脊髓电刺激.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脊髓刺激术,spinal cord stimulation,1,疼痛治疗流程,顽固性疼痛治疗,神经刺激治疗,鞘内药物输注治疗,2,脊髓刺激术（spinal cord stimulation，SCS）,将脊髓刺激器的电极安放于椎管的硬膜外腔后部，通过电流刺激脊髓后柱的传导束和后角感觉神经元，从而达到治疗疼痛或其它疾病目的的一种治疗方法,1967,年,3,月,Shealy,（,21,）首先通过锥椎板切开方法将电极置于脊髓背侧柱表面的蛛网膜下腔来刺激脊髓。至,1975,年，,Dooley,提出了经皮穿刺将电极置人入脊髓背侧硬膜外腔的新方法。,3,所谓脊髓神经电刺激：,蛛网膜下腔刺激,硬膜下刺激,硬膜外电刺激,临床上多用硬膜外电刺激,4,顽固性疼痛治疗适应症,神经刺激治疗,背部手术失败综合征,(FBS),复杂性局灶性疼痛综合征,蛛网膜炎,神经根病,外周缺血性疼痛,神经痛,神经刺激治疗或鞘内药物输注治疗,背部手术失败综合征,复杂性局灶性疼痛综合征,(CRPS),蛛网膜炎,痛性神经病,脊髓损伤,带状疱疹后疼痛,幻肢痛,鞘内药物输注治疗,弥散性癌性疼痛,背部手术失败综合征,轴性躯干性疼痛,骨质疏松症,蛛网膜炎,内脏性疼痛,头部、颈部疼痛,5,对于单侧或双侧疼痛模式最有效,神经源性疼痛,对于弥散性、多灶性疼痛效果欠佳,6,美国Medtronic公司,包括：刺激电极(Lead),延长导线（Extension）,电脉冲发生器（Pulse generator）,7,电极有单极、双极及多极阵列等多种,多电极的出现可增加了电场的刺激范围和部位，从而提高了操作的成果和疗效。,3487A,四触点经皮电极,3888,四触点经皮电极,(,长间距,),3887,四触点经皮电极,(,短间距,),3898,八触点经皮电极,3628,筛选测试电极,8,美国Medtronic公司,包括：刺激电极(Lead),延长导线（Extension）,电脉冲发生器（Pulse generator）,9,电刺激治疗神经源性疼痛的作用机制：,电场刺激脊髓后部的上行结构：脊神经背根，脊髓后角神经元，脊髓丘脑束等。脊髓后柱功能的存在是实施行SCS,治疗的必要条件,氨基丁酸神经元高度参与,SCS,的镇痛机制，传入性伤害性刺激可以通过,GABA,来缓解。,SCS,可以刺激脊髓后角释放此神经递质。,SCS,通过增加脊髓后角,GABA,的释放可以明显抑制触觉过敏,促使体内自身内源性镇痛物质的释放。当低频率电刺激时，可使,CNS,脑脊液中的脑啡肽、内啡肽增多；高频率刺激时使脊髓内强啡肽含量增多，释放增加，从而发挥内源性镇痛效应。,闸门学说（,Gate Control Theory of Pain,）：即脊髓存在有控制疼痛信号进入大脑的入口，低电流刺激脊髓后活化疼痛抑制神经纤维，因而关闭了疼痛信息的传递，进而缓解和阻断疼痛感觉。,10,成功,远远大于失败,心绞痛，,PVD,痉挛、梗阻,成功大于,失败,CRPS,、,CRPS,、周围神经损伤、糖尿病性周围神经病、臂丛神经损伤、,FBSS,腿疼、马尾损伤（马尾神经综合症）、疼痛的神经病理性膀胱、残肢痛、关节病变综合症、肌痉挛、癌痛,不稳定的成功,幻肢痛、部分脊髓损伤、,PHN,、,FBSS,背痛,失败大于,成功,失败大于,成功,失败远远大于,成功,脑卒中后中枢痛、完全性脊髓损伤、面部麻木性痛、严重的伤害性疼痛（除外缺血性疼痛）,不确切,腹部、盆腔等脏痛、完全性神经根丛抽出术,注：,PVD-,周围血管性疾病，,CPRS-,复杂性局部痛综合症，,FBSS-,脊柱手术后疼痛症候群，,PHN-,带状疱疹后遗神经痛，,CPRS-,复杂性局部痛综合症。,11,脊柱手术后疼痛症候群,FBSS,目前最常用的适应症。,这些疼痛包括背疼、单腿或双腿疼，病人患者大多有神经损伤。1975,年,Pineda,指出，,SCS,对腿疼的反应优于背痛，认为腿痛更似神经源性疼痛，,1996,年，背痛也可以达到很好的效果,一些学者认为随着时间的推移SCS,的作用也逐渐下降，,Burchiel,进行了大量的观察发现：,56,的病人患者,“,至少减少了,50,的疼痛,”,，一年后只有,35,的病人患者描述疼痛减轻为,“,好,”,或,“,优秀,”,。,LeDoux,报告,SCS,治疗腰痛,1,个月后有效率（疼痛减轻,50%,以上）在,90%,以上，,1,年后降低为,76%,。,12,截肢后由于外周神经损伤常引起残肢痛或幻肢痛,目前SCS治疗截肢痛比较常用。