神经外科重症监护.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经外科重症监护,新疆自治区人民医院神经外科 麻春英,一,.,神经外科,ICU,的基本要求,ICU,又称为危重病加强监护治疗病房,是医护人员在危重医学理论指导下,使用先进的检查、治疗仪器，对危重病员实施严密的床旁监测和全身的加强治疗及精心护理的场所。神经外科危重病人多，病情变化快，多数病人会出现意识、瞳孔、运动、感觉、反射、颅内压等方面的改变，在实施颅脑手术之后，脑内、体内都发生一系列组织、生理学变化，早期认识到这些变化并发现其原因和积极进行有针对性抢救，是挽救病人生命的关键。,（一）人员编制,1,、医生与病员之比,1,：,2,左右,2,、护理人员与病员之,2,：,13,：,1,左右,3,、辅助人员：卫生员一名，配餐员工,1,名,二、神经外科,ICU,的设备装置,1,、床旁监护仪、中心监护仪,2,、呼吸机、心电图、血液分析仪、血糖快速检测仪,3,、空气层流设备,4,、亚低温室：冰毯、制冰机,5,、中央供氧、中央吸引装置,6,、静脉输液泵、微量泵,7,、抢救设备：各种型号气管插管、简易呼吸器、喉镜、心室除颤器、体外起搏器、气管套管、心内注射针、急救药品、各种穿刺包、开口器等,8,、计算机系统,9,、多功能病床,10,、灯光、电源、输液轨道。每张病床分别设有可调光源，同时需有强光源供订边小手术时使用。,三、护理人员要求,1,、学历应具备大专或大专以上学历,2,、应具备高尚的医德、精湛的护理技术、严谨的工作作风和慎独精神，及敏锐的观察力和高度的同情心,3,、应具备神经外科专业知识和丰富的临床经验，并经过半年或一年监护技术培训，能够以现代护理观为指导，实施整体护理程序。还应具有一定的麻醉和复苏知识及技能。,4,、应掌握各种急救护理技术，如复苏术、气管插管术、股静脉穿刺术、呼吸机使用，以及各种监测指标异常的处理，如心律失常的诊断及紧急处理等,5,、应掌握,ICU,各种仪器的使用、维修及保养、消毒等式逻辑技术，保障各种监护设备正常使用,6,、应具备良好的身体素质，以便能够胜任繁重、紧张的神经外科,ICU,的护理工作。,四、收治理病人标准,1,、手术前、后的危重病人,2,、重型颅脑外伤患者,3,、术后发生严重并发症者，如多器官功能衰竭,4,、气管切开患者,5,、开颅术后病人麻醉苏醒期,6,、需亚低温治疗的患者,五、工作程序,（,1,）转入病人时,检查病人气道是否通畅,遵医嘱给予病人吸氧，需要机械通气支持呼吸时，按医嘱校正呼吸机后与病人连接,将监护仪器与病人连接，并检查检测仪使用情况，调好报警值线，打开报警,用听诊器听心律,1,分钟，以检查监测仪器是否正确,检查静脉通路,神经系统 意识、定向力、感觉、反射。,呼吸系统 节律、速率、深浅度、用听诊器听呼吸音。,心血管系统 心电图波形、外周血管、脉搏搏动。,泌尿系统 尿量、尿比重、尿液性质。,进行下列各项体格检查对病人进行评估,检查各引流管是否通畅，引流液的量和性质。,检查伤口敷料是否清洁、干燥。,在护理记录单上记录观察结果并签字。,（,2,）转出病人时,全面评估病人的目前状态，如意识、瞳孔、肢体活动、定向力、咳嗽及吞咽能力，并做好护理记录。,进行各护理体格检查：神经系统、呼 吸系统、心血管系统、泌尿系统。,检查各种引流管、伤口敷料。,在护理记录单上记录并签字。,整理病人用物，将病人送至普通病房，并与病房护士做好交接班，双方签字。,进行床单位终末消毒。,六、监护内容,1,意识、瞳孔、感觉和反射功能。,生命体征包括：意识、血压、呼吸、脉博、瞳孔、体温，对神经外科工作有重要的指导意义。,1,、神志清楚 是指对外界刺激反应正常，各种生理反射正常，能正确回答问题。,2,、嗜睡 是指在足够的睡眠时间以外，仍处于昏睡状态，对周围事物淡漠，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以正确回答问题，但合作欠佳。,3,、朦胧 是指病人轻度意思障碍，定向力部分降低，对外界刺激反应迟钝。