NCCN淋巴瘤治疗指南.ppt

Click to edit Master title style,*,R,R,淋巴瘤的规范治疗,美国,NCCN,淋巴瘤治疗指南,1,组织学分类,国际淋巴瘤分类研究组：对,1403,例分类研究,DLBCL 31%,滤泡性,22%,小淋巴细胞（,CLL,型）,6%,套细胞型,6%,周围,T,细胞,6%,边缘区,B,细胞,MALT,型,5%,余下各亚型均,75%,减少 正常或不确定,PR,正常 正常 正常 阳性,正常,50%,减少,50%,减少 不相干,肝脾缩小,50%,减少,50%,减少,50%,减少,复发,/,进展 肝,/,脾肿大 新病灶 新病灶 重新出现,新病灶 或增加 或增加,3,Ann Arbor,分期,Cotswolds,改良法,分期 累及部位,单一淋巴结组,横隔同侧多个淋巴结组,横隔二侧多个淋巴结组,多个结外病灶或淋巴结与结外病灶,X,包块10,cm,E,结外扩展或单个孤立性结外病灶,A/B B,症状：体重丢失10%，发热，夜间盗汗,4,CLL/SLL,典型的免疫表型,CD5+CD19+CD20,较模糊,CD23+,CD10-,，,周期素,D1(-),需与套细胞淋巴瘤鉴别，因都是,CD5+B,细胞,有白血病细胞负荷,流式（包括,/,）,明确,肿瘤克隆性,Ann Arbor,分期作用有限常用改良,Rai,分期,低危患者存活基本上同年龄相配对照者,中危存活较短,目前各种标准治疗是不能治愈,5,诱导治疗,、,期 局部,RT,进展,(Ann Arbor),或观察,SLL,否 观察 进度,期,Rai,分期,CLL,（,低危）,是否治疗 治疗指症,(Ann Arbor),取决治疗,CLL,（,中危）指症 是,CLL,（,高危）治疗,6,治疗指症,希望治疗,自身免疫性血细胞减少（,AIHA,、,ITP,、,纯红,AA,）,反复发生感染,有症状,累及脏器功能,细胞减少,就诊时肿瘤高负荷,至少6个月疾病稳定进展,7,治疗,单因子治疗,嘌呤类似物,烷化剂,或,联合化疗,抗体为基础治疗,（非蒽环类药物为基础）,如,CVP-CTX,、,VCR,、,Pred,CFR,（,CTX,、,Flud,、,美罗华）,8,治疗随访,CR,观察或 疾病进展,PR,临床试验 进展,治疗指征,是 否 观察,临床试验 二线治疗 局部,RT,Flud,敏感 耐药,嘌呤类似物 烷化剂类联合化疗,9,CLL/SLL,分类（,Rai,系统）,分期 特征 预后,0,淋巴细胞增多，外周血,L15000/,l,好,RM,：,L 40%,0,期伴淋巴结肿大 中危,0-,期伴脾,/,肝或二者均肿大 中危,0-,期伴,Hb,11.0g/d1,或血压积33%高危,0-,期伴血小板,100000/,l,高危,10,滤泡性淋巴瘤,免疫表型：,CD20+,，,CD10,，,CD23,，,bcl-2(+)(90%),CD43(-),，,CD5(-),，,周期素,D1(-),细胞遗传学,特征性,t,（,14;18)-90%,有,bcl-2,基因伴,Ig,重链位点的并列,现有的标准治疗是不可能治愈,滤泡性大细胞淋巴瘤（国际工作分类法）,滤泡性淋巴瘤（,3,度）（,WHO/REAL,）,均应以,DLBCL,治疗,11,滤泡性淋巴瘤（,1-2,度）,（小和混合细胞淋巴瘤）,、,局部,RT,化疗 继续反应,观察,期 或扩大部位,RT CR PR,或观察 复发,a.,决定早期治疗时，要考虑今后,ABMT,需避免使用骨髓毒性方案,b.,累及野,RT,（,30-40Gy,）,c.,放疗可改善,FFS,（,无失败存活），但总存活未改善,12,否 观察 每,3m,体检一次,1年,以后,3-6m,一次,基于临床表现,形象学,治疗指征 临床试验,期复发 或,CR,期巨大腹 局部,RT PR,进展,部病变 是 或,、,期 单因子或联合化疗,干扰素,或 无反应,抗体为基础的治疗,化疗 进展,最初措施,13,疾病进展,疾病进展应排除转化（组织学证据）,尤在下列情况：,LDH,单一病灶不成比例增大,结外病灶发展,镓摄入超过原有基线,新的,B,症状出现,发生转化,以蒽环类药物为基础的治疗,14,疾病进展 无指症 观察 进展,临床试验,HDCT+SCT,或,CR,或,单因子或联合化疗,PR,临床试验 