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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,脑血管疾病,Cerebrovascular Disease,1,一、概述,二、,TIA,三、脑梗死,四、脑出血,五、珠网膜下腔出血,2,脑血管病,（,CVD,）,是指由于各种脑血管病变所引起的脑功能障碍的总称，包括管腔闭塞、血管破裂、血管壁的任何损害等。,脑卒中,（,stroke,）,指急性脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征。,概 述,概念,3,CVD,是,3,大多发病之一,发病率：,(120-219)/10,万,患病率：,(500-740)/10,万,死亡率：,(110-140)/10,万,/,年,幸存者：,50%-70%,遗留残疾,概 述,流行病学,4,脑血管病是中国第一位死亡原因,5,概 述,分类,出血性,脑出血,蛛网膜下腔出血,急性,缺血性,脑血栓形成,脑栓塞,短暂性脑缺血发作,慢性,脑动脉硬化症,血管性痴呆等,6,颈内动脉系统（前循环）：,起自颈总动脉，供应眼部和大脑半球前,3/5,部分（额叶、颞叶、顶叶和基底节）,概 述,脑部的血液供应,眼动脉,后交通动脉,脉络膜前动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,7,概 述,脑部的血液供应,椎,-,基底动脉系统,供应大脑半球后,2/5,部分（枕叶）、丘脑、脑干和小脑,小,脑,后,下,动,脉,小,脑,前,下,动,脉,脑,桥,支,内,听,动,脉,小,脑,上,动,脉,大,脑,后,动,脉,Willis,环,8,颈内动脉和椎,-,基底动脉系统有丰富的吻合支形成侧支循环，具有脑血流供应的代偿和调节作用，最重要的是脑底动脉,(Willis,环,),。,概述,脑血液循环调节,9,血液循环丰富，无能量储备,自动调节,分布不均,不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同,概述,脑血液循环调节,10,概 述,病因,血管壁病变,:,动脉硬化,心脏病和血流动力学改变,血液成份和血液流变学改变,其他,11,概 述,危险因素,可干预的危险因素,：,高血压；最重要的和独立的脑卒中危险因素,心脏病,糖尿病,颈动脉狭窄,高同型半胱氨酸血症,高脂血症,其他危险因素,.,肥胖、吸烟和酗酒、口服避 孕药等。,不可干预的危险因素：如高龄、性别、种族、遗传因素等。,12,概 述,预防,一级预防：,对有脑卒中倾向，但尚无,CVD,病史的个体发生脑卒中的预防。,二级预防：,对已有脑卒中或,TIA,病史的个体再发脑卒中的预防。,预防措施：,干预危险因素，,TIA,预防性药物：阿司匹林、氯吡格雷、抗凝等。,13,短暂性脑缺血发作,（,transient ischemic attack,）,14,TIA,概念,脑动脉一过性缺血导致所支配区域脑组织发生,短暂的功能障碍。每次发作数分钟至小时，,不超过,24,小时即完全恢复，但可反复发作。,TIA,是脑梗死的重要危险因素（特级警报）,15,TIA,病因及发病机制,脑血管狭窄,血流动力学因素,微栓塞,血液成分改变,16,临床特征,年,龄,特,征,中老年,发,作,性,短,暂,性,可,逆,性,反,复,性,TIA,临床表现,17,TIA,颈内动脉系统,常见症状,特征性症状,：,眼动脉交叉瘫,Horner,征,交叉瘫,对侧单肢无力或轻偏瘫,失语,(,主侧半球,),患侧瞳孔缩小（一般约2mm，瞳,孔散大肌麻痹）、眼裂变小（睑板肌麻痹）、眼球轻度内陷（眼眶肌麻痹），可伴患侧面部无汗。