产后出血医学PPT.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,12/20/2017,#,产后出血,主要内容,一、产后出血的定义,二、产后出血病因,三、临床表现,四、诊断,五、处理,六、预防,一、定义,产后出血的定义：胎儿娩出后,24,小时阴道流血超过,500ml,，或剖宫产术后出血超过,1000ml,者，称为产后出血。产后出血率约,10.8%,，产后出血为目前孕产妇死亡的第一位因素。,二、病因,产后出血,子宫收缩乏力,胎盘因素,软产道的撕伤,凝血功能障碍,（一）子宫收缩乏力,子宫收缩乏力,全身因素,产妇体质虚弱、有急慢性病史。,滞产、精神紧张、使用镇静剂或麻醉剂,局部因素,子宫过度膨胀、肌纤维过度伸展。,子宫肌壁结缔组织相对增多,子宫发育不良,胎盘因素,（二）胎盘因素,胎盘小叶或副胎盘残留,胎盘剥离不全、胎盘嵌顿,胎盘部分或完全粘连和植入,（三）软产道撕伤,软产道撕伤包括会阴、阴道、子宫颈裂伤和子宫破裂,（四）凝血功能障碍,当有胎盘早剥、死胎、败血症、子痫前期。,HELLP,综合症、原发性血小板减少症、再障、肝炎、,ICP,，仅急性脂肪肝等发生时母体可能发生凝血功能障碍出现,:,如羊水栓塞，严重的宫内感染的孕产妇全身疾病引起,DIC,等,三、临床表现,主要的临床表现：,阴道流血过多，一般为显性出血。当发现产后出血时，以下几点有助于识别出血的部位及出血原因：,（一）阴道出血时间：可分为胎儿娩出后，胎盘娩出后及产后,2,小时后发生的产后出血。胎儿娩出后发生的阴道出血首先考虑阴道损伤，其次可能为胎盘因素或凝血功能障碍。出血多说明产道损伤大或撕裂到血管。量少说明损伤程度较轻，但有时与胎盘剥离的征兆不易分辨。完全性胎盘植入或全部胎盘粘连往往无出血表现。但部分剥离、粘连、植入或滞留往往在胎儿娩出后表现为阴道流血。血量可多可少，与产道损伤的鉴别有时较困难。胎儿娩出后随之涌出鲜红血液多半为软产道损伤。胎盘因素性出血多在胎儿娩出几分钟后开始，同时伴有子宫收缩和宫底上升。产后两小时以后发生出血应考虑未及时处理的部分胎盘胎膜残留，由于宫腔积血块而导致的子宫收缩乏力。,三、临床表现,（二）阴道出血特点：产后出血持续性或间隙性，流血的颜色及有无血凝块有助于鉴别出血原因。,子宫收缩乏力性出血多为间断性出血，血量随宫缩变化有所增减，即子宫收缩时或使用促子宫收缩剂后出血减少，子宫松弛时出血增多，血液颜色多为暗红色。出血多时可有凝血块。,产道损伤性出血为持续性，和宫缩与否无关。出血量为少量及中等量。子宫动脉分支损伤应为搏动性出血，呈鲜红色。静脉损伤为缓慢性出血，呈暗红色。凝血功能障碍性出血特点是持续性，依病情早晚可有凝固血或血不凝。,四、诊断,严格正确地测量产后出血量是诊断产后出血的要点。,（一）子宫收缩乏力性出血。胎盘娩出后，子宫一般收缩至脐耻之间，血窦按压出血停止，如收缩后，子宫再度放松，伴有大量子宫出血，子宫软如水袋，宫底升高，甚至扪不清宫底。按摩子宫或用宫缩剂后出血迅速减少。为宫缩乏力性出血与其它原因出血的主要鉴别方法。,（二）产道损伤。诊断要点是明确出血部位。会阴裂伤或会阴切口出血容易发现。但阴道入口仅前庭粘膜的损伤易被忽略，应认真检查仔细寻找。,（三）胎盘因素性出血。新生儿娩出后应观察阴道出血量，在产妇臀部放集血盆，同时留心胎盘剥离征象。,（四）凝血功能障碍性出血。妊娠末期孕妇即处于一种低水平的,DIC,的高凝状态，具备了容易诱发,DIC,的生理基础。胎盘早剥时，大量组织凝血活酶进入血循环可诱发,DIC,或因败血症性休克，组织严重缺氧和酸中毒引起血管内皮损伤，激活内源性凝血过程，也可导致,DIC,的发生。,DIC,发生后又可出现严重的产后出血，持久的严重的出血性休克也可发生,DIC.,四、诊断,出血量的估计及休克,称,重法：将分娩前产妇使用的敷料和消毒单、巾一律称重，产后将被血浸湿的敷料、单、巾再称重，减去初称重量为失血量，按血液称重,1.05g,换算为,1ml,计算。,容积法：用量杯测量产后收集到的血,面积,法：按事先测算过的出血液浸湿的面积，,10cmx10cm,为,10ml,计算。