泌尿系损伤PPT课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,泌尿系损伤,泌尿外科,大纲要求,1,、掌握尿道损伤的病理、诊断和急诊处理原则。,2,、熟悉肾、膀胱损伤的症状、诊断、鉴别诊断和治疗原则。,3,、了解泌尿系各部位损伤的病因和有关病理解剖,发生频率：男性尿道,肾和膀胱,输尿管,联合伤多见,以闭合性损伤为主,必须注意的医源性损伤,泌尿外科诊疗操作,针对腹腔和腹膜后其他脏器的手术,提示：一侧肾行手术，必须先了解对侧肾情况,出血,概述,病理,尿外渗,短时间内,大量出血,血肿,休克,继发,感染,压迫,梗阻,脓肿,脓毒症,尿瘘,尿道狭窄,输尿管梗阻,泌尿系统损伤,第,1,节,肾 损 伤,Renal Injury,肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面脏器保护，不易受到损伤。,但肾实质脆弱，包膜薄，受到暴力打击时会发生破裂；,肾在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。肾损伤多见于男性。,肾的解剖特点,病因与病理,肾 损 伤,开放性损伤,闭合性损伤,肾蒂损伤,经皮肾镜 体外震波碎石,医源性损伤,肾挫伤,肾部分裂伤,肾全层裂伤,原因,-,刺刀 枪弹,特点,-,多有合并伤,复杂而严重,直接暴力伤,撞击 跌伤 交通事故,间接性损伤,减速伤,自发性肾破裂,错构瘤破裂出血,1.肾挫伤,损伤仅限于部分肾实质，形成肾瘀斑和/或包膜下血肿，,肾包膜及肾盂粘膜完整,。当损伤涉及肾集合系统时可有轻度血尿。一般症状轻微，可以自愈。多数病人属于此类。,2.肾部分裂伤,肾实质部分裂伤伴,肾包膜破裂,，肾周血肿。如,肾盂肾盏粘膜破裂,，则有明显血尿。多数不需手术治疗即可自愈。,3.肾全层裂伤,肾实质全层裂开，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，引起广泛肾周血肿、尿外渗和血尿。肾横断或碎裂时，可致部分组织缺血。这类损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。,4.肾蒂损伤,肾蒂血管损伤较少见，一旦发生,血管损伤,，常引起大出血、休克，往往来不及诊治即死亡。致伤原因多是由于突然加速或减速，高处坠落等，引起肾急剧移位，肾血管突然被牵拉所致。这种牵拉可引起肾动脉内膜断裂，形成,血栓,，造成肾功能丧失。多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊并手术。,晚期病理改变,：,1.持久尿外渗形成,尿性囊肿,；2.血肿和尿外渗引起肾周组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致,肾积水,;3.开放性损伤偶可引起,动静脉瘘,或,假性动脉瘤,；4.肾蒂周围纤维化压迫肾动脉引起,肾性高血压,。,尿性囊肿,右肾动脉分支创伤性假性动脉瘤,右肾动脉分支创伤性假性动脉瘤,临床表现,肾损伤的临床表现与损伤程度有关，在合并其他器官损伤时，肾损伤的症状不易被觉察。,主要症状:,休克、血尿、疼痛、腰腹部包块、发热等。,1.,休克,严重肾损伤、肾蒂裂伤或合并其他器官损伤时，因,创伤,和,失血,常发生休克，甚至危及生命。,2.血尿,肾损伤的主要症状是血尿。肾挫伤时出现轻度血尿，严重肾裂伤则出现大量肉眼血尿，并可有血块引起尿路梗阻。,*血尿与损伤程度可能不一致,3.疼痛,肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血和尿外渗均可引起,患侧腰腹部疼痛,。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现,全腹疼痛和腹膜刺激症状,。血块通过输尿管时可发生,肾绞痛,。,4.腰腹部肿块,血液、尿液渗入肾周围组织可引起局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。,5.发热,由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致,肾周脓肿,或,化脓性腹膜炎,，并伴有全身中毒症状。