结直肠癌的规范化治疗课件.pptx

结直肠癌的外科规范化治疗,主要内容,结肠癌外科的基本治疗流程,1,直肠癌外科的基本治疗流程,2,结直肠癌辅助化疗的规范和进展,3,术前评价,临床决策,手术治疗,辅助治疗,结肠癌外科的基本治疗流程,术前评价,胸,腹,盆增强,CT,肠镜,病理,血,CEA,手术,PET-CT,非常规检查,术前评价,临床决策,手术治疗,辅助治疗,结肠癌外科的基本治疗流程,临床决策,适合切除,可切除,无梗阻,-,根治性切除,（无远处转移）,可切除,有梗阻,-,根治性切除、吻合,-,根治性切除、转流,-,转流,-,-,支架,-,局部无法切除或不适合切除,-,化疗,根治性切除,术前评价,临床决策,手术治疗,辅助治疗,结肠癌外科的基本治疗流程,结肠癌的手术原则,结肠系膜切除术,(complete mesocolic excision,，,CME),原则,沿壁层筋膜腹侧表面锐性解剖脏层筋膜,安全显露供血动脉和同名静脉,先结扎同名静脉，然后在动脉起始部结扎,完整切除对应的结肠系膜。,切除距离胃大弯,10-15cm,的大网膜以及胰腺周围淋巴结,结肠癌的手术原则,HNPCC,患者的处理原则,对于有明显的结肠癌家族史或年轻患者,(50,岁,),考虑行更广泛的结肠切除术。,完全切除才可被认为是治愈性的,术前评价,临床决策,手术治疗,辅助治疗,结肠癌外科的基本治疗流程,术前评价,临床决策,新辅助治疗,手术治疗,辅助治疗,直肠癌外科的基本治疗流程,术前评价,临床决策,新辅助治疗,手术治疗,辅助治疗,直肠癌外科的基本治疗流程,直肠癌的术前评价,推荐盆腔,MRI,或经直肠超声,提供结肿瘤的临床分期,明确与周围脏器的关系,评价肿瘤对各种治疗的反应,术前评价,临床决策,新辅助治疗,手术治疗,辅助治疗,直肠癌外科的基本治疗流程,临床决策,适宜切除的直肠癌,活检,T1,，,N0,经肛切除,病理评估,结肠镜检查,硬质直肠镜检查,胸部、腹部、盆腔,CT,CEA,直肠内超声或直肠内,MRI,或盆腔,MRI,如有需要，术前请造口治疗师行造口定位和宣教,PET-CT,检查不作常规推荐,T2,，,N0,经腹切除,T3,，,N0,或任何,T,N1-2,T4,和,/,或局部无法切除,因禁忌而不能采用综合治疗,任何,T,任何,N,M1,转移灶可切除,任何,T,任何,N,M1,转移灶不可切除或患者不能耐受手术,术前放化疗后经腹切除,放化疗,经腹切除,化疗后经腹切除,评估病人局部症状,术前评价,临床决策,新辅助治疗,手术治疗,辅助治疗,直肠癌外科的基本治疗流程,T,3,和,/,或,N+,的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗,T,4,或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗，治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术,新辅助治疗原则,同期放化疗方案,推荐长程放疗：T,D 45-50.4Gy,，每次,1.8-2.0Gy,，共,25,或,28,次,放疗,+,卡培他滨,卡培他滨,825mg/m2,每天,2,次,每周,5,天或,7,天，与放疗同步,。,放疗,+5-Fu,持续输注,5-Fu,每天,225mg/m,2,放疗期间每天,24,小时每周,5-7,天维持，与放疗同步,放疗,+5-Fu/LV,放疗第,1,、,5,周给予,5-Fu400mg/m,2,/d+LV20mg/,m,2,/d,静脉推注,d1-4,共,4,天,术前评价,临床决策,新辅助治疗,手术治疗,辅助治疗,直肠癌外科的基本治疗流程,直肠癌的局部切除原则,经肛门切除必须满足如下要求：,仅适用于,T1,肿瘤,侵犯肠周径,30%,肿瘤大小,3cm,活动，不固定,距肛缘,8cm,以内,切缘阴性（距离肿瘤,3mm),高,-,中分化,无血管淋巴管浸润（,LVI,）或神经浸润,治疗前影像学检查无淋巴结转移的证据,经肛门内镜显微手术,(Transanal Endoscopic Microsurgery,TEM),应用特殊的器械经肛门切除直肠肿瘤的,手术方式,可应用于早期直肠癌的外科治疗,局部切除后标本的固定与切缘标示,全直肠系膜切除原则,直视下锐性分离骶前间隙,远切缘至少距肿瘤远端,2cm,直肠系膜切缘至少距肿瘤远端,5cm,中下段直肠癌行全系膜切除,TME,直肠癌的外科手术原则,淋巴结清扫原则,尽可能把清扫范围外的可疑淋巴结切除或活检,如无临床可疑转移淋巴结，不推荐扩大的淋巴结清扫术,直肠癌的外科规范化治疗,直肠癌手术质量的评价,对中低位直肠癌，病理科医生应评价直肠系膜的完整性,环周切缘阳性的定义是肿瘤距切缘小于,1mm,此评估应包括淋巴结内的肿瘤或原发肿瘤直接浸润,环周切缘,(circumferential