,Nielsen,等报告,6,例幻肢痛病人患者中有,5,例（两例上肢，三例下肢）的镇痛效果为,“,一般至非常好,”,，但幻觉仍存在。,1997,年,Claeys,等人报告,7,例下肢截肢的病人患者有,5,例取得好的效果，但随着时间的延长，效果则减弱。,减轻幻肢痛的同时也可缓解残肢痛的恶化。外伤、手术、异物、放射性因素引起的臂丛神经损伤，属神经源性疼痛，SCS,对这些病例疼痛的治疗效果均良好。但有时由于颈部脊柱的活动度大，颈部电极疗效会降低。,SCS,对外周神经损伤引起的疼痛有良好效果，如糖尿病性外周神经痛，但必须是脊髓后柱的解剖结构及功能完好的前提下。,13,脊髓损伤,脊髓损伤后疼痛。,Benic,将脊髓损伤后疼痛分为伤害性疼痛、神经源性疼痛和中枢痛，其中以中枢性触物痛觉过敏感痛常见和最严重。,有些学者对严重或治疗无效的触觉过敏（,dysesthetic,）患者采用,SCS,获得到了较好的效果疗效。但部分损伤者的镇痛效果优于完全损伤者。,脊髓空洞症（,SM,）引发的疼痛多为中枢痛，采用,SCS,治疗可有一定疗效。其机制是电刺激抑制轴突传导痛觉的轴突，或激活轴突某种抑制疼痛的轴突。,此外对多发性硬化（,MS,），及继发于,MS,的三叉神经痛经高位颈部,SCS,、痉挛性膀胱均有成功病历的报告。,14,复杂性局部痛综合征（,CRPS,）,CRPS,是一组包括反射性交感神经萎缩症、创伤性交感神经萎缩症、灼痛症、痛性萎缩症、得克萎缩症、创伤后骨质疏松症和创伤后血管舒缩障碍综合症等临床综合症的总称,临床表现特征为疼痛、感觉异常和血管运动功能障碍。,IASP,（,The International Association for the Study of Pain,）将其分为,CRPS,型和,型,由一系列外伤包括烧伤、骨折、注射或一段时间固定不动引起的综合症为,型,由外周神经损伤引起的慢性严重疼痛，并且有自发的、迟发的、营养改变相关的感觉异常综合症为,型,前者有神经损伤的可能，但不能明确是什么神经损伤，后者有明确的神经损伤。,15,Barolat,对,18,例,型病人患者进行观察：一半疼痛明显缓解，,1,3,无反应。,Kumar,所做,12,名病人反应均为好或非常好。,24,例,型病人患者,75,（,18,例）取得了极好或良好的疼痛减轻。,对,19,例,型或,型病人患者放置永久刺激器，经过数年的随访是成功的,但在自主神经方面效果不是很稳定。,目前尚无充分的证据证明自主神经功能紊乱、神经源性痛及,SCS,三者之间存在着的相互制约关系。,Hassenbusch,观察,30,例病人患者中,19,例得到,“,好的或很明确的镇痛效果好或疼痛明显减轻,”,超过,2.2,年，并有明显血管舒缩功能的也明显改善。,16,Augustinsson,等人,3,年间选择,102,例病人患者接受永久性电极植入，取得,“,良好或极好,”,的近,80,，步行距离增加，皮肤溃疡治愈，并且强力推荐的是明显减少了截肢率，经过,27,个月的随访，疼痛减轻率和截肢率是稳定的,有关,SCS,在,FontaineIII,级（缺血静息痛）和,IV,级（静息痛，溃疡和或坏疽）的外周动脉闭塞性疾病的有益有效证据也不断增加。,Horsch S,和,Claeys L,报道,177,例药物和手术无效的患者，,SCS,治疗前已有,63,例出现下肢干性坏疽（,Fontaines,期级）。平均观察,3,年后，,110,例（,62.1%,）疼痛减轻,75%,以上，肢体保存；,11,例（,6.2%,）疼痛减轻,5075%,，肢体保存；,56,例（,31.7%,）无效而截肢，,4,年后肢体保存率仍有,66%,。未截肢者的足背经皮氧分压（,TcPO2,）明显升高，说明,SCS,能改善肢体微循环。,外周肢体缺血性疾病（,Peripheral vascular disease,）,17,外周肢体缺血性疾病,PVD,经,SCS,治疗后疼痛减轻常伴随运动能力的增加，步行距离差不多达,500,600,米，同时促进皮肤溃疡的改善，但面积通常小于,3,平方厘米。,Claeys,和,Horsch,的研究发现：将,86,例,Fontaines,期患者随机分为,SCS,组和前列腺素,E1,（,PGE1,）组，治疗,12,个月后，,SCS,组的溃疡愈合率、恢复到,Fontaines,期的病人患者数均比高于前列腺素,E1PGE1,组高。,Fium,等人,1989,年报道了有效率渐进性减低，,3,年后疼痛减轻的比率是,70,，,4,年后是,64,。,外周肢体缺血性疾病（,Peripheral vascular disease,）,18,心绞痛,SCS,可使所有频繁的、严重的心绞痛发作病人患者减轻，有些甚至不发作，同时服用,GTN,甘油三硝酸酯的剂量减少。