重症营养支持治疗.ppt

,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重症病人的营养治疗,营养的不同阶段的认识：,名称的改变代表理念的变化,:,静脉高营养,(70,年代,),全胃肠外营养,TPN(80-90,年代,),胃肠外营养,PN(2000,年之后,),临床营养观念的改变,:,人工胃肠,营养支持,营养治疗,ESPEN(,欧洲肠内与肠外营养学会,),2008,最新的理念：,From Care To Cure.,从支持到,治疗,。,启动胃肠的意义大于营养！,1,、恢复正常功能；,2,、防止胃肠道应急性损伤；,3,、防止病源微生物及毒素移位,MODS,营养是治疗的重要部分,为什么要尽可能用肠内营养？,只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）,防止细菌移位、应激性胃肠道损伤。,目 录,ICU,病人胃肠功能障碍的流行病学调查,法国的一个,多中心研究,Montejo JC et al,Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients:A multicenter study.Crit Care Med 1999;27:1447-1453,重症病人胃肠功能障碍,原因,低灌注（休克、脓毒症）,机械通气,炎症因子,电解质紊乱,:,低钾血症、低镁血症,高血糖,疾病本身：,MODS,严重的血流动力学紊乱,sepsis,腹腔间质综合症,药物：儿茶酚胺、多巴胺、阿片类、丙泊酚,肠内营养还是肠外营养？,If the gut works,use it!,只要胃肠道有功能，就要使用它！,肠外营养仅用于：,胃肠道完全丧失功能时,;,胃肠道功能有限，需要补充时,危重病人营养支持方式：肠内还是肠外,?,外科重症病人：,80%,可耐受,TEN,10%,可接受混合形式,EN+PN,10%,无法耐受,EN,，只能,TPN.,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,（,2006,）,肠外营养,vs.,肠内营养：生存率,生存率,N,风险差异,(%),P,95%CI,异质性检验,p,所有研究,2177,0.6,0.4,-1.02.2,0.63,药物组,312,1.1,0.7,-3.65.8,0.82,手术组,1273,0.7,0.5,-1.22.6,0.56,创伤组,592,-1.1,0.7,-6.84.7,0.15,30,项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受肠外营养,与肠内营养治疗患者间的,总生存率相当,(,死亡风险差异,RD=-0.6%,p=0.4,),Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.,肠外营养,vs.,肠内营养：感染并发症,肠内营养的感染并发症发生率,显著低于,肠外营养,Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.,P=0.0001,肠外营养,vs.,肠内营养：高血糖发生率,N=427,(95%CI:-9%+8%),死亡,N=374,(95%CI:-22%+5%),感染并发症,N=170,(95%CI:-57%-3%),高血糖,腹泻,N=252,(95%CI:-26%+18%),肠外营养,风险基线,=1,肠内营养比肠外营养的,风险降低幅度,另一项由,3,项随机对照研究组成的荟萃分析证明,肠内营养的高血糖发生率,显著低于,肠外营养,Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429,.,肠外营养,vs.,肠内营养：住院时间,P=0.004,肠内营养的住院时间比肠外营养,显著减少,1.2,天,LOS=Length of hospital Stay,住院时间,Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.,目 录,早期肠内营养的开始时间,早期肠内营养是指,2448,小时内开始肠内营养（,C,级,）,血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症。,如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓,在接下来的,4872,小时达到目标水平,(E,级,),危重病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用。,成年危重患者营养评估与支持治疗指南（,2009,）,美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订,Crit Care Med 2009,；,37,（,5,）：,1757,1761,一项,Meta,分析纳入了,6,个,RCT,，研究,24h,内给予,ICU,患者早期肠内营养（,EEN,）相对于,24h,后开始,EN,，对患者临床结局的影响,Doig GS,et al.Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomized controlled trials.Intensive Care Med,2009;35:201827,EEN,可降低,ICU,患者的死亡率,Doig GS,et al.Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomized controlled trials.Intensive Care Med,2009;35:201827,EEN,可降低,ICU,患者肺炎的发生率,Doig GS,et al.Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomized controlled trials.Intensive Care Med,2009;35:201827,早期肠内营养给多少,-,允许性低热卡喂养,应激期热卡供给：20-25千卡/,KG/DAY(C,级,),应尽可能在住院的第,l,周内提供大于,50,一,60,的目标热卡值。,(C,级,),如果,7,10 d,后单凭肠内营养不能完全满足能量需求,(100,的目标热卡值,),，可考虑补充静脉营养,(E,级,).,成年危重患者营养评估与支持治疗指南（,2009,）,美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订,Crit Care Med 2009,；,37,（,5,）：,1757,1761,顾 虑,肠鸣音未听到,途径尚未建立,血流动力学不稳定,忘记肠鸣音,在,ICU,中，开始肠内营养并不需要明确有无肠蠕动。