,诊断,一病史及体检,任何腰腹部外伤、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，无论是否有典型的,腰腹部疼痛、肿块、血尿,等，均要想到肾损伤的可能。,肾损伤的严重程度与症状有时不成正比。,*,值得注意的是,严重的胸腹部外伤,时，容易忽视,泌尿系统的损伤,，应采取相应检查，以免贻误诊断。,二化验,尿液检查：红细胞 血液检查：血红蛋白、血细胞比容持续降低提示有活动性出血，血白细胞升高注意有无感染灶。,三、特殊检查,主要是,影像,学检查。目的在于发现损伤的部位、程度，有无,尿外渗,和,肾血管损伤,，注意对侧肾脏的情况，根据病情进行一些特殊的检查。,1,B,超：可作为伤后的,最初筛选检查,，方便，迅速，无痛苦，特别是彩超的检查对肾血管损伤的诊断有一定帮助，亦可了解有无肾皮质的裂伤，肾周血肿，尿外渗，有无,肝脾损伤,。,2,CT,检查：为无创伤性检查，使用方便、迅速，能,精确,的估计肾实质伤情，可显示肾实质有无,裂伤,，显示,无活力,肾组织，尿外渗，肾周血肿,范围,以及,血管损伤,情况，亦可同时了解,其他脏器,（如肝，脾等）有无合并损伤。,肾包膜下血肿,肾周血肿,肾挫裂伤,3.,静脉尿路造影（排泄性尿路造影),：,(,excretory urography,intravenous pyelography IVP IVU）,条件许可时应尽快做排泄性尿路造影,用大剂量造影剂作静脉推注造影，肾有损伤时可发现造影剂排泄减少，造影剂外渗等。,排泄性尿路造影和选择性肾血管造影常作为,诊断困难,时的辅助手段。,4.肾动脉造影,(,renal arteriography)：,排泄性尿路造影未能充分了解肾脏功能时，尤其是肾脏不显影时，可做腹主动脉造影，以了解动脉和肾实质损伤情况。若伤侧肾动脉完全不显影，表示有外伤性血栓形成，宜紧急手术。有持续性血尿者，可了解有无动静脉瘘或创伤性动脉瘤。,因系有创伤检查，己较少应用。,5.逆行尿路造影,(,retrograde pyelography),主要用于,IVP,检查不显影者，但因易导致感染，较少用。,治疗,肾损伤的处理与损伤程度直接相关。,一,紧急处理 伴有休克时应及早治疗，迅速,输血,，复苏。确定是否合并,其他,脏器损伤。对重型损伤，即使血压处于正常范围，也应采取有效的,防治休克,措施。对于已有休克的病人，在休克已得到初步纠正后进行必要的检查，并作好,手术探查,的准备。,二保守治疗,1.绝对卧床休息2,周,周挫裂伤才趋于愈合，过早下床活动有可能再度出血。,恢复后23月内不应从事重体力劳动，剧烈体育活动。,2.密切观察,生命体征,的变化，定时测量血压、脉搏、呼吸、体温。,注意腰腹部肿块范围有无,增大,。,注意观察,尿液,颜色变化。,定期检查,血红蛋白,、血细胞比容。,3.,补充血容量。,维持水电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血4.,预防感染,适当使用广谱抗生素。5.使用止痛、镇静，止血药物。,三手术治疗,1开放性肾损伤 开放性肾损伤的治疗原则是立即手术探查 枪伤或从前方进入的锐器损伤需经,腹部切口,进行手术，目的是探查腹部脏器有无损伤。,极少数,经腰背部进入的锐器损伤，经检查证实为轻微肾实质损伤的，无尿外渗，且未合并其他脏器损伤者，可不行手术探查。,闭合性肾损伤 严重的肾裂伤，肾脏碎裂，及肾蒂损伤需要,早期,实施手术。用现代影象学方法确定损伤类型以及,对侧,肾脏情况，对确定手术方案至为重要。,闭合性肾损伤在保守治疗期间，有下列指征时，需实行手术治疗：(1)经积极抗,休克,治疗后，生命体征仍未见好转。(2)血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积,进行性下降,(3),腰腹部肿块,增大,，局部症状明显。(4),疑有,腹腔内脏器,损伤。,手术方式 一般经,腹部切口,施行手术，先探查并处理腹腔损伤的脏器，再切开后腹膜探查肾脏。,(1)肾粉碎伤处理：,清除无生命力的肾组织，尽可能保留有活力的肾组织，肾包膜对肾修复有重要意义，应注意保存，对难以修复的肾脏，可考虑,肾切除,。