重症院内获得性肺炎和抗生素选择.ppt

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,重症院内获得性肺炎和抗生素选择,院内获得性肺炎,流行病学,占所有院内感染,15-20%,机械通气病人发生率明显增高（危险性增高,21,倍）,发生,250,000-300,000,例次,/,年,死亡,20,000-30,000,例,/,年（占医院内死亡总数,15%,）,住院天数延长,1-2,周,增加医疗费用,12-20,亿美元,/,年,院内获得性肺炎,微生物学,55-85%,由,G-,菌引起,绿脓杆菌、肠杆菌属、不动杆菌,20-30%,由,G+,菌引起,金葡菌,40-60%,患者存在多重病原菌感染,ICU,病房接受机械通气治疗患者,绿脓杆菌和不动杆菌多见，,30-50%,，且多重耐药,院内获得性肺炎,发生时间,早发型入院,4,天之内发生,耐药性少见,流感嗜血杆菌肺炎链球菌,MRSA,迟发型入院,4,天后发生,耐药性强,绿脓杆菌肠杆菌不动杆菌,危险因素,不可控制,病人相关,-,营养低下，低蛋白血症,-,高龄,-ARDS,，慢性肺疾患,-,气道保护能力下降,-,昏迷，烧伤，创伤,-,严重合并症,-,免疫状态低下 肿瘤、糖尿病,治疗相关,-,输血,4u-,颅内压监测,-MV2d,，,PEEP-,重新插管,-,曾使用抗生素治疗,-,机械通气时间长,-ICU,入住时间长,-,外科手术,-,免疫抑制剂治疗,危险因素,不可控制,病人相关,-,营养低下，低蛋白血症,-,高龄,-ARDS,，慢性肺疾患,-,气道保护能力下降,-,昏迷，烧伤，创伤,-,严重合并症,-,免疫状态低下 肿瘤、糖尿病,治疗相关,-,输血,4u-,颅内压监测,-MV2d,，,PEEP-,重新插管,-,曾使用抗生素治疗,-,机械通气时间长,-ICU,入住时间长,-,外科手术,-,免疫抑制剂治疗,危险因素,可控制,病人相关,-,胃内细菌定植，,pH,-,大量误吸,-,吸烟,-,上呼吸道感染,-,口咽部,G-,杆菌定植,-,营养状态低下 营养方式 早期营养,治疗相关,-H2,阻滞剂，制酸剂,-,气管内插管,-,动静脉置管,-,肌松剂、镇静剂,-,频繁更换管路、冷凝水,-,鼻胃管,-,仰卧位,-,曾使用抗生素治疗,-,胃肠外营养,-,糖皮质激素,危险因素,可控制,病人相关,-,胃内细菌定植，,pH,-,大量误吸,-,吸烟,-,上呼吸道感染,-,口咽部,G-,杆菌定植,-,营养状态低下 营养方式 早期营养,治疗相关,-H2,阻滞剂，制酸剂,-,气管内插管,-,动静脉置管,-,肌松剂、镇静剂,-,频繁更换管路、冷凝水,-,鼻胃管,-,仰卧位,-,曾使用抗生素治疗,-,胃肠外营养,-,糖皮质激素,发病机制,宿主因素,外科手术,临床用药,有创导管,治疗器械,交叉感染（手、手套）,器械消毒不严格,水或溶液受污染,口咽部细菌寄植,胃内细菌寄植,雾化吸入,返流误吸,气道吸入,肺部防御功能受损,菌血症,呼吸机相关性肺炎,院内获得性肺炎,危险因素,口腔分泌物吸入,插管、解剖结构改变、神经肌肉疾病,咳嗽反射减弱,疼痛、无力、手术后,大量,G-,菌定植,曾经抗生素治疗、营养状态低下,雾化设备、呼吸治疗设备污染,院内获得性肺炎,危险因素（,1,）,长时间机械通气（,48,小时）,镇静剂的使用,意识程度下降,Glasgow,昏迷评分,90%,影像学进展迅速，多叶肺炎，浸润区出现空洞,有重症脓毒症表现,休克（收缩压,90mmHg,或舒张压,4h,尿量,20ml,或,4,小时内,30,次,/min,。,PaO,2,60 mm Hg,、,PaO,2,/FiO,2,300,，需行机械通气治疗。,血压,90/60 mm Hg,。,胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院,48 h,内病变扩大,50%,。,少尿：尿量,20 ml/h,，或,5,天、机械通气,4,天,),和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。