,四、诊断,根据失血性休克程度估计失血量：中心静脉压正常为,6-12mmH,2,O,2;,10mmH,2,O,2,表示血容量不足，如条件受限不能测中心静脉压还可以采用以下有效方法,：,收缩压,80mmHg,或脉压差,25mmHg,表示血容量不足，失血量超过,800ml,。,红细胞压积和血红蛋白产后当红细胞压积降低至,30%,或血红蛋白下降至,50-70g/L,表示失血量已超过,1000ml,计算休克指数：休克指数,=,脉率,/,收缩压 正常值为,0.5,。当休克指数为,1,时，表示失血量为（,20%-30%,）,1000-1500ml,，临床上可出现血压轻度下降，心率增快；当休克指数,1,时失血量,为,（,30%-50,%,）,1800-2500ml,，产妇休克症状已很明显。,每小时尿量：如果每小时尿量少于,25ml,，说明出血量超过,2500ml,。,五、处理,（一）找出原因，采取不同的止血方法。,1.,宫缩乏力性出血的处理,按摩子宫,宫缩剂的应用,缩宫素,缩宫素,20-40U+0.9%NS500ml,静脉滴注每分钟,40-120,滴,麦角,麦角,0.2mg im/iv,每,2-5,小时重复,1,次，不超过,5,次,前列腺素,欣母沛,0.25mg im,每,15-60,分钟重复,1,次，,1,次最大量,2mg,卡前列甲酯栓 肛门上药,米索前列醇 口服；阴道、肛门上药,止血方法,乳头刺激,介入止血,宫腔填塞纱布或水囊,切除子宫,（二）胎盘因素性出血的处理,对,胎盘粘连应及时行人工剥离，一般用于能剥离取出者为粘连性胎盘，如徒手取粘连胎盘时，手区分不清界限，此时切忌强行撕裂剥脱或用手指用力抓取，应考虑胎盘植入的可能性。,胎盘植入的行介入，介入后,2-5,天清宫。,对胎盘残留者行清宫术,（三）软产道损伤性出血的处理,立即缝合修补损伤部位。如为阴道壁血肿应行血肿清除术，如为宫旁盆腔血肿要开腹。子宫下段不全破裂时引起的产后出血，一般行子宫次全切除术。,（四）凝血障碍处理,输新鲜冰冻血浆、全血、血小板、冷沉淀、凝血酶原，但止血和扩容仍是主要的方法,（五）剖宫产时出血的处理,按摩子宫,宫缩剂,热敷子宫,背袋式缝合,子宫动脉缝扎止血,宫腔填塞纱条,/,水囊,全子宫或次全子宫切除术,二、补充血容量，纠正失血性休克。,在止血同时输血、输液、补足血容量对治疗产后出血，抢救失血休克尤为重要。此外，注意体位，给氧、保暖，保护脏器的功能，纠正酸碱平衡和电解质紊乱，预防感染。,治疗中应注意,1.,准确测量和全面估计分娩过程中的失血量,2.,输液的种类和数量,发生失血性休克及建立两条静脉通道，快速输入复方乳酸格林也或林格溶液或生理盐水，输液量为出血量的,2-3,倍。处理失血性休克的原则：,止血、止痛；,扩容、补血；,纠酸，改善微循环，有时止血不是立即成功，而扩容是较容易的维护重要脏器的血供，防止休克恶化，争取时间完成各种止血方法。休克早期先输入,2000-3000ml,平衡液。以后尽快输全血和红悬。新鲜冰冻雪浆，一般,4u,的红悬要用,400ml,血浆,治疗中应注意,3.,早期识别急性肾功衰,注意观察尿量。如血容量已补足，血压已回升仍无尿或少尿应怀疑急性肾功衰，可用不液试验初步判断。即半小时输入,10%gs500ml,。观察尿量的变化，尿比重下降，表示肾功能良好，少尿原因是血容量不足。如尿量未见增加可静推速尿，如尿量增加，表示肾功不全或衰竭,4.,抢救失血性休克的药物应用,适当给予皮质激素以改善微组织，保护细胞溶酶体膜，防止其破坏释放蛋白水解酶。强心药物的应用可加强心肌收缩力，增强心排出量，保护心肌功能。失血性休克的患者应常规应用广谱抗生素。,六、预防,1.,产前预防：注意产妇一般情况，对营养不良，合并心血管疾病，贫血、血液患者，应积极治疗予以纠正。产科并发症异常分娩：多胎妊娠、前置胎盘，胎死宫内等,DIC,的诱发疾病也应高度重视，予以相应处理。,2.,产时处理：注意观察第一产程、第二产程、第三产程。产后注意检查会阴切口，严格掌握剖宫产指征。,结 束！,