,(2)肾盂破裂的处理：,此类损伤较为少见，一旦确诊应立即行手术治疗，清除尿外渗，缝合肾盂裂口，肾盂裂伤严重，缝合不理想，应行肾造瘘。,(3)肾蒂损伤的处理：,一经确诊，立即手术探查，争取吻合或缝合破裂之血管，由于时间及条件限制，切除肾脏，彻底止血，是挽救生命的有力措施。,闭合性肾损伤,镜下血尿,肉眼血尿,稳定,不稳定,稳定,不稳定,影像检查,纠正休克,非手术治疗,肾挫伤或轻型肾裂伤,重型肾裂伤,肾粉碎伤,肾盂破裂,肾不显影,（肾蒂伤？）,非手术治疗,稳定,不稳定,非手术治疗,继续非手术治疗,手术治疗,手术探查,手术治疗,手术探查,肾动脉造影,肾损伤 闭合损伤处理流程,伤后有无休克、,昏迷、恶心、呕,吐等,有无休克,血压、血尿、血常规,检查、局部肿块等情,况是否好转,四并发症的治疗,腹膜后尿囊肿或肾周脓肿应实行手术治疗。恶性高血压需施行血管修复或肾切除手术。肾积水需施行成形术或肾切除术。持久性血尿经肾动脉造影证实为局限性肾裂伤，可施行损伤部位的选择性肾动脉栓塞术。,第,2,节,输尿管损伤,Injury of Ureter,输尿管损伤较为罕见，多为,医源性损伤,。,损伤后易被忽视，多在出现症状时始被发现，延,误治疗。易造成,医疗纠纷,。,病因,一开放性手术损伤 子宫直肠手术时解剖不清匆忙止血。,二腔内器械损伤输尿管扩张，套石，输尿管肾镜检查或治疗等操作。,穿孔,拉出一段管壁,撕出一段粘膜,三放射性损伤。四,.,外伤。,临床表现,血尿 尿外渗 尿瘘 梗阻症状(腰痛，腹痛,肾区叩痛,发热)，腹胀，少尿，无尿等。,诊断及鉴别诊断,B,超、静脉肾盂造影和逆行造影为常见检查手段。,手术中怀疑输尿管损伤时从静脉注射靛胭脂。鉴别诊断时主要筛查有无合并泌尿系其他部位损伤 输尿管瘘应与膀胱瘘鉴别 结扎双侧输尿管，应与急性肾功衰鉴别。,尿瘘或尿外渗,梗阻症状,治疗,一,输尿管挫伤和逆行插管所致的小穿刺伤可不作特殊处理 二、术中和术后早期发现输尿管损伤，根据具体情况做相应处理，如输尿管吻合，输尿管再植，肾造瘘。,第,3,节,膀胱损伤,Injury of Bladder,前言,膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一般不易受伤。,膀胱充盈时可伸展至下腹部，这时膀胱壁薄，易受伤害。,另外还有医源性损伤，常见于膀胱镜检查和腔内手术操作时发生，由于临床医疗技术不断提高，目前医源性损伤很少见。,病因,一、开放性损伤 由枪弹或锐器贯通所致。,常合并其他脏器损伤,。如直肠、阴道等，形成腹壁尿瘘、膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘等。,二、闭合性损伤,当,膀胱充盈,时，下腹部受到撞击、挤压、骨盆骨折等，可引起膀胱挫伤，局部出血或形成血肿严重损伤可发生,膀胱破裂,。,三、医源性损伤,见于膀胱镜检查或治疗、经尿道电切术、盆腔手术、疝修补术、阴道手术等。,病理,1、挫伤 仅伤及膀胱黏膜或肌层，膀胱壁未穿破，局部有出血或血肿，有血尿，但无尿外渗。,2、膀胱破裂 严重的膀胱外伤可致破裂，膀胱破裂又分,腹膜外型,和,腹膜内型,两种。,()腹膜外型：膀胱破裂于腹膜外，腹膜完整，尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿着骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围蔓延到肾区。大多由膀胱前壁损伤引起，常伴有骨盆骨折。感染后可形成严重的盆腔感染。,()腹膜内型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱破裂于腹膜覆盖的部分，尿液流入腹腔，引起急性腹膜炎。有病变的膀胱(如结核性膀胱，放射性膀胱炎)过度充盈，发生破裂，称自发性破裂。,临床表现,膀胱壁轻度挫伤仅有下腹部疼痛，少量终末血尿，短期内常自行消失。膀胱壁全层裂伤时症状明显，根据破裂类型不同，临床症状亦不同。,1.休克 骨盆骨折所致疼痛,合并大出血,，膀胱破裂致尿外渗及腹膜炎，伤势严重，常有休克。2,.腹痛 腹膜外破裂时,尿外渗,及血肿引起下腹部疼痛、压痛及肌紧张，直肠指检可触及肿物和触痛。