,第,组,核心病原体,核心抗生素,肠道,G-,杆菌,（非假单胞）肠杆菌,大肠埃希氏菌,克雷伯杆菌属,变形杆菌,粘质沙雷氏菌,流感嗜血杆菌,MSSA,肺炎链球菌,头孢菌素,代或非假单胞菌,代,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂,若对青霉素过敏,氟喹诺酮,或克林霉素,+,氨曲南,第,组,核心病原体，,加上,核心抗生素，,加上,厌氧菌（,腹部手术、误吸,）,金黄色葡萄球菌（,昏迷、头部外伤、糖尿病、肾衰,）,军团菌（,大剂量皮质激素,）,绿脓杆菌（,长期住,ICU,、激素、抗生素、肺病,）,克林霉素,或,-,内酰胺,/,-,内酰胺酶抑制剂（单用）,+/-,万古霉素,红霉素,+/-,利福平,第,组,核心病原体，,加上,核心抗生素，,加上,绿脓杆菌,不动杆菌,MRSA,氨基糖甙类或环丙沙星,联用以下其中之一,抗假单胞类青霉素,-,内酰胺,/,-,内酰胺酶抑制剂,头孢他定或头孢哌酮,碳青霉烯类,氨曲南,+/-,万古霉素,经验性治疗,常见病原体,抗菌药物选择,肠杆菌科,II,、,III,代头孢菌素*,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂,青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类,流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,MSSA,轻、中症,NP,*,：不包括具有抗绿脓杆菌活性头孢菌素,经验性治疗,常见病原体,抗菌药物选择,绿脓杆菌,MRSA,不动杆菌,肠杆菌属,厌氧菌,氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗单 胞菌,-,内酰胺类,广谱,-,内酰胺类,/,-,内酰胺酶抑制剂,碳青霉烯类,必要时联合使用万古霉素,必要时选用抗真菌药物,重症,NP,院内获得性肺炎,经验性治疗,临床适应征危重病感染和严重感染,抗生素选择全面覆盖可能的病原体,依据原发病及本院耐药状况监测结果,选择针对,G-,杆菌,碳青霉烯类,抗假单胞菌头孢类,与喹诺酮类或氨基甙类合用,涂片革兰染色涂片见,G+,菌应加用万古霉素,ICU,中涂片发现,G+,球菌与培养金葡菌阳性率高度相关,MRSA,比例高,院内获得性肺炎,经验性治疗,Leroy O,et al.Impact of adequacy of initial antimicrobial therapy on the prognosis of patients with ventilator-associated pneumonia.,Intensive Care Med.2003 Sept 12,抗生素初始治疗,死亡率（,%,）,VAP,和机械通气时间的相关性,Fagon JY,.Am Rev Respir Dis 1989;139(4):877-84,MV,时间（天）,VAP,发生率（,%,）,ARDS,并发,VAP,死亡率更高,死亡率,院内获得性肺炎,经验性治疗,Mortality(%),经验性抗生素使用的原则,及时、足量、广谱,/,联合,抗生素覆盖不足是影响预后的独立危险因素,147,例,(29.9%),覆盖不足，病死率,61.9%;,覆盖足够组病死率,28.4%,；相对危险度,(RR)2.18,95%CI 1.77-2.69;P0.05);,病死率：足够组,37.5%v.s,不足组,91.2%(p0.01),。,南美洲：内、外科,ICU132,例,VAP,Luna et al.Chest.1996,最常见病原体和最初经验性治疗未覆盖比率,VRE(n=17,100%,),CoNS(n=96,21.9%,),MRSA(n=46,32.6%,),念珠菌属,(n=41,95.1%,),铜绿假单胞菌,(n=22,10%,),结论：,最初经验性治疗覆盖不足组与覆盖足够组比较，病死率明显增高,。,如经验性初治方案覆盖不足，即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选用足够覆盖的初治方案有所增加,耐药菌感染是导致,VAP,病人死亡率高的重要因素,VAP,的危险病原菌主要是高度耐药菌，包括：,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食单胞菌等,铜绿假单胞菌和不动杆菌所致,VAP,的病死率可高达,87%,，而其他细菌所致,VAP,的病死率相对较低，为,55%,革兰阳性菌中，,MRSA,或,MSSA,引起的,VAP,，病死率分别为,86%,和,12%,，,MRSA,所致,VAP,的死亡危险性比,MSSA,所致者高,20.7,倍,Chastre J,Fagon