,Horner征,典型表现为,：,18,TIA,椎,-,基底动脉系统,常见症状：,眩晕,恶心呕吐平衡障碍,特征性症状,：,跌倒发作,(drop attack),双眼视力障碍,短暂性全面性遗忘症,19,头,CT,或,MRI,颈动脉超声、,TCD,CTA,、,MRA,和,DSA,TIA,辅助检查,20,部分性癫痫,梅尼埃病,其它,诊断主要依靠病史,TIA,诊断及鉴别诊断,鉴别诊断,21,目的,TIA,治疗,消除病因、减少和预防复发、,保护脑功能,病因治疗,药物治疗：抗血小板聚集,22,常见类型：,动脉血栓性脑梗死（脑血栓形成）,脑栓塞,腔隙性脑梗死,脑分水岭梗死,概念：,脑血液供应障碍引起局部脑组织发生,不可逆损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。,又称缺血性脑卒中。,脑梗死,(cerebral infarction),23,脑血栓形成,（,cerebral thrombosis,）,24,病 例,赵,XX,，男性，,62,岁，既往有高血压史、冠心病史、糖尿病史。,5,天来反复出现右侧上肢发作性无力,2,次，每次持续,6-7,分钟后即恢复正常。今晨,7,时起床入厕后回到床上小睡,20,分钟醒来后出现说话困难，右侧上下肢无力，不能行走，发病后无头痛呕吐。来诊时查体：血压,170/100mmHg,，神志清楚，听不懂医生问话也不能用口语表述交流，右侧鼻唇沟平坦，口角低垂，示齿时口角明显牵向左侧，伸舌时舌尖偏向右侧。右侧上肢肌力,2,级，下肢肌力,3,级，右侧偏身痛温觉迟钝。右侧,Babinski,征阳性。立即入院，急诊脑,CT,报告未见异常。,25,在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，管腔狭窄、闭塞；或在狭窄的基础上形成血栓，造成局部脑组织血液供应中断，缺血缺氧性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。,脑血栓形成是脑梗死中最常见的类型。,脑血栓形成,概 述,26,动脉粥样硬化,血栓形成,4/5,颈内动脉系统，,1/5,椎,-,基底动脉系统。常见部位在脑,A,分叉和弯曲处,脑血栓形成,病因,27,脑血栓形成,病理生理,脑缺血中心区与缺血半暗带,梗塞灶中心区：,缺血半暗带(ischemic penumbra)：中心区周围存在的缺血边缘区。,抢救缺血半暗带的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。,治疗,时间窗：,28,缺血中心区,缺血半暗带,29,1,中老年，动脉硬化者，多伴有高血压、冠心病,2,常在安静状态下发病，部份有TIA前驱症状。,3,多在发病后1-3天达到高峰。,4,大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。,5,神经定位症状和体征,一般特点：,脑血栓形成,临床表现,30,由于血栓形成的部位不同，出现相应动脉支配区的神经功能障碍。,脑血栓形成,临床表现,31,颈内动脉系统脑梗死,1,偏瘫,2,偏身感觉障碍,3,失语,4,偏盲,5,颈动脉搏动减弱，眼或颈部,血管杂音,32,颈内动脉血栓形成,同侧,Horner,征,对侧偏瘫,和偏盲,偏身感觉障碍,单眼一过性黑蒙,颈动脉搏动减弱,三偏症状,双眼凝视,不同程度的意识障碍,失语,体象障碍,对侧偏瘫，下肢重,尿失禁,（旁中央小叶受损）,精神障碍,颈内动脉系统脑梗死,大脑中动脉血栓形成,大脑前动脉血栓形成,33,大脑后动脉血栓形成,对侧偏盲,视幻觉、视物变形,偏瘫及偏身感觉障碍,丘脑综合征,失读症、命名性失语,脑神经受损表现,锥体束征,小脑症状,眩晕、呕吐、意识障碍,椎,-,基底动脉系统脑,梗死,椎基底动脉,血栓形成,34,颅脑,CT,：,24小时内可不显示变化，,2448小时后渐显示低密度梗死灶,脑血栓形成,辅助检查,35,MRI,：显示病灶早，,数小时内即有呈长,T1,，长,T2,信号。