腹膜内破裂时尿液进入腹腔，引起急性,腹膜炎症,状。,3,.排尿困难和血尿 有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。当有尿外渗时则无尿液排出。4,.尿瘘 开放性膀胱损伤，可发生尿瘘，如腹壁瘘，直肠瘘，阴道瘘等。闭合性损伤在尿外渗感染后破溃，也可形成尿瘘。,(,多数后期发生）,诊断,1、病史与体检下腹部和盆腔受暴力损伤后出现排尿困难，腹痛体检发现耻骨上压痛直肠指检前壁有饱满感，提示,腹膜外膀胱破裂,。有全腹压痛、腹肌紧张，移动性浊音，提示,腹膜内膀胱破裂,。,2、导尿及测漏试验怀疑有膀胱破裂的病人，常需导尿，导尿管能顺利插入，仅流出少许血性液体，或无尿液流出。导尿试验(测漏试验或注水试验)：插入导尿管后，向导尿管内注入生理盐水200,ml，,片刻后吸出，若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。,3、X,线检查 腹部平片(,KUB),可发现骨盆骨折或其他骨折，膀胱造影可发现有无膀胱破裂。,治疗,膀胱破裂的处理原则是,1,、完全尿流改道；,2,、膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流；,3,、闭合膀胱壁裂口。,1、紧急处理,抗休克治疗,输液、输血、止痛、镇静。尽早使用抗生素预防感染。2、保守治疗 病人的症状轻，膀胱造影显示少量的尿外渗，可持续,导尿,，保持导尿管通畅，适当使用抗生素，密切观察。,3、手术治疗 膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重需尽早施行,手术,治疗。使用足量抗生素预防或控制感染。清除外渗尿液 修补膀胱穿孔 耻骨上膀胱造瘘(,suprapubic cystostomy)。,4、并发症的处理 早期而适当的手术以及抗生素的应用，大大减少了并发症的发生。盆腔血肿宜尽量避免切开，以免发生难以控制的大出血及感染。如一旦发生难以控制的出血，则可用纱布填塞止血，也可用选择性盆腔动脉栓塞术。,第,4,节,尿道损伤,Urethral Injury,尿道损伤是泌尿系统最常见的损伤，多发于,男性,，青壮年居多，女性者仅约3%,尿道损伤未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和,后遗症,。,男性尿道在解剖上由三角韧带(,尿生殖膈,)分为两部分，前尿道和后尿道(前列腺尿道和膜部尿道)，,由于解剖位置的差异，其致伤原因，临床表现和治疗方法不尽相同。,后尿道为盆腔内器官前尿道(海绵体部尿道)位于会阴部,尿道损伤可分为开放性和闭合性两类,.,开放性损伤,多见于战伤和锐器伤，常伴有阴囊，阴茎和会阴部贯穿伤。,闭合性损伤,可为挫伤或撕裂伤。,一、前尿道损伤,Injury of Anterior Urethra,病因与病理,男性前尿道损伤多发生于,球部,，该段尿道固定在会阴部，当发生,骑跨伤,时，会阴部跨压在硬物上，将尿道挤向耻骨联合下方引起尿道球部挫伤，裂伤，或完全断裂。,尿道挫伤时，仅有水肿和出血，愈合后,不会,发生尿道狭窄。,尿道裂伤可致尿道周围血肿和尿外渗，愈合后引起,瘢痕性尿道狭窄,。尿道完全断裂时，断端退缩分离，血肿较大，发生,尿潴留,，用力排尿则发生尿外渗。,尿道球部损伤时，血液及尿液渗入,会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋,。会阴浅筋膜的远侧附着于腹股沟部，近侧与腹壁浅筋膜深层相连续，后方附着于尿生殖膈，尿外渗使,会阴，阴囊，阴茎肿胀。,严重时向上蔓延至腹壁，但于腹股沟和三角韧带处受限。,尿道阴茎部损伤时，若阴茎筋膜完整，尿外渗及血肿限于阴茎筋膜内，表现为,阴茎肿胀,，如阴茎筋膜同时破裂，尿外渗分布范围与球部损伤相同。,尿道损伤合并,尿外渗,，若延误治疗或处理不当，会发生广泛皮肤及皮下组织坏死、,感染,及脓毒血症,临床表现,1、尿道出血 外伤后尿道外口,滴血,，尿液可能为血尿。2、疼痛 伤处疼痛，排尿时剧痛。3、排尿困难 排尿时因疼痛致扩约肌痉挛，出现排尿困难。尿道完全断裂可出现尿潴留。