JY.Ventilator-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2000;165:867903,VAP,的常见病原菌,最常见的革兰阴性菌是铜绿假单胞菌，占,25%,左右,最常见的革兰阳性菌为葡萄球菌，占,22%,左右，其中多数为,MRSA,Chastre J,Fagon JY.Ventilator-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2000;165:867903,VAP,病原菌分布,病原菌,百分率（,%,）,铜绿假单胞菌,24.4,不动杆菌属,7.9,嗜麦芽窄食单胞菌,1.7,肠杆菌科细菌,14.1,嗜血杆菌属,9.8,金葡菌,20.4,链球菌属,8.0,肺炎链球菌,4.1,凝固酶阴性葡萄球菌,1.4,奈瑟菌属,2.6,厌氧菌,0.9,真菌,0.9,其他（均,1%,）,3.8,Chastre J,Fagon JY.Ventilator-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2000;165:867903,支气管镜检技术检出的,VAP,病原菌；数据来自,24,项研究,1689,例次,VAP,共,2490,株细菌,新型致病菌,革兰阴性杆菌,ESBLs,产,Bush I,型酶的：,克雷伯氏菌,大肠杆菌,绿脓杆菌,肠杆菌属细菌（产气阴沟肠杆菌）,沙雷氏菌,不动杆菌（鲍曼不动杆菌）,肠杆菌,VRE,MRSA,艰难梭菌,耐青霉素肺炎链球菌（,PRSP),耐喹诺酮,淋球菌，大肠杆菌,绿脓杆菌,绿脓杆菌,危重症感染的主要致病菌之一,下列病人中寄生率大于,50,灼伤病人的皮肤,气管切开病人下呼吸道,肿瘤化疗病人的消化道,重症胰腺炎病人消化道,粒缺,48,小时后，,75,患者消化道,绿脓杆菌,住院病人携带率明显上升,天然防御屏障受损,皮肤粘膜受损,留置导尿,气管切开,免疫功能缺陷,主要是体液免疫（,IgG,、,IgM,）,绿脓杆菌,屏障受损和免疫缺陷条件可致病,发生率,占院内感染的,9.1%,占严重感染的,20%,，新生儿败血症达,25%,占住院病人革兰阴性菌感染的,11.4%,占院内获得性肺炎的,10%,占免疫缺陷者感染的,10%,微生物基地,8,年监测英国医院内分离的绿脓杆菌的流行病学，发生频率，和抗生素的敏感性情况,绿脓杆菌,持续向临床发起挑战,死亡率,10,年来无显著改变,肺炎中，死亡率可达,43%(Fagon,等,1989),。,如有菌血症，死亡率高达,70%(Mandell,等,1993),。,中性粒细胞低下者，患有绿脓杆菌脓毒症的病人可在,48,小时内死亡。,微生物基地,8,年监测英国医院内分离的绿脓杆菌的流行病学，发生频率，和抗生素的敏感性情况,绿脓杆菌,感染死亡率居高不下,在普通病房绿脓杆菌的耐药率没有明显增长,在,ICU,、灼伤病房中，绿脓杆菌耐药率增长明显，且不稳定，尤其是 环丙沙星、氨曲南。,活性较高的仍是：头孢他啶、亚胺培南、阿米卡星等。,绿脓杆菌,耐药趋势,灭活酶或钝化酶 是其最重要的产酶株,染色体介导的,C,类,内酰胺酶,可诱导的,型酶,羧苄西林酶,氨基糖甙类钝化酶（质粒控制）,藻酸盐生物膜，抗生素的渗透性障碍,释放外分泌性颗粒，防御噬菌体攻击,绿脓杆菌,多种耐药机制,CAZ,、,IMP,、,MEP,在铜绿假单胞菌其耐药机制可以不同,CAZ,主要是产酶,IMP,主要是,OprD2,孔蛋白的缺失,MEP,主要是主动泵出,因此一种药物治疗失效更换另一种药物有可能成功,绿脓杆菌,抗生素选择,应当根据不同情况合理选择应用抗生素。如果所在医院或病房三代头孢菌素耐药严重，则应当限制其使用，实施轮换策略，换用新的、更敏感抗生素。,抗生素控制或监管策略：,限制不合理抗生素的使用,优化抗生素应用,绿脓杆菌,抗生素选择,1994-2001,间,10575,株革兰阴性菌的总耐药趋势,1994-2001,间,2125,株绿脓杆菌的总耐药趋势,1994-2001,间,1868,株大肠杆菌的总耐药趋势,1994-2001,间,1409,株肺炎克雷伯菌的总耐药趋势,1994-2001,间,902,株阴沟肠杆菌的总敏感趋势,1994-2001,间,411,株嗜麦芽窄食单胞菌的总敏感趋势,32,个医院,1994-2001,年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产生,ESBLs,百分率,101 66,319 263,260 