进展,或 或,治疗指症 有指症 抗体为基础的治疗 观察,放疗,化疗,或 无反应,HDCT,局部,RT,进展 或,临床试验 进展,或,个体化治疗,15,治疗指征,入选临床试验,症状,危及各脏器功能,继发于淋巴瘤的血细胞减少,就诊时巨大病灶,在,6,个月期间病患稳定进展,患者偏爱,16,组织学转化,弥漫性,B,细胞淋巴瘤,临床试验,既往治疗 或,多种多样 广泛转化 放免治疗,或,姑息或支持治疗,既往未治 局部转化 以蒽环类为基础,或很少治疗 化疗,RT,17,HDCT,伴,SCT,或,CR,临床试验,或,观察,HDCT,伴,SCT,PR,或,临床试验,临床试验,或,无反应 放免,或进展 或,姑息支持,18,胃,MALT,淋巴瘤,表现：胃脘疼痛、消化不良、非特异性上消化道症状,内窥镜：溃疡、胃炎、弥漫性胃增厚,2/3,患者当伴随,HP,感染被成功治疗后，局限的胃,MALT,淋巴瘤得到,CR,典型免疫表型：,CD5-,，,CD10-,，,CD20+,，,CD23,，,CD43,，,周期素,D1-,，,bcl-2,滤泡-,HP(+),，,活检为非诊断性不典型淋巴样浸润,HP,治疗前，再次活检，以证实或排除胃,MALT,淋巴瘤,19,非胃部,MALT,淋巴瘤,NCCN,放弃高度,MALT,淋巴瘤术语，认为即,DLBCL,并不存在明确的感染相关，抗生素治疗无效,（除某些皮肤,MALT,淋巴瘤,疏螺旋体）,病变局限,RT,且可被治愈,某些部位,肺、皮肤、甲状腺、结肠、乳腺,首选外科手术,晚期患者,治疗方法与滤泡性淋巴瘤似,（,、,）,组织学为侵袭性：,MALT,淋巴瘤与大细胞淋巴瘤共存,治疗同,DLBCL,20,胃,MALT,治疗,共存,DLBCL,应排除,若,DLBCL,与胃,MALT,共存,治疗同,DLBCL,分期治疗,IE,期 常给予,HP,抗生素治疗,3,个月再内镜检查,Hp(+),再次分期,/HP,活检,若有症状可提前检查,IE,或,可考虑抗,H.P.,治疗,Hp(-),或,RT,（,30-36Gy,）,21,化疗,（单因子或联合）内镜,和,期 有治疗指征 或 再分期,(,晚期病变,),局部,RT,少见 无治疗指征 观察,22,治疗指征,GI,出血,诊断时巨大肿瘤,症状,至少,6,个月期间疾患进展危及各脏器功能,患者偏爱,23,HP(-),淋巴瘤,(-),观察,HP(-),淋巴瘤,(+),无症状 再观察,3,个月,3,个月内镜 或局部,RT,活检分期 有症状,RT,HP(+),淋巴瘤,(-),二线抗生素,HP(+),淋巴瘤,(+),病情稳定,二线抗生素,病情进展,RT,活检排除大细胞淋巴瘤,再评价：疾病缓慢反应或无进展,继续观察,24,HP(-),淋巴瘤,(-),观察,HP(-),淋巴瘤,(+),局部,RT,（,若既往未治）,6,个月内镜 或选择病例继观,活检分期,HP(+),淋巴瘤,(-),考虑其他抗生素治疗,HP(+),淋巴瘤,(+),局部,RT,（,若既往未治）,考虑其他抗生素,25,随访内窥镜,最佳时间不清楚,结果,CR,观察,内镜随访,RT,后复发,参阅滤泡性淋巴瘤,治疗指征,抗生素治疗后复发：系统性：同上,局灶性：,RT,26,套细胞淋巴瘤,免疫表型：,CD5+CD10,CD20+CD23-,周期素,D1(+)CD43+,独特染色体易位,t(11;14)1/3,患者,国际工作分类法：弥漫性,小、,有裂细胞淋巴瘤,具有惰性和侵袭性,NHL,的最坏特征,无惰性自然病程，有侵袭性,NHL,相似特征,传统化疗无法治愈，无病生存、总生存较短,某些,MCL,：,CD5-CD23+,测周期素,D1,27,套细胞淋巴瘤,诱导,临床试验,CR,复发,、,或,（表现为局部）联合治疗,PR,临床试验,罕见 或,RT,进展,或,观察,（选择病例）,临床试验：如,HDT+SCT,28,临床试验,CR,复发,或,联合治疗,PR,临床试验*,或,某些选择病例 进度,观察,*临床试验：,HDT+SCT,二线治疗方案伴姑息意图,29,弥漫大,B,细胞淋巴瘤,最常见成人的淋巴样肿瘤,典型免疫表型：,CD20+,，,CD45+,，,CD3-,鉴别：周围,T,细胞淋巴瘤、间变型大细胞,（,CD30,）,淋巴瘤、,TdT,和,CD79,（,淋巴,母细胞淋巴瘤）,治疗原则：也适于间变型大细胞淋巴瘤、,周围,T,细胞淋巴瘤,3,度滤泡性淋巴瘤,30,弥漫大,B,细胞淋巴瘤诱导治疗,考虑肿瘤溶解综合症的预防,非大包块,f,CHOP3-4,疗程,+RT,、,期 （,10cm,）（,36-40Gy,）（,淋巴累及区）,大包块,CHOP68,疗程,fRT,（,10cm,）（,36-40GY,）（,淋巴累及区）,f,：,若,LDH,2,MG,明显胸腔内病变,（甚至,60y,）,（,IPI0-1,）,美罗华（,60y,）,、,期,e,+,年龄调整 高,/,中高危 临床试验,i,IPI,（,IPI,2,）,或,CHOP6-8,方程,+,美罗华（,60y,）,美罗华（,60y,）,e,：,某些病例（睾丸、副鼻窦、硬膜外、,BM,）,CNS,预防,h,：,目前临床研究,CHOP,最理想，但其他以蒽环类为基础,可接受,i,：,可包括高剂量治疗,弥漫大,B,细胞淋巴瘤诱导治疗,32,3-4,疗程后重复所有阳性研究,中期分期,（包括镓,67,和,PET,）,随访,CR,继续完成总疗 完成所有治疗,程,6-8CHOP,重复所有阳性研究,随访,PR,同上或考虑 若有残余病变,其他治疗 再次活检,无反应或进展,见复发治疗,33,随访,CR,每,3,个月随访,2,年,每,6,个月随访,3,年,PR,无反应 复发治疗,或进展,镓,67,和,PET,可判断,CT,扫描中残余病灶,34,复发治疗,是,:,新的非交叉,CR,大剂量治疗,是,:HDCT+SCT,耐药方案,PR,候选人,大剂量治 （,ICE,、,DHAP,否,:,临床试验个,疗候选人,MINE,）,体化治疗,否,:,个体化治疗 无反应,临床试验或支持姑息,临床试验或个体化治疗：,任何患者经,3,个连续化疗仍进展，不可能从现有方案中得到好处，,除掉那些有较长无病间期者,35,弥漫大,B,细胞淋巴瘤,所有患者：年龄,60 IPI,：,低,0-1,LDH1,正常值 低中,2,PS 24,中高,3,或,结外累及,1,个部位 高,4-5,年龄调整,IPI,患者,60,或,低,0,PS 2-4,低中,1,LDH1,正常值 高中,2,高,3,36,高度侵袭性淋巴瘤,Burkitt,淋巴瘤（,WHO,分类）,淋巴母细胞淋巴瘤,二者均为指数级生长速率，易于播散,骨髓和胸膜及与,ALL,重叠特征，典型累及结,外病变。,T,细胞淋巴母细胞淋巴瘤常发生于,青年男性，常表现为纵隔。,37,免疫表型：,Burkitt,:,SIg,+CD10+CD20+,TdT,-Ki67+(100%)bcl-2-,淋巴母细胞,(T):,SIg,-CD1a,CD2+CD3,CD4/8,CD7+CD19/20,-,TdT,+CD10,-,淋巴母细胞,(B):,SIg,-CD10+CD19+CD20,TdT,+,（,除非它们是,BL,或,ALL-L3,）,细胞遗传学,:,Burkitt,淋巴瘤8号异常,t(8;22),t(2;8),，,t(8;14),淋巴母细胞淋巴瘤：各有变异,38,Burkitt,淋巴瘤,低 正常,LDH,危险判断 完全切除腹部病灶,或单个腹部外病灶,高,注意预防肿瘤溶解综合症,39,诱导治疗,c,随访 复发,临床试验或,CR,每,2,个月,1,年 临床试验,联合化疗包括 每,3,个月,1,年 或支持治疗,强烈烷化因子 每,6,个月,1,年,低危 蒽环类,LP CR,临床试验,（,椎管内化疗）或个体化治疗,HDMTX,c,：,CHOP,方案不是适宜方案,40,临床试验,d,或 观察：第一年每二个月,联合化疗包括,CR,第二年每三个月,强烈烷化因子 以后,6,个月一次,f,高危 蒽环类 或,HDMTX,临床试验中 临床试验,椎管内化疗 巩固治疗 支持治疗,CR,临床试验或,个体化治疗,d,：,包括,SCT(,自身或异基因,),f,：,二年后复发少见,41,淋巴母细胞淋巴瘤,(,预防肿瘤溶解综合症,),临床试验,b,或 观察或,治疗,ALL,方案,CR,临床试验 复发,-,*,(,加强剂量,CTX,和蒽环类药物,PR,临床试验或,VCR,，,门冬及,支持治疗,CNS,预防,),*,均被认为是系统性病变,b,预后差者：,SCT,42,