,脑血栓形成,辅助检查,36,血管造影：,DSA,、,CTA,或,MRA,颈动脉超声,TCD,其他脑灌注成像技术（,CBF,测定）：正电子发射断层扫描（,PET,）、单光子发射计算机断层扫描（,SPECT,）,脑血栓形成,辅助检查,37,（,1,）中老年患者。,（,2,）多有动脉硬化及高血压病史，或病前可有反复的,TIA,发作。（,3,）突然、安静状态下起病，,-,d,达高峰（,4,）症状和体症归纳为某一脑动脉供血区的脑功能缺损，一般意识清楚。（,5,）,CT,或,MRI,发现梗死灶。,诊断,要点,脑血栓形成,诊断,38,鉴别诊断,脑,出,血,起病急骤，常有心脏病史,一般缺血范围较宽,，症状较重,颅内,占位,病变,脑血栓形成,鉴别诊断,脑栓塞,39,急性期,治疗原则,超早期,个,体,化,治,疗,对危险因素,给予预防性,干预措施。,脑血栓形成,治疗,40,一般治疗,卧床休息，维持呼吸道通畅,调控血压控制血糖,防止并发症：感染（肺部尿路），褥疮，深静脉血栓等。,脑血栓形成,治疗,41,超早期溶栓治疗,目的：挽救缺血半暗带,发病,6h,以内,常用药物：尿激酶（,UK,）,重组组织型纤溶酶原激活剂,（,r-tPA,）。,并发症：脑梗死病灶继发出血,脑血栓形成,治疗,42,脑保护治疗：,控制脑水肿,:,抗血小板聚集治疗：,其它：,活血化瘀中药,外科治疗：,血管内介入治疗,10,康复治疗,11,预防性治疗,脑血栓形成,治疗,43,脑栓塞,(cerebral embolism),44,概念：,各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。,占脑卒中,15%20%,病因：,心源性：,心房纤颤,最常见,非心源性,来源不明,脑栓塞,概,述,45,脑栓塞最常见于颈内动脉系统，特别是左大脑中动脉。,合并出血性梗死发生率约为,30%,以上。易伴发脑血管痉挛，侧枝循环差。,脑栓塞,病理,46,1,任何年龄，但以青壮年多。,2.,发病急骤,，,发病最快的脑卒中类型。,3,多为完全性卒中。抽搐，意识障碍。,4.,局限性神经缺失症状。,5.,原发疾病表现。,脑栓塞,临床表现,47,CT,和,MRI,TCD,、,MRA,、,CTA,和,DSA,心电图、超声心动图、颈动脉超声检查,脑栓塞,辅助检查,48,诊断：,骤然起病，出现偏瘫、失语、一过性意识障碍、抽搐发作等局灶性症状；,有心脏病史或发现栓子来源；,脑,CT,和,MRI,缺血病灶,鉴别诊断：,脑血栓形成,脑出血,脑栓塞,诊断与鉴别诊断,49,脑栓塞,治疗,脑部病变的治疗参照脑血栓形成治疗。,原发病的治疗：根除栓子来源，防止复发。,抗凝疗法,50,腔隙性梗死,（,Lacunar infarction,）,51,概念：,发生在大脑半球或脑干深部小穿通动脉闭塞引起的缺血性小梗死灶。梗死灶直径,15mm,病因：,持续高血压,腔隙性梗死,概,述,52,中老年人，常伴有高血压。,急性起病,腔隙综合征：,症状较轻、体征单一、预后较好,纯运动性轻偏瘫：,60%,纯感觉性卒中,共济失调性轻偏瘫,构音障碍-手笨拙综合征,感觉运动性卒中,反复发作后，多发性腔隙性脑梗死（腔隙状态）,腔隙性梗死,临床表现,53,诊断,高血压病史,；临床表现；,CT,和,MRI,；预后良好,腔隙性梗死,诊断及治疗,原则与动脉血栓性脑梗死相似；,二级预防,治疗,54,脑出血,(Cerebral hemorrhage),55,王,XX,，男性，,55,岁，既往有高血压史、糖尿病史。