resection margin,CRM),肿瘤或癌结节的边缘距离环周切缘,1mm,者为,CRM(+),CRM(+),是局部复发的高危因素,J Clom Oncol 26:303-312,结直肠癌的外科规范化治疗,肿瘤学指标和预后,淋巴结检查数量：,NS,切缘阳性率：,NS,3y-DFS,：,NS,3y-OS:,NS,腹腔镜手术原则,适合结肠癌患者,直肠癌患者有争议,行腹腔镜辅助的结肠切除术原则,1,由有经验的腹腔镜外科医师实施手术,2,小病灶应进行术前标记,3,无局部晚期病变的表现,4,无急性肠梗阻或穿孔的表现,5,保证能进行全腹腔的探查,结直肠癌的外科规范化治疗,准确的术前评估,合理的术前治疗,细致的手术操作,完整的术后病理,结肠癌辅助化疗策略的演变,1.Clin Colorectal Cancer.2014 Nov 15.pii:S1533-0028(14)00128-5.doi:10.1016/j.clcc.2014.11.002.,2.JCO 2007;25:102-109;3.JCO 2011;29:14651471,;4.,ASCO MEETING ABSTRACTS 2012:38;5.,ESMO 2014.Abstra.LBA12&502PD.,Moertel,等,5-FU/Lev,NSABP C-03,5-FU/LV,IMPACT,5-FU/LV,MOSAIC,FOLFOX,1990,2004,1993,1995,2005,X-ACT,卡培他滨单药,INT-0089,5-FU/LV,NCCTG/,团体之间,NO147,西妥昔单抗,XELOXA 7,年,4,XELOX,NSABP C-08,贝伐单抗,XELOXA 5,年,3,XELOX,PETACC-3,FOLFIRI,MOSAIC 6,年,FOLFOX,XELOXA,2,XELOX,GERCOR C96.1,5-FU/LV,2012,2007,2011,2009,2006,NSABP C-06,5-FU/LV,MOSAIC 10,年,5,FOLFOX,QUASAR2,5,贝伐单抗,2014,参考,2015,年,NCCN,指南,的结肠癌辅助化疗的临床路径,a,：,复发的高危因素包括：组织学低分化（除外,MSI-H,样肿瘤），淋巴管,/,血管侵犯，肠梗阻，送检淋巴结,12,枚，神经侵犯，局限肠穿孔，或切缘接近、不确定或阳性,。,b,：化疗方案参考,III,期,c,：加用奥沙利铂在,II,期患者及,70,岁患者中未能证实额外获益,I,期,无需化疗,II,期,观察或化疗,无高危因素,a,可考虑,单药化疗,b,复发高危,a,可考虑单药或联合方案化疗,b,III,期,必须化疗,（疗程,6,个月）,1,类优选,联合方案,c,FOLFOX,CapeOx,其他（,1,类）,联合方案,c,FLOX,其他（,2A,类）,单药,卡培他滨,5-FU/LV,MSI-H,患者预后好且,不会从,5-FU,的辅助化疗中获益,指南建议所有,II,期患者检测,MMR,III,期结肠癌辅助化疗,ESMO,指南推荐与,NCCN,类似,奥沙利铂联合氟尿嘧啶类的双药方案为优选,FOLFOX4,和,XELOX,优于,FLOX,口服氟尿嘧啶,无需静脉置管，很多患者可能将其作为,优选,伊立替康联合,5-FU,无证据支持,Annals of Oncology 2013;24(S6):vi64-vi72.,期结肠癌辅助化疗的探讨,争议,&,共识,期结肠癌辅助化疗有获益吗,期结肠癌辅助化疗加奥沙利铂有获益吗,期结肠癌辅助化疗有那些预测因素,ACCENT,数据：,Adjuvant Colon Cancer Endpoints,18,个随机,期试验,19781999,年入组,10,个单纯手术对照,20898,例,Sargent et al.JCO.2009.27:872-7,ACCENT,数据：辅助化疗的获益,8,年,OS,：,FU,为基础的辅助化疗,vs,单纯手术,期（,5.4%,）,期（,10.3%,）,Sargent et al.JCO.2009.27:872-7,总体而言，辅助化疗的总体获益,不超过,5%,。,不应该不加选择的常规使用辅助化疗,如何寻找需要化疗的群体？,高危患者的界定：“高危,”,如何甄别那些亚群能从现有化疗中获益？