瞳孔角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦燥，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题。,意识,4,、昏迷 是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒，昏迷分为三度：轻度、中度、重度。,轻度昏迷 意识迟钝，反复呼唤偶尔能应，但不能正确回答问题，对强烈刺激有逃避动作，深浅反射存在。,中度昏迷 意识丧失，常有燥动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽尚存。,深度昏迷 对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强。,格拉斯哥昏迷记分方法（,GCS,）,在国际上由于词汇翻译有差异，影响判断病人意识的准确性，为了便于沟通，国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法。它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予计分，总,15,分，,14,12,分为轻度昏迷，,11,9,分为中度昏迷，,8,4,分为重度昏迷，且预后极差，,3,分以下罕有生存。,睁眼反应是格拉斯哥评分中最基本的内容，在疾病或损伤的早期，如病人能自主睁眼，意味着大部分脑干觉醒功能仍然保留。脑部严重的器质性损伤大多在早期就丧失自动睁眼的反应。但长期昏迷病人的睁眼并不说明预后良好，因为不自主状态可以自动睁眼，因此不能把严重颅脑损伤病人长期昏迷后睁眼的恢复做乐观的估计。,格拉斯哥昏迷分级,睁眼反应 计分,言语反应 计分,运动反应 计分,自动睁眼,4,回答正确,5,遵医嘱活动,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺痛定位,5,刺痛睁眼,2,语无伦次,3,躲避刺痛,4,不能睁眼,1,只能发声,2,刺痛肢曲,3,不能发声,1,刺痛肢伸,2,不能活动,1,2,体温监测,（,1,）中枢性体温升高 常见于脑干损伤、肿瘤或手术所致体温调节中枢受损，此时主要以物理降温为主。,（,2,）周围性体温升高 感染引起炎症，可采取药物及物理降温。,（,3,）亚低温病人的监护 最适温度以肛温,3234,为宜，多用于重症颅脑损伤，术后持续高热的病人。,3,循环功能监测,（,1,）心率、心律、心电波形监护 病人心率改变可分为中枢性和非中枢性两种。,中枢性心率改变 主要为脑干肿瘤等病变累及心血管运动中枢所致。心动过速可用,受体拮抗剂治疗。另一种原因是因为颅内压增高，发生脑疝所致，应及时通知医生给予,20,甘露醇静点或行脑室穿刺或急诊手术。,非中枢性病变所致心率改变 常见于心脏疾患，有效循环血量不足，感染所致的体温增高以及各种原因所致的心功能衰竭。在监护过程中应注意分析病因，处理原则以纠正原发病因为主。,（,2,）中心静脉压监测,正常值为,8,12H2O,在血液动力学方面中心静脉压是一项重要指标，能判定病人心功能和血容量状态。在神经外科病人的治疗，特别是脑水肿、颅内高压病人的治疗，借助此项指标的监测，来判定、选择、调整静脉输液量和速度。,（,3,）血压的监测,有两种方式即无创血压监测和创伤性的动脉插管连续监测,血压过高,原发性高血压 遵医嘱应用药物治疗，应选择作用平缓的降压药物，防止血压骤降，引起脑血流量减少，导致脑缺血。,颅内高压导致高血压：处理原则以降低颅内压为主。,脑血管疾病的病人因血管痉挛所致血压增高，应缓解血管痉挛为主，降压应注意平缓。,血压过低,有效循环血量不足：入量不足、外伤、术中大出血等，应及时补充血容量及胶体溶液。,心血管调节中枢受损而引起的血压下降者应给予升压治疗。,4,、呼吸功能监测,主要包括呼吸频率和潮气量两方面。导致神经外科病人呼吸功能异常的主要病变有重型颅脑损伤、肿瘤病变累及下丘脑、脑干呼吸中枢、出血性脑血管疾患心及术后麻醉未清醒的病人、继发肺部感染的病人等。