229,356,270,300 150,158 164,数字为株数,%,浙医二院,2002,年耐药情况,浙医二院,2002,年耐药情况,6%-20%,情况不是非常糟糕,应该深入了解,ESBLs,的亚型,中国的特点用中国的办法来解决,我国,ESBLs,发生率,六种抗假单胞菌药物的抗绿脓杆菌,的血清杀菌活性,Ref,：,Dan M.Chemotherapy 1995:41:323-329,头孢他定应用于抗绿脓杆菌,当前耐药性升高情况下，头孢他定对绿脓杆菌依然敏感，而此类细菌是各种重症感染特别是重症肺炎的最常见的病原体之一，头孢他定是理想的目标治疗药物,虽然多数研究显示头孢他定等抗假单胞菌类广谱抗生素，单药治疗重症感染与联合治疗一样有效，但在绿脓杆菌、不动杆菌、合并厌氧菌感染时仍主张联合治疗,三代头孢菌素在肠杆菌科细菌中存在交叉耐药。一种三代头孢菌素治疗失效时不要更换另一种三代头孢菌素，但在铜绿假单胞菌是例外。故若疑有铜绿假单胞菌感染，换为头孢他定是合理的,CAZ,、,IMP,、,MEP,在铜绿假单胞菌其耐药机制可以不同：,CAZ,主要是产酶,IMP,主要是,OprD,2,孔蛋白的缺失,MEP,主要是主动泵出,因此一种药物治疗失效更换另一种药物有可能成功,头孢他定应用于抗绿脓杆菌,应当根据不同情况合理选择应用头孢他定。如果所在医院或病房三代头孢菌素耐药严重，则应当限制其使用，实施轮换策略，换用新的、更敏感抗生素，待头孢他定敏感性恢复后仍有可能重新使用。,抗生素控制或监管策略：,限制不合理抗生素的使用,优化抗生素应用,头孢他定应用于抗绿脓杆菌,Optimize Use,PreventTransmission,Prevent,Infection,Effective,Diagnosis,and Treatment,Pathogen,Antimicrobial-Resistant,Pathogen,Antimicrobial Resistance,Antimicrobial Use,Infection,Susceptible Pathogen,预防抗生素耐药,细菌,v.s,抗生素,S.aureus,Penicillin-resistant,S.,aureus,Methicillin-resistant,S.aureus,(,MRSA,),Methicillin,1970s,1950s,Penicillin,Vancomycin-resistant,enterococci,(,VRE,),1990s,Vancomycin,1997,Vancomycin,intermediate-,resistant,S.aureus,(VISA),Vancomycin-,resistant,S.aureus,2002,抗生素耐药机制（,1,）,抗生素靶位结构改变，导致：,抗生素结合力下降,形成了阻止抗生素代谢的新的代谢通路,抗生素靶位结构改变,微生物细胞内,细胞壁,靶位,结合,抗生素,抗生素通常和细菌细胞表面的特殊蛋白结合,抗生素靶位结构改变,靶位改变,改变了的位点：阻止结合,抗生素通常和细菌细胞表面的特殊蛋白结合,微生物细胞内,细胞壁,抗生素,抗生素耐药机制（,2,）,抗生素摄取能力改变，导致：,抗生素通透性下降,反泵增加,Porin,蛋白通道,进入细胞,抗生素经细胞壁,porin,蛋白通道进入细胞内,微生物细胞内,细胞壁,抗生素,抗生素摄取能力改变,通透性下降,新,Porin,蛋白通道使抗生素无法进入细胞内,新,Porin,通道,进入细胞,微生物细胞内,细胞壁,抗生素摄取能力改变,通透性下降,抗生素,进入,进入,抗生素摄取能力改变,反泵增加,抗生素经细胞壁,porin,蛋白通道进入细胞内,微生物细胞内,细胞壁,Porin,蛋白通道,进入细胞,抗生素,进入,出来,主动泵出,抗生素一进入体内，就被细胞通过主动泵出的方法泵出细胞外,抗生素摄取能力改变,反泵增加,微生物细胞内,细胞壁,Porin,蛋白通道,进入细胞,抗生素,抗生素耐药机制（,3,）,抗生素失去活性,细菌获得基因，可以编码合成酶后使抗生素失活,包括：,-,内酰胺酶,氨基糖甙类钝化酶,氯霉素乙酰转移酶,抗生素失活,靶位,结合点,酶,灭活酶使抗生素失活,微生物细胞内,抗生素,细胞壁,酶结合,酶和抗生素结合,抗生素失活,靶位,结合点,酶,微生物细胞内,抗生素,细胞壁,抗生素破坏,抗生素变构，,无法结合,酶破坏抗生素或阻止与靶位结合,抗生素失活,细胞壁,靶位,微生物细胞内,抗生素,酶,Communication,Between