,化疗疗效预测指标的研究：,期辅助化疗概括：共识与争议,II,期结肠癌,:,高异质群体，预后迥异,占已诊断结肠癌患者,的,大约四分之一,疾病,谱广,1,IIA:T3,N0,M0,IIB:,T4a,N0,M0,IIC,:T4b,N0,M0,复发转移风险不同，,5,年无病生存期（,DFS,）,2,IIA:6573%,IIB:5160,%,（第六版,AJCC/TNM,分期）,1.7,th,AJCC Cancer Staging Manual 2010,2.Gill et al.J Clin Oncol 2004,II,期结肠癌,:,高异质群体，预后迥异,Gunderson JCO 2010;28(2):264-271,IIa,IIb,IIc,IIIa,IIIa,IIIa,第七版,AJCC/TNM,分期,T4,患者预后差,期结肠癌的危险度分层：临床因素,Hak-Mien Quah,et al.Dis of Colon 51:503507,MSKCC,资料,1990-2001,年,448,例,期结肠癌，单纯手术，未行术后化疗,甄别出三个高危因素,术,前,CEA,升高,：,HR=2.1,T4,病灶：,HR=2.7,脉管,/,神经浸润：,HR=2.1,预后价值,0,个高危因素：,5,年,OS 95%,1,个高危因素：,5,年,0S 85%,2,个高危因素：,5,年,OS 57%,期结肠癌的危险度分层：临床因素,各机构对临床“高危,期”的定义,参数,ASC0,2004,NCCN,2013,ESMO,2012,T4,肿瘤,+,+,+,组织学分化差,(3/4,级,),+,+,+,淋巴结数量不足,13,12,12,穿孔,+,+,含,局部,+,肠梗阻,+,+,脉管或神经浸润,+,+,切缘太近、阳性或不确定,+,术前,CEA,升高？,期结肠癌辅助化疗：,NCCN,指南推荐,无高危因素者,不常规化疗,如化疗则单药,高危,II,期,建议化疗,可考虑加奥沙利铂,期辅助化疗：,ESMO,指南推荐,Schmoll,et al.Ann Oncol 2012;23:2479-2516,期，低危：不常规推荐化疗，如化疗，则选氟尿嘧啶单药；,期，高危，,70,岁，推荐化疗，氟尿嘧啶类,奥沙利铂（生物学年龄较年轻者）,期的化疗获益：,MOSAIC,试验最终结果,Tournigand,etal.JCO 2012;42:5645,85.0%vs 83.3%,86.8%vs 78.8%,82.3%vs 74.6%,=7.7%,=8.0%,=1.7%,高危,期的生存结果,结论：高危,II,期能从奥沙利铂辅助化疗中得到获益,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,Stage II=3.8%,高危,期化疗,DFS,获益相当于,期,Years,FOLFOX4,LV5FU2,Stage II:83.7%vs 79.9%,HR=0.84,p=0.258Stage III:66.4%vs 58.9%HR=0.78,p=0.005,高危,II,期：,82.3%vs 74.6%HR=0.72(=7.7%),Andr etal.JCO 2009,；,27:3109-16,0,1,2,3,4,5,6,Stage III=7.5%,MOSAIC,试验,5,年,DFS,如何甄别那些亚群能从现有化疗中获益？,化疗疗效预测指标的研究,：,MSI-H,（微卫星高度不稳定）的,II,期患者没有从,5-FU,的辅助化疗中获益,H-MSI,MSS,L-MSI,Ribic et al.NEJM.2003;349:247-57,MSI,（微卫星不稳定）：,5-FU,无获益,MSS,（微卫星稳定）：,5-FU,能获益,HR:1.08(0.44-2.68),p=0.86,Untreated 62%,Treated 67%,5 yr DFS,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,1,2,3,4,5,Years,%Disease Free,HR:2.80(0.98-8.97),p=0.05,Untreated 87%,Treated 72%,5 yr DFS,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,1,2,3,4,5,Years,ACCENT,数据：,MMR,预测,FU,辅助化疗疗效,dMMR,状态分层的,DFS,期,(N=102),(N=63),Sargent,et al.ASCO 2008,HR:0.64(0.48-0.84),p=0.001,Untreated 41%,Treated 58%,5 yr DFS,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,1,2,3,4,5,Years,%Disease Free,HR:0.84(0.57-1.24),p=0.38,Untreated 72%,Treated 77%,5 