今晨,6,时跑步时突然右侧头痛，呕吐,1,次，左侧上下肢无力，不能行走，上午,7,时来诊时查体：血压,200/120mmHg,，神志清楚，双眼向右侧共同偏视，左侧鼻唇沟平坦，口角低垂，示齿时口角明显牵向右侧，伸舌时舌尖偏向左侧。左侧上肢肌力,1,级，下肢肌力,2,级，左侧偏身痛温觉迟钝。左侧灶,Babinski,征阳性。脑,CT,可见右侧壳核高密度大片状病区。,病 例,56,定义：,是指原发性非外伤性脑实质内出血。,占脑卒中的,20%-30%,。,病因：,高血压，合并小动脉硬化,其他：血液病、脑淀粉样血管病变、,血管畸形等。,脑出血,-,概 述,57,脑出血,-,概 述,发病机制,:,长期高血压,-,小动脉壁纤维素样坏死或脂质透明性变,-,粟粒状动脉瘤,-,破裂出血。,58,1,一般特征：,常发生在,50-70,岁，多有高血压病史；,多在活动和情绪激动时发生；,发病突然，完全性卒中；,头痛、呕吐，意识障碍等全脑症状易出现。肢体瘫痪、失语等，血压常显著升高。,脑出血,-,临床表现,59,2,基底节区出血：,(1),壳核出血：占,60%,突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲；双眼球向病灶侧凝视；主侧半球可有失语；出血量大可有意识障碍；,脑出血,-,各部位脑出血的特点,60,(2),丘脑出血：占,10%,病灶对侧,“,三偏,”,症；特征性眼征,:,如上视障碍或凝视鼻尖；意识障碍多见且较重。,脑出血,-,各部位脑出血的特点,61,3,脑桥出血：,约占脑出血的,10%,大量出血,(5ml),：迅即昏迷、双侧针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、四肢瘫痪、去大脑强直等，多在,48,小时内死亡。小量出血：交叉性瘫痪，可无意识障碍。,脑出血,-,各部位脑出血的特点,62,4,小脑出血：,约占脑出血的,10%,。眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和眼球震颤、共济失调等。出血量大出现昏迷及脑干受压征象,极易发生枕骨大孔疝死亡。,脑出血,-,病因及发病机制,脑出血,-,各部位脑出血的特点,63,脑出血,-,各部位脑出血的特点,5,脑叶出血,：约占,5-10%,任何年龄均可发病,常由脑动静脉畸形、脑淀粉样血管病变等所致,出血以顶叶最常见,常表现头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状，可有抽搐,64,6,脑室出血：,约占,3%-5%,小量出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，血性,CSF,大量出血，迅速出现昏迷,多迅速死亡。,脑出血,-,各部位脑出血的特点,65,CT,检查：首选检查，发病后即可显示高密度区，边界清楚；,MRI,检查,:,可区别陈旧性脑出血和脑梗死,DSA/MRA,：查明病因,腰穿：慎重进行,脑出血,-,辅助检查,66,诊断,:,中老年,(50),发病,高血压病史,情绪激动或活动中发病,早期有颅内压增高表现,局灶性神经功能缺损症状,头颅,CT,鉴别诊断：,脑梗死,昏迷病因的鉴别,外伤性颅内血肿,瘤卒中,脑出血,-,诊断及鉴别诊断,67,脑出血与脑梗死鉴别,脑血栓形成 脑出血,发病年龄 多,60,岁以上 多,60,岁以下,起病状态 安静或睡眠 活动中,起病速度,10,余小时或,1-2,天 数分钟或数小时,高血压病史 有 多有,全脑症状 轻或无 颅压增高症状,意识障碍 较轻或无 较重,CT,检查 低密度灶 高密度灶,脑脊液 无色透明 洗肉水样,68,原则：,保持安静，防止继续出血；,脱水降颅内压，控制脑水肿；,调整血压；,防治并发症，促进神经功能恢复，提高生活质量,脑出血,-,治疗,治疗,69,1,、内科治疗 一般处理：吸氧，保持呼吸道通畅,密切观察 控制脑水肿,:,甘露醇、甘油果糖、利尿剂、白蛋白 调整血压,:,并发症的防治,:,2,外科治疗,目的：清除血肿，降低颅内压,手术宜在早期,(,发病后,6-24h,内,),进行。