Providers,People,Procedures,VAP,Policies,Equipment&Devices,VAP surveillance rounds(observational periods between IC and nurses),Physicians,Nurses,Intubation/Extubation,Cleaning&maintenance of ventilator&components,Definition of VAP,Oral&Dental Care,Cleaning of ventilator&devices,Closed suction system,oral suction catheters,water,other suction devices,suction canisters/tubing,Mechanical ventilator(Heated humidifier or HME),Tracheostomy,devices,Closed,suctioning,Use of H2 antagonists/sucralfate,Handwashing,Filters,Pharmacists,Intubation/Extubation,Analysis of System Components Influencing the Occurrence of Ventilator-Associated Pneumonia,Nutritional,Specialists,Nasogastric tubes,Placement&maintenance of nasogastric tube,Respiratory,Therapists,Handwashing,Suctioning(closed/oral),Oral,Care,Vent circuits,filters,Nebulizers,Multidose,vials,Laryngoscopes,Resuscitation,bags,Barrier equipment,Ventilator circuits,Tracheostomy care,Cleaning,of,laryngoscopes,Nebulizers,Suction,canisters,Resuscitation,bags,Placement and care of nasogastric tubes,Enteral feeding,Weaning,Self-extubation,Semi-recumbent positioning,Relay surveillance data to healthcare providers,Feedback from healthcare providers,预防,VAP,的措施,吸除气管导管气囊上方的积液,预防,VAP,的措施,预防,VAP,的措施,洗手、戴手套,防止微生物的经手传播,预防,VAP,的措施,床头摇高,30,（有禁忌症者除外）,所有插管病人,所有鼻饲病人,减少革兰阴性杆菌的返流和误吸,30,0,预防,VAP,的措施,只使用无菌水,口腔护理,营养管冲洗,鼻饲药物,冲洗吸引导管,自来水中可能含有假单孢菌,预防,VAP,的措施,避免胃内容物过多,-,减少镇静剂和抗胆碱能药物 的应用,-,鼻饲以后检查胃液残余量,-,使用促进胃动力药物,-,必要时通过经鼻空肠营养管给予喂食,无创通气,NIPPV,Non-Invasive Positive Pressure Ventilation,预防,VAP,的措施,预防,VAP,的措施,经口腔插管,经鼻腔插管时间过长可能 导致院内获得性副鼻窦炎 的发生，从而引起,VAP,的 发生或加重,持续气管插管气囊上方吸引,预防,VAP,的措施,严格消毒呼吸治疗器具,-,呼吸回路、湿化器和热 湿交换器,-,雾化器,-,吸引管,结论,NP,是,ICU,的严重疾病，常导致住院时间延长、治疗费用增加以及病死率增高,近年来耐药性增加很快，提出挑战,机械通气时间过长是重要危险因素,绿脓杆菌是治疗最困难的病原体,应重视对,NP,的预防措施以及抗生素治疗以外的治疗方法,结论,NP,是,ICU,的严重疾病，常导致住院时间延长、治疗费用增加以及病死率增高,近年来耐药性增加很快，提出挑战,机械通气时间过长是重要危险因素,绿脓杆菌是治疗最困难的病原体,应重视对,NP,的预防措施以及抗生素治疗以外的治疗方法,谢 谢,