,心电图,ECG,和代谢改善的证据证明了,SCS,有抗缺血作用，并且改善左心室功能。,神经刺激可以增加心绞痛患者的心肌血供，进而改善心肌供氧。或者可以说心肌氧需求与氧供给之间的平衡得到改善，,19,参考,病人数,平均随访时间,结果,North,Pain,1993,171,7,年,52%,的病人获得,50%,疼痛缓解,60%,的病人愿意再次接受同类治疗方案,Turner,Neurosurgery,1995,39,16,月,59%,的病人获得,50%,的疼痛缓解,De La Porte,Pain,1993,64,4,年,55%,的病人获得好到极好的疼痛缓解,Kupers,Pain,1994,70,3.5,年,52%,的病人获得好到非常好的疼痛缓解,Kumar,Neurosurgery,1991,94,3+,年,66%,的病人获得好到极好的疼痛缓解,Burchiel,Spine,1996,70,多中心,1,年,55%,的病人获得,50%,的疼痛缓解,20,参考,病人数,平均随访时间,结果,Ohnmeiss,Spine,1996,40,2,年,84%,减少或者不再使用麻醉药,North,Neurosurg,1993,171,7,年,58%,减少或者不再使用止痛药,De La Porte,Pain,1993,64,4,年,90%,减少药物使用,Kumar,Neurosurg,1991,94,3+,年,40%,不再需要止痛药,Racz,Spine,1989,26,1.8,年,81%,减少或者不再使用麻醉药,21,长期随访中，病人变化的自我评估,较好的,没有变化,更糟,工作,行走,Stairs,睡眠,性生活,开车,吃饭,用药,运动功能,感觉功能,膀胱功能,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,90%,100%,病人百分比,22,系统可能影响或受到影响：,心脏起搏器、除颤器、,MRI,、超声设备、电凝器、放疗,使用神经刺激时不要驾驶及使用危险设备,不能接受透热治疗,(,短波、微波、治疗性超声,),23,放置电极,手术室内进行测试,筛选测试期,不超过,10,天,植入整个系统,过程,24,透视下调节脊柱位置，无侧弯、各棘突均处于椎体的中央，对顺利穿刺、置入电极非常重要！,25,疼痛部位,穿刺部位,电极头部到达部位,颈部,T1T2,C1C3,耳周疼痛,T1T2,C1C3,肩,T1T2,C2C4,前臂、手,T1T3,C4C6,手指,T2T4,C7T1,胸壁,疼痛水平下,23,节段,疼痛水平,前胸部痛外侧,背部痛正中,背部,T12L2,T6T10(,正中侧,),下肢痛股关节,L1L3,T9T12(,正中,),大腿前部,L1L3,T10T12(,外侧,),大腿后部,L2L3,T11L1(,正中侧,),足,L2L3,T11L1(,正中侧,),会阴部,L2L3,T11L1(,正中,),26,疼痛分布,进入水平,电极端头水平,仅为脚,L2-L3,T11-L1,下肢包括髋部和背部,T12-L1,T9-T10,上胸壁（肋骨间）,T4-T6,T1-T2,上肢,T1-T3,C3-C5,27,28,关键是准确放置刺激电极,刺激诱发的异常感觉能否覆盖疼痛区域？,电极插入后的定位，以受刺激节段支配的肌肉发生颤搐或电刺激的异感全部覆盖疼痛区为标准。,事先作充分的说明、保持患者清醒和警觉，是非常重要的,29,频率多在,5,500Hz,之间,电压,0.3,15V,波宽,0.1,1.0msec,以患者自觉疼痛缓解、感觉舒适为宜,硬膜外电刺激需为低频电刺激,100Hz,以上高频虽有镇痛效果，但有肌张力亢进和下肢上举，难以应用。,用,50Hz,以下的低频率刺激，受刺激节段支配部位有推拿感、感觉缺失，减退区有从受刺激节段向颈部扩展趋势。,30,卧床,24,小时,防止突然的运动,防止过度悬吊,不要提、拉重物,持续使用抗菌素,48,小时，应用止痛药物控制疼痛,通常手术后,1-2,天可以出院,31,感染,一般永久置入时感染机会并不多见。在测试期间因硬膜外处于开放状态，应按严格无菌操作，术后应用抗菌素一周,电极移位,电极植入早期（数日内）应避免剧烈身体活动，如颈部、躯干过渡屈伸及回旋等,导线断裂,应尽量选用旁正中法进行硬膜外穿刺，以防棘间隙狭小损害电极,置入刺激器部位异物感及疼痛,多数患者在植入早期会有异物感，严重者可用镇静药对症处理,极少数患者出现置入刺激器游走，需重新固定,神经根刺激痛,多为电极直接压迫神经根引起，在电极植入时应注意避免进入椎间孔,其他 脑脊液漏、过敏等,32,谢谢,讲者：刘妍,2014-8,33,