,3,血肿微创清除术,4,康复治疗,脑出血,-,治疗,70,预后：决定于出血部位、出血量及是否有合并症。,预防：防治高血压,脑出血,-,预后及预防,71,蛛网膜下腔出血,(,subarachnoid hemorrhage,SAH),72,病 例,秦,XX,，男性，,34,岁，既往有右侧偏头痛病史,20,多年。,2,天前上午劳动中突然右侧头痛，呕吐,2,次。当地医院按偏头痛治疗。今天来诊时查体：血压,115/70mmHg,，神志清楚，颈阻（,+,），,Kernig,征阳性。脑,CT,可见右侧大脑外侧裂呈高密度影。腰穿脑脊液红色，压力,250mmH2O.,73,概念：,SAH,是指脑表面非外伤性血管破裂出血，血液直,接流入蛛网膜下腔（原发性）。,继发性,SAH:,脑实质内出血，而后血液进入蛛网膜下腔。,蛛网膜下腔出血,-,概,述,74,先天性动脉瘤，最常见,脑血管畸形,高血压动脉硬化,血液病、溶栓或抗凝治疗后,蛛网膜下腔出血,-,病因,75,青壮年多发,活动或情绪激动时急性发病,突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍,脑膜刺激征阳性，可有,玻璃体膜下出血，多无定位体征，部分患者局灶体征。,老年人症状不典型,蛛网膜下腔出血,-,临床表现,76,1.,再出血：死亡率高，,4w,。,2.,脑血管痉挛（,cerebrovascular spasm,CVS,）：早发性（出血后立即，历时数十分钟至数小时缓解；）迟发性（出血后,5-15d,）；常见症状为意识障碍和局灶体征。,3.,脑积水；急性脑积水（梗阻性）发病后,2d,内发生；迟发性脑积水（交通性）发生在,SAH,后,2-6,周；,4.,其他：抽搐、神经源性心脏及肺功能障碍等。,蛛网膜下腔出血,-,并发症,77,辅助检查,颅脑,CT:,首选检查方法,表现：脑沟、脑池或外侧裂高密度影。,注意：出血量少或发病时间较长后可能漏诊,蛛网膜下腔出血,-,辅助检查,78,蛛网膜下腔出血,-,辅助检查,CSF,检查,:,表现压力增高，,CSF,均匀血性或黄变,CSF,；,DSA,：寻找病因的首选检查,原则上宜尽早进行。,79,蛛网膜下腔出血,-,辅助检查,MRI,及,MRA:,急性期一般不做,MRI,MRA,不能取代,DSA,。,TCD,：可用于监测,SAH,后的脑血管痉挛,80,诊断：,基本特征：突发剧烈头痛伴恶心、呕吐，脑膜刺激 征，可有玻璃体下出血。,头颅,CT,或腰穿检查,进一步寻找病因,鉴别诊断：,颅内感染（脑膜炎）,脑出血，,瘤卒中或颅内转移瘤。,蛛网膜下腔出血,-,诊断及鉴别诊断,81,治疗原则：,控制继续出血,防治迟发性脑血管痉挛,去除病因和防止复发。,内科处理,一般处理：绝对卧床,4-6,周，避免继续出血的一切诱因。,降颅压,防治再出血：抗纤维蛋白溶解剂：常用,6-,氨基己酸。,防治迟发性血管痉挛：钙拮抗剂,脑脊液置换疗法；,手术治疗,：应在发病后,24-72,小时内进行。直接手术、血管内治 疗,蛛网膜下腔出血,-,治疗,82,TIA,的临床特点,脑血栓形成的常见病因，好发部位，临床特点及治疗重点,脑出血的常见病因，好发部位，临床特点，治疗,蛛网膜下腔出血的常见病因，诊断要点，治疗原则,脑梗塞与脑出血的鉴别要点,本课重点,83,谢谢,84,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,85,