麻醉学ppt课件.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,#,麻醉,Anesthesia,麻醉学简史,19,世纪,40,年代以前：有痛手术时代,1846年,William,Morton,公开示范乙醚,麻醉,1847年,Peter Parker,将乙醚引入我国,1989年卫生部文件：麻醉学为临床学科,2,麻醉,(anesthesia),定义：用药物或其他方法使患者整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的进行手术治疗。,3,麻醉学范畴,临床麻醉,clinical,anesthesia,急救复苏,emergency,and resuscitation,重症,监测,和治疗,intensive,care,and,treatment,急,慢性疼痛,的,治疗,pain management,4,临床麻醉,保障病人安全,消除手术疼痛,为手术创造条件,5,全身麻醉,局部麻醉,椎管内麻醉,复合麻醉,基础麻醉,临床麻醉方法分类,6,麻醉药物作用于中枢神经系统，周身,都不感到,疼痛,吸入全身麻醉,(inhalation),静脉全身麻醉,(intravenous),全身麻醉,(,general anesthesia,),7,局部麻醉,(local anesthesia),麻醉药外周神经躯体某部麻醉作用,表面麻醉,(surface anesthesia),局部浸润麻醉,(local infiltration anesthesia),区域阻滞,(regional block),神经阻滞,(never block),8,椎管内,阻滞,(,intrathecal block),蛛网膜下腔阻滞（,spinal block,）,硬脊膜外腔阻滞（,epidural block,）,骶管阻滞（,caudal block,）,9,复合,麻醉,(,combined anesthesia),合并,或配合使用不同药物（和）方法施行麻醉的方法,10,基础麻醉,(,basal anesthesia),麻醉前,进入类似睡眠状态,利于其后的麻醉处理,11,麻醉前准备和麻醉前用药,目的,减少围术期并发症,增强病人对麻醉和手术的耐受力,保障病人在麻醉和,手术期间,安全,12,麻醉前病情评估,麻醉风险,病史,体检,13,ASA,分级,分级,标 准(急,E,),死亡率（）,体格健康，发育营养良好，各器官功能正常,0.060.08,除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全,0.270.40,并存疾病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作,1.824.30,并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁,7.8023.0,无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人,9.4050.7,14,麻醉前准备事项,纠正或改善病理生理状态,改善营养不良，,Hb80g/L,，白蛋白,30,g/L,纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调,改善心功能,治疗高血压，控制收缩压,180,mmHg，,舒张压,1,1,0,mmHg,改善肺功能，戒烟至少2周,糖尿病患者，控制空腹血糖低于,10mmol/L,胃肠道的准备,成人择期手术禁食,8,小时，禁饮4小时,小儿术前禁食（奶）48小时，禁水23小时,急症病人,15,麻醉前准备事项,麻醉设备、用具、及药品的准备,麻醉机,监护仪,药品,麻醉插管用具,16,麻醉前用药,目的,消除病人紧张、焦虑、恐惧的心情。,减少全麻药用量及其副作用。,提高病人的痛阈,抑制呼吸道腺体分泌，以防误吸,消除手术和麻醉引起的不良反射,17,全身麻醉,定义：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，,抑制可以调控而且完全可逆。