,（,1,）呼吸过快,大于,30,次,/,分，提示脑缺氧和颅内压增高，脑缺氧加重脑水肿，致辞颅内压升高，颅内压又进一步导致脑缺氧的加重。低氧血症时应给予吸氧，积极治疗原发病。,（,2,）呼吸过慢,小于,10,次,/,分，可造成二氧化碳蓄积。如：脑疝、脑干疾患、颈髓损伤、麻醉药物作用。应积极采取措施增加通气量，必要时采取呼吸机进行辅助呼吸。,5,、肾功能、水电解质平衡监测,检查血清肌酐、尿素氮含量、监测血离子、垂体瘤、颅咽管瘤、鞍区肿瘤、术中损伤垂体柄、牵拉下丘脑、尿比重、,PH,值、蛋白定量、,24,小时出入量，血清钾、钠、氯等。,6,体液失衡纠正及营养支持,（,1,）由于失血、内分泌紊乱、高热等，可导致脱水、低钠或高钠、低钾或高钾，严重者可出现酸中毒或碱中毒，加重循环、呼吸、肝肾功能障碍，需及时纠正。,（,2,）,ICU,病人的能量及氮需求均较正常人多，合理恰当的营养支持，能加速疾病好转，减少并发症及降低死亡率。一般可采用外周静脉补充葡萄糖、氨基酸等。病情严重时采用中心静脉高营养支持或经胃肠道营养补给。昏迷者、后颅窝肿瘤的患者，鼻管胃饲营养饮食。听八瘤、小脑、桥小脑角、术中牵拉、术后脑水肿压迫后组颅神经，导致病人出现水呛咳等情况，注意观察（术后、术后,3,7,天给予饮食指导，必要时下胃管。,尿崩的护理,尿崩症是指血管升压素,抗利尿激素,ADH,分泌不足（中枢性尿崩症）或肾脏对,ADH,反应不敏感（肾性尿崩症）所引起症状，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。,一、临床表现,1,、暂时性尿崩 术后或伤后几小时内即出现症状，表现为多尿、烦渴等，,1-2,天后趋于正常。,2,、迁延性尿崩 尿量高于正常且持续数月至一年，少数可为永久性。,辅助检查 尿量,250ml/h,或,4000ml/d,血渗透压,300mmol/kg,尿渗透压,200mmol/kg,尿比重,1.005,。,二、治疗,1,、一般处理：适用于轻度尿崩者。由于患者生理性口渴，中枢功能正常，可指导患者仅在口渴时饮水，这样一般能弥补损失，不会过度摄入水分。,2,、药物治疗：适用于重度尿崩者，患者无法摄入足够水分。药物有垂体后叶素、去氨加压素（弥凝）及加压素（长效尿崩停）。,三、注意事项,暂时性尿崩和大部分迁延性尿崩经治疗多能缓解，仅少数患者需长期应用药物治疗，处理尿崩患者时应注意：患者术中已用过足够的液体，术后相应会出现多尿，此时应在原有补液基础上补充约,2/3,尿量的液体。,1,、如静脉不也仍无法弥补液体丧失，可选用药物治疗，并根据每小时尿量调整用药剂量、速度。,2,、口渴机制不完善者，又拖水或水潴留危险者，可采用：每日记录尿量及体重，采用,ADH,刺激剂，以保持出入量平衡及正常尿量：每周或隔日随访有关实验室检查，包括血离子、肾功，血、尿渗透压。,3,、卧床、昏迷、木僵或脑死亡患者每小时记录出入液体量，测尿比重。,四、护理,1,、检测每小时尿量和尿比重，并观察尿色。当尿量明显增减、尿比重明显改变及尿色变白时都应提高警惕，通知医生。,2,、详细认真地记录每小时及,24,小时出入液量，是指导观察并及时采取措施的依据。,3,、每隔,46,小时留取血、尿标本。每天查血电解质,1,次。,4,、排除引起多尿的因素，如脱水剂的应用，大量饮水，过量、过快的补液等因素而导致的尿量增多。,5,、指导口服补液：选择含钾、钠的饮料口服或鼻饲摄入。,6,、严密观察神志、瞳孔及生命体征变化。注意患者出现的脱水症状，一旦发现要及早补液。,7,、患者夜间多尿而失眠、疲劳以及精神焦虑等应给与护理照顾。,8,、对于留置导尿的患者，应做好留置导尿的护理。,9,、皮肤护理：经常更换体位，保持皮肤清洁，保持床褥干燥、平整。,鼻饲的护理,1,、体位：取坐位或半卧位，鼻饲后,30,分钟内保持此体位，防止食物返流。,2,、鼻饲前应吸净痰液，鼻饲后,30,分钟内一般不要吸痰，防止诱发呕吐和误吸。,3,、每日常规做口腔护理及鼻腔清洁,2,次。,谢谢,谢谢,