,(E,级,),肠鸣音只是代表肠道的收缩蠕动，和粘膜完整性、屏障功能和吸收能力无关,4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200,ml,，,无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。,成年危重患者营养评估与支持治疗指南（,2009,）,美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订,Crit Care Med 2009,；,37,（,5,）：,1757,1761,重症病人营养途径,鼻胃管,鼻空肠管,经皮内镜下胃造口（,percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG),经皮内镜下空肠造口术（,percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ,）,术中空肠造口,经肠瘘口等,对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养,(B,级,),经鼻胃管途径,常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者,优点：简单易行,缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染、,VAP,的发生率增加,经鼻空肠置管,优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加,缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),目录,ICU,病人腹泻的常见原因,病理生理基础,肠粘膜结构改变：坏死脱落、糜烂,消化酶减少,肠系膜血流减少：缺血缺氧,肠道水肿：低蛋白血症、输注大量晶体,菌群失调：抗生素相关腹泻,肠内营养输注技术不良,药物：导泻剂、含山梨糖醇的 混悬糖浆等,腹泻,肠内营养不能耐受的处理,纠正低蛋白血症，减轻肠道水肿,增加肠道血流灌注,更换肠内营养制剂,预消化配方,抗生素相关腹泻,优化肠内营养输注技术,添加消化酶或消化液回输,短肽吸收途径的六大特点,不需消化，直接吸收,，完整进入人体循环系统,吸收速度快,，如同静脉针剂注射，快速发挥作用,100%,被吸收，完全被人体利用,主动吸收，,H+,依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存,不需消耗人体能量或很少，,不增加胃肠道负担,起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官,提高肠内营养耐受我们能做什么？,监测,病因处理,幽门后喂养（小肠喂养）,适当的制剂和消化液,/,酶补充,优化输注技术,逐渐加大浓度,消化液回输、添加消化酶,保证无菌、不变质,控制速度,病例报告,病情介绍,张,xx,，男，,84,岁，体重,60,kg,离休干部,住院号：,2331589,主诉：,反复胸闷、气短,10,余年，加重伴咳嗽、咳痰一周,2013,04,03,收入我院老年病科,既往史,高血压约,20,年，最高,180/110mmHg,冠心病约,15,年，陈旧性下壁心肌梗死,有吸烟史,40,余年，慢性咳嗽,10,余年,2010,年,2,月长期住老年病科,2013-05-29,因进食误吸，呼吸困难,2,天转入,ICU,入,ICU,时情况,查体：,T,3,7,.8,，,P 116,次/分，,R,28,次/分，,BP,140/88,mmHg,，氧饱和度,88-92%,，,两肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音,动脉血气：,pH 7.486,，,Pco,2,47.4,，,Po,2,43.5,，,FI 131,血,WBC 18.6，N 0.87，PLT 237，Hb 106,，,CRP 108,，,PCT 0.89,，,Alb 26.7,胸部,CT,：双肺感染，左侧胸膜增厚，左侧胸壁塌陷,痰培养：铜绿假单胞菌 嗜麦芽寡养单胞菌,肺炎克雷伯氏菌,入科诊断,1,、肺部感染并呼吸衰竭,2,、冠心病，陈旧性心肌梗死，心脏扩大，心功,IV,级,3,、高血压病,3,级，极高危组，高心病，心功,IV,级,4,、低蛋白血症,5,、慢性胆囊炎,6,、前列腺,III,增生,7,、陈旧性脑梗死后遗症期,第一阶段营养治疗,患者入院时身高,1.73m,，,56kg,，,BMI=18.73,，入,ICU,时白蛋白,26.7g/L,，患者存在营养风险,目前存在呼吸衰竭、代谢紊乱,入,ICU,初期以抗感染纠正呼吸衰竭为重点,暂不进行营养治疗。,入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断，,应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。,第二阶段,(,入,ICU24h,后,),加入营养治疗,给予肠内营养剂，应用能全力。,入,ICU,第,2,天开始给予,500ml,，,30ml/h,第,4,天给予,1000ml,50ml/h,第,7,天给予,1500ml,100ml/h.,考虑急性应激期：“允许性低热卡”原则（,20-25 kcal/kgday,）,血白蛋白变化曲线,日期,第三阶段（入,ICU,第,10,天后）营养治疗,本患者能量目标量的计算：,目标量逐渐增加至,30-35kcal/kg.d,，患者,56kg,，应给予,1680-2128kcal,。,逐渐增加肠内营养剂，同时渐减肠外营养量，,3,月,28,日开始，增加至,1500ml,百普力鼻饲，,4,月,5,日增至,2000ml,。,胃肠功能渐恢复，调整肠内营养配方：渐减短肽制剂，增加整蛋白制剂（从百普力逐渐过渡到能全力）。,患者白蛋白升高：,3,月,27,日（白蛋白,28.3g/L,），到,4,月,10,日时，白蛋白,36g/L,治疗结果,患者白蛋白升高,患者病情逐渐稳定，感染控制，,8,月,11,日停用静脉输液,呼吸机依赖,小 结,ICU,危重患者多伴有不同程度肠道功能障碍,早期肠内营养有利于危重患者的预后,实施,EN,时通路和肠内营养制剂的选择十分重要,早期肠内营养可以从短肽（百普力）开始,吸收快,肠屏障保护作用,防止病原微生物移位,防止应急性肠道损伤,Thank You,！,