4、局部血肿 会阴部常有血肿。5、尿外渗 尿道断裂后用力排尿时，尿液渗入周围组织，形成尿外渗，可继发感染。如系开放性损伤，可致尿瘘。,诊断,1、,病史及体检病人有骑跨伤史，或尿道器械检查史根据典型症状及血肿，尿外渗，诊断并不困难。2、导尿 导尿可以检查尿道是否连续完整。3、,X,线检查必要时进行尿道造影，可显示造影剂外渗及尿道损伤部位，尿道挫伤则无尿外渗现象。,治疗,1、,紧急处理 尿道海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血，采取抗休克治疗，尽快施行手术治疗。,2、尿道挫伤及轻度裂伤症状较轻，尿道造影无尿外渗，不需特殊治疗。必要时置,导尿管引流周,。3、尿道撕裂伤置导尿管引流周，不能插入导尿管者，应行经,会阴尿道修补术,，并留置导尿管周。病情严重者应做,膀胱造瘘术,。,4、尿道断裂应立即施行经会阴部,尿道修补术或断端吻合术,，尿道严重撕裂或断裂,会阴及阴囊部形成大血肿，可作膀胱造瘘术，也可经会阴部切口清除血肿,将尿道断端吻合，留置导尿管周。,并发症处理,1、,尿外渗 宜尽早施行尿外渗部位多处切开引流，并做膀胱造瘘。三个月后再修补尿道。2、尿道狭窄 可经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织，合并尿道瘘者要同时切除或搔扒瘘道。,二、后尿道损伤,Injury of Posterior Urethra,膜部尿道,穿过尿生殖膈，是后尿道最易损伤的部位。,尿生殖膈含横纹肌括约肌，它附着于耻骨下支,当挤压伤引起,骨盆骨折,时，骨盆骨折导致骨盆环前后径增大，左右径变小，或前后径变小，左右径增大，,耻骨前列腺韧带,受到急剧的牵拉而被,撕裂,，或连同前列腺突然移位，致使,前列腺部尿道与膜部尿道交接处撕裂或断裂,。,骨折端和血管丛损伤引起,大量出血,，在前列腺和膀胱周围形成大血肿。因为内括约肌完整膀胱内,尿液清亮,。一旦排尿就发生,尿外渗,，尿液浸润至膀胱周围。,临床表现,1、休克,骨盆骨折所致后尿道损伤，一般病情较重，常合并大出血，引起或轻或重的创伤、出血性休克的症状。,2、疼痛,下腹部痛，局部肌紧张，并有压痛。随着病情发展，可出现腹胀、肠鸣音减弱等。,3、排尿困难,伤后不能排尿，发生急性尿潴留。,4、尿道出血,尿道口有,少量,血液流出，或无血流出。,5、尿外渗及血肿,尿生殖膈撕裂,时，还会出现会阴，阴囊部血肿及尿外渗。,诊断,1、病史及体检,骨盆挤压伤,的病人出现,尿潴留,，应考虑后尿道损伤。直肠指检可发现前方有柔软的血肿，压痛，有时可触到浮动的前列腺尖部。若指套染有血液，应考虑合并有直肠损伤。,2、,X,线检查,骨盆平片显示骨盆骨折。,治疗,1、紧急处理 骨盆骨折病人需平卧，勿随意搬动，以免加重损伤 常需抗休克治疗 一般,不宜插入导尿管,，以免加重局部损伤，导致血肿感染。若导尿管插入血肿内，引流出大量血液，会加重休克 膀胱充盈而未能及时手术者可做,耻骨上穿刺,抽出尿液,2、手术治疗,(1)早期处理 病人一般情况稳定后，可在局麻下做耻骨上高位膀胱造瘘，勿打开血肿。若膀胱不胀，尿呈血性应注意是否合并膀胱破裂。尿道不全撕裂，一般于周内愈合，膀胱尿道造影证实尿道无狭窄及尿外渗，可拔除膀胱造瘘管。尿道断裂病人需留置膀胱造瘘管个月，若发生尿道狭窄或闭锁，则于第二期施行尿道狭窄的手术治疗。,尿道复位术(尿道会师术),尿道复位术的主要目的是恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离而形成瘢痕假道。尿道复位术后留置导尿管周，若经过顺利，病人排尿通畅，则可避免做第二次尿道吻合手术。,休克严重者,不宜作此手术，只宜作膀胱造瘘。,(2)并发症处理,后尿道损伤常并发尿道狭窄，需定期施行尿道扩张，严重狭窄者，经尿道内切开或切除狭窄部的瘢痕组织，或于受伤月后施行瘢痕组织切除，尿道断端吻合。后尿道损伤合并直肠损伤早期可立即修补，并做暂时性结肠造口。尿道直肠瘘应待月后再施行修补手术,1 叙述肾脏损伤的病因、病理分类和晚,期并发症,2 叙述诊断肾脏损伤的方法,3 叙述肾脏损伤的治疗,4 叙述尿道损伤的分类和损伤原因,5 叙述尿道损伤的诊断和治疗（前尿道和,后尿道）,谢谢,Thanks,