yr DFS,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,1,2,3,4,5,Years,ACCENT,数据：,MMR,预测,FU,辅助化疗疗效,pMMR,状态分层的,DFS,期,(N=428),(N=434),Sargent,et al.ASCO 2008,期辅助化疗的风险,评估,MMR,（,DNA,错配修复,基因）检测,2015,年：,70,岁及所有的,II,期的结肠癌患者均应考虑检测,MMR,2013,年：,70,岁,),，,5-FU+Lev/LV vs,单纯手术,年龄,70,岁,年龄,70,岁,无复发生存率（,%,）,无复发生存率（,%,）,2012,年一项回顾性分析探讨,75,岁以上老年人辅助化疗获益情况,一项回顾性研究,数据来自,4,个主要数据库（,SEER,医保，,NYSCR,，,NCCN,预后数据库，,CanCORS,）,共有,20042007,年的,5489,例确诊患者纳入分析,调查目的是评估辅助化疗对,75,岁以上确诊的,III,期结肠癌患者的作用，并对奥沙利铂亚组与非奥沙利铂亚组进行了比较,Sanoff,et al.JCO 2012;21(30):2624-34,四个大型随访数据库病例：,theSEERprogramcancerregistry(SEER-Medicare),theNewYorkStateCancerRegistry(NYSCR),纽约州癌症登记处,theNationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)OutcomesDatabase,theCancerCareOutcomesResearch&SurveillanceConsortium(CanCORS),75,岁以上老年,III,期肠癌患者从奥沙利铂获益甚微,Sanoff,et al.JCO 2012;21(30):2624-34,SEER,：配对,OS,n=4226,NYSCR,：配对,OS,n=998,NCCN,：未配对,OS,n=144,术后时间（月），,+30,天,HR 95%CI,0.84 0.69-1.04,HR 95%CI,0.82 0.51-1.33,HR 95%CI,1.25 0.43-3.68,SEER,：医疗保险数据库,NYSCR,：纽约,州癌症登記,NCCN,：美国国家综合癌症网络,MOSAIC,最终结果：,70,岁者奥沙利铂,无生存获益,Tournigand,etal.JCO 2012;42:5645,69.1%vs 65.8%,HR=0.93,p=0.71,78.8%vs 69.9%,HR=0.68,p=0.089,75.8%vs 76.1%,HR=1.10,p=0.663,2013,年,ACCENT,数据库分析,含奥铂联合方案在,70,岁患者中疗效显著降低,J Clin Oncol 2013;31:2600-2606.,DFS,OS,对照组为,5-FU iv,，,HR,1,为试验组更优,一项,ACCENT,协作组对结肠癌,III,期辅助化疗临床研究患者个体数据做的分析。共纳入,7,个研究,14,528,名,II/III,期结肠癌患者，其中,11,953,人,70,岁，,2,575,人,70,岁。研究目的是探讨年龄对联合方案和口服氟尿嘧啶辅助方案的影响。,此处为,6,539,名使用奥沙利铂联合方案的患者数据。,研究显示，含奥沙利铂联合方案较,5-FU/LV,在,70,岁患者中，,DFS,在,3-6,年间均显著获益，,OS,呈现时间越长获益越多的趋势。,而在,70,岁的患者中，,DFS,及,OS,在,3-6,年间均无显著获益：,DFS,的,HR,越来越接近,1,，而,OS,的,HR,均,1,NCCN,指南脚标警示奥沙利铂老年,III,期中的应用,70,岁以上老年人，在,5-FU/LV,的基础上增加奥沙利铂，其生存获益尚未证实。,（注：仅申明是在,5-FU/LV,的基础上而非所有氟尿嘧啶）,NCCN Guidelines Colon Cancer.V2.2015,ESMO,同样对老年人使用奥沙利铂联合方案持谨慎态度,Annals of Oncology 2013;24(S6):vi64-vi72.,70,岁以上老年人：,化疗安全性与较年轻患者类似,辅助化疗疗效与普通人群类似,研究结果证实老年人无法从含奥沙利铂联合方案中获益,2012,年,ASCO,讨论认为：,老年患者推荐单药辅助化疗更合适,70,岁,III,期患者,:,5FU/LV(12,周期,),或,8,周期卡培他滨单药,(,卡培他滨,1000-1250mg/m,2,第一天至第,14,天，每三周重复,),谢 谢,