,临床表现为,(,1)神志消失,(2)全身痛觉丧失,(3)遗忘、反射抑制,(4)一定程度的肌肉松弛,18,全身麻醉药,吸入麻醉药,(inhaled anesthetics),静脉麻醉药,(intravenous anesthetics),肌肉松弛药,(muscle relaxants),麻醉辅助用药,(Anesthetics assistant),19,吸入麻醉药,最低肺泡有效浓度（,minimum alveolar concentration MAC）,指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。,代谢性和毒性,脂溶性较大，绝大部分由呼吸道排出,体内代谢主要在肝,代谢率越低，毒性越低,20,静脉麻醉药,优点,诱导快,无呼吸道刺激,无环境污染,无需特殊设备,21,肌肉松弛药,1942,年首次用于临床,作用机制,作用于神经肌肉接头乙酰胆碱受体,分类,去极化肌松药 琥珀胆碱,非去极化肌松药 筒箭毒碱,22,麻醉辅助用药,镇痛,吗啡,芬太尼,镇静,咪唑,安定,安定,23,麻醉机,气源,蒸发器（,vaporizer）,呼吸回路系统,开放式,半紧闭或半开放,紧闭式,麻醉呼吸器（,ventilator）,24,气管插管术,目的,保持呼吸道通畅,进行有效的机械通气,便于吸入全麻药的应用,25,经口明视气管插管,26,经鼻盲探气管插管,27,气管插管并发症,口腔、咽喉、鼻腔粘膜损伤，下颌关节脱位、感染,循环剧烈波动,呼吸阻力大、呼吸道梗阻,缺氧、肺不张、窒息,28,全身麻醉的实施,诱导（,induction of anesthesia）,吸入诱导,静脉诱导,面罩吸氧,注药,插管,机械通气,29,维持,吸入麻醉药维持,静脉麻醉药维持,复合全身麻醉维持,全静脉麻醉,TIVA,静吸复合麻醉,全身麻醉的实施,30,通用临床麻醉深度判断标准,麻醉分期,呼吸,循环,眼征,其他,浅麻醉期,不规则,呛咳,气道阻力,喉痉挛,血压,心率,睫毛反射-,眼球运动+,眼睑反射+,流泪,吞咽反射+,出汗,分泌物,刺激体动,手术麻醉期,规律,气道阻力,血压稍低但稳定,眼睑反射-,眼球固定,刺激无体动,粘液分泌物消失,深麻醉期,膈肌呼吸,血压,对光反射-,瞳孔散大,31,局部麻醉,定义：,用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。,据麻醉性能分类,效能弱、作用时间短,procaine,中等,lidocaine,效能强、作用时间长,bupivacainetetracaine,32,局麻药不良反应,毒性反应表现,中枢神经系统,心血管系统,毒性反应处理,关键在于预防,发生后立即停药,轻度：安定0.1,mg/kgIV；,抽搐：硫喷妥钠12,mg/kg,或琥珀胆碱1,mg/kgIV；,升压药、抗胆碱药、心肺复苏,33,局麻药不良反应,过敏反应,罕见,酯类较多：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经水肿,立即抢救：肾上腺素0.20.5,mgIV，,糖皮质激素和抗组胺药,预防：过敏试验,34,局麻方法,表面麻醉,局部浸润麻醉,区域阻滞,神经阻滞,35,表面麻醉,眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处浅表手术或内镜检查,常用12丁卡因或24利多卡因,注意限量,36,局部浸润麻醉,局麻药注射于手术区的组织内,0.5普鲁卡因或0.250.5利多卡因,37,区域阻滞,包围手术区，在四周和底部注药阻滞通入手术区的神经纤维,肿块切除、头皮手术、疝修补,38,神经阻滞,操作简便,阻滞神经干、丛、节，使其支配的区域麻醉,操作必须熟悉局部解剖,常用：臂丛、颈丛、肋间神经阻滞,39,椎管内麻醉,蛛网膜下腔阻滞（,spinal block）,硬膜外阻滞（,epidural