-35ml/(h,kg),，相当于传统剂量,治疗脓毒症的剂量,通过对流及吸附清除在脓毒症和,MODS,中起重要致病作用的炎症介质,超滤率为,3000ml/h,35-45ml/,（,kg,h,）,，则可认为是大剂量,对患者更倾向于,高容量血滤,(,HVHF),，,超滤量,60L/d,*,Ronco,等,2001,年 *,Bellomo,等,66,CBP,基本原理,CBP,模式,CBP,适应症,CBP,时机,CBP,剂量,CBP,基本操作,67,CBP,操作内容,建立血管通路,血泵应用,滤器的选择,置换液,抗凝,剂量与参数的设置,报警的处理,液体平衡与内环境的监测,并发症的防治,68,重新认识,CBP,CBP,对危重患者来说是一个基本的治疗工具，与机械通气和营养支持同样重要。在临床应用的过程中，时机的选择至关重要，目前国内外的主导思想是在有适应症的时刻，,CBP,的应用越早越好,我国,CBP,技术尚未得到充分发展，此项技术的发展与推广,仍需要,ICU,医生及肾脏科医生共同协作，共同努力，对提高我国危重患者救治水平有重要意义。,69,明确的观点,CBP,的概念已经超出了原有的,肾脏替代,适应症已经扩大,实施的时机应该越早越好，,不再单纯以肾功能和尿量为标准,为患者选择合适的治疗剂量,注意调整药物剂量，避免影响治疗,70,3R,原则,Right patient,Right time,Right mode/dosage,71,仍然需要验证的问题,CBP,治疗疗效的评估,血液净化的时机,治疗剂量的选择,不同生物膜的影响,72,展望,20,世纪血液净化主要是,“,弥散和对流时代,”,，而,21,世纪则进入了吸附的新天地，以,CPFA,为代表在,MODS,的治疗中极有前景，值得我们共同进一步关注,目前为止，人体重要器官除了大脑以外，心、肾、肝、肺的功能都能通过人工器官支持得到维持,成就了,ELSS,的梦想,73,ELSS,Extracorporeal Life Support System,CRRT,ECMO,MARS,IABP,74,总 结,CBP,技术所引发的,ELSS,系统在临床日益广泛的应用，为临床医生，尤其是,ICU,医生治疗病患的过程中，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件,ELSS,系统虽然在临床开始部分应用，但是仍然不是非常成熟的技术，在方式选择、技术应用和预后等方面仍然存在很多未知的因素,ELSS,系统将给,ICU,领域带来一片新的阳光，让,ICU,的生命支持工作迈上一个新的台阶,75,谢谢关注,敬请批评,