block）,40,椎管内麻醉生理,脑脊液,成人120150,ml，,脊蛛网膜下腔2530,ml,pH7.35，,比重1.0031.009,阻滞作用和麻醉平面,皮肤痛觉消失的范围,椎管内麻醉对机体的影响,呼吸,循环,其他,41,蛛网膜下腔阻滞,腰脊椎穿刺术,椎间隙选择：,L,34,体位,直入法、侧入法,麻醉平面：达到或低于,T,10,为低平面，达到和高于,T,4,为高平面,常用局麻药,Bupivacaine,42,蛛网膜下腔阻滞,并发症,术中：低血压、呼吸抑制、恶心呕吐,术后：头痛、尿潴留、颅神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征、化脓性脑脊膜炎,适应证,短时间下腹部、盆腔、下肢、肛门会阴部手术,禁忌证,中枢神经系统疾病、休克、感染、败血症、脊柱外伤或结核、急性心力衰竭或冠心病发作、,小儿或精神病病人，应先用基础麻醉,43,硬膜外阻滞,硬膜外穿刺术,黄韧带：阻力消失法、毛细管负压法,间隙选择、导管置入,常用药物,麻醉平面调节,局麻药容积,穿刺间隙、导管方向,注药方式,病人体质,44,并发症,术中：全脊椎麻醉、局麻药毒性反应、低血压、呼吸抑制、恶心呕吐,术后：神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿、脊髓前动脉综合征,适应证,腹部及以下的手术，包括泌尿、,妇产,科,及,下肢,手术,禁忌证,凝血机制障碍、中枢神经系统疾病、休克、感染、败血症、脊柱外伤或结核、急性心力衰竭或冠心病发作,硬膜外阻滞,45,骶管阻滞,骶管穿刺术,并发症：,局麻药,中毒、低血压、误,入蛛网膜下腔,适应证：直肠、会阴、肛门手术,禁忌证：感染、畸形,46,麻醉期间的监测和管理,一、呼吸功能：最容易、最先受影响,呼吸功能正常指标：,PaO,2,、PaCO,2,、pH,呼吸运动类型、幅度、频率、节律、口唇、皮肤颜色,SpO,2,、,血气分析,全麻：,Vt、,通气量、,ETCO,2,47,二、循环功能,血压、脉搏、呼吸、步骤、出血量、输液量、输血量、用药,影响因素：外科疾病和并存疾病、麻醉方法和麻醉药物、手术,判断：血容量、心脏功能、外周血管状态,危重监测,CVP、PCWP、LAP,麻醉期间的监测和管理,48,三、全身情况,神志、表情,四、其他：体温、脑电图、诱发电位、肌松监测,麻醉期间的监测和管理,49,麻醉恢复期的监测和管理,一、监测,心电、血压、脉搏、呼吸频率、,SpO,2、,体温、吸氧,神志、感觉、运动恢复情况,二、全麻清醒延迟处理,全麻药残余作用,麻醉过深,病人病理生理改变,三、保持呼吸道通畅,50,四、维持循环功能稳定,低血压：低血容量、静脉回流障碍、血管张力低,高血压：疼痛、尿潴留、低氧血症、颅内压升高、术前停用抗高血压药,五、恶心呕吐处理,麻醉恢复期的监测和管理,51,控制性降压,Controlled hypotension,基本原则,保证组织器官灌注,血压控制标准：,SBP80，MAP50,65,基础30,体位影响,监测,ECG/SpO2/,尿量、动脉血压、,CVP/HCT/T/,血气分析,降压方法,吸入麻醉药降压,血管扩张药：硝普钠0.55,ug、,硝酸甘油15,ug、ATP1,1.5mg/(kg.min),52,控制性降压适应证,降低血管张力，便于手术,减少出血,防止心血管并发症,禁忌证,严重器官疾病者：心脏病、高血压、脑供血不足、肝肾功能障碍、酸碱平衡失调、低血容量、休克、严重贫血,并发症,苏醒延迟、反应性出血、术后视觉模糊、急肾衰。,血栓形成,控制性降压,53,低温麻醉,Hypothermia,：,降低代谢，减少氧耗,分类,3634浅低温、3426中低温、,26深低温,对生理的影响,脑,心率减慢、心律失常、室颤温度2624,氧耗降低,抑制肝脏解毒、肝血流减少,肾血流量及肾小球滤过率减少,54,适应证,深低温配合体外循环复杂心内手术,中低温短小心内手术或大血管手术,浅低温脑复苏、神经外科手术、难以控制的高热,常用方法,冰水浸浴,冰袋,变温毯,体外循环,低温麻醉,55,Thank You!,