PCI术后反复支架内血栓.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,PCI术后反复支架内血栓,患者基本资料,患者，王某，女，,75,岁，农民,身高：,161cm,体重：,55kg,主诉与现病史,主诉：间断心内不适,2,年余，再发加重,3,天,现病史：,2,年前无明显诱因出现心内不适，伴心慌，持续数分钟缓解，间断发作。,3,天前心内不适再发，持续数分钟至半小时。,4,小时前无明显诱因心内不适加重，无出汗等，持续约,30,分钟，来诊。,既往史及个人史,既往史：,高血压病史，脑梗死病史，无糖尿病等病史,个人史和家族史,：无烟酒等不良嗜好，,1,弟患高血压。,体格检查,血压：,180/90mmHg,脉搏：,64,次,/,分,心率：,64,次,/,分,肺部体征：,双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。,心脏体征：,心率：,64,次,/,分，律齐，心前区可闻及,SM2/6,级杂音。,辅助检查,心电图：,心脏超声：,辅助检查,肌钙蛋白,T,0.007,ug/ml,总胆固醇,TC,2.89,mmol/L,空腹血糖,5.8,mmol/L,ALT,7,u/L,AST,10,u/L,LDL-C,1.19,mmol/L,TG,1.62,mmol/L,BUN,5.77,mmol/L,Cr,45.3,umol/L,实验室检查,诊断,1.,冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛,心功能,3,级,2.,高血压病 很高危,3.,脑梗死（陈旧性）,药物治疗,药物名称,用法用量,拜阿司匹林,100mg qd,波立维,75mg qd,立普妥,20mg qd,美托洛尔缓释,23.75mg qd,地尔硫卓,15mg tid,雷米普利,5mg qd,克赛针,6000u q12h iH,治疗经过,治疗经过,CAG,（,LCA,）,治疗经过,CAG,（,LCA,）,治疗经过,CAG,（,LCA,）,治疗经过,CAG(LCA),治疗经过,CAG(LCA),治疗经过,CAG(LCA),治疗经过,CAG,（,RCA,）,治疗经过,造影后出现发热（明确受凉病史），考虑急性上呼吸道感染并细菌感染。,给予抗菌抗病毒治疗。,三天后体温正常，行,PCI,治疗,治疗经过,PCI,（第,1,次 预扩张）,治疗经过,PCI,（第,1,次 预扩张）,治疗经过,PCI,（第,1,次 预扩张）,治疗经过,PCI,（第,1,次 预扩张）,治疗经过,PCI,（第,1,次 预扩张）,治疗经过,PCI,（第,1,次 第,1,个支架）,治疗经过,PCI,（第,1,次 第,1,个支架）,治疗经过,PCI,（第,1,次 第,1,个支架）,治疗经过,PCI,（第,1,次 第,2,个支架）,治疗经过,PCI,（第,1,次 第,2,个支架）,治疗经过,PCI,（第,1,次 第,2,个支架）,治疗经过,PCI,（第,1,次 第,2,个支架）,治疗经过,PCI,（第,1,次 后扩张）,治疗经过,PCI,（第,1,次 后扩张）,治疗经过,PCI,（第,1,次 后扩张）,治疗经过,PCI,（第,1,次 后扩张）,治疗经过,PCI,（第,1,次最终造影）,治疗经过,术后药物治疗,药物名称,用法用量,拜阿司匹林,100mg qd,波立维,75mg,Bid,立普妥,20mg qd,美托洛尔缓释,23.75mg qd,雷米普利,5mg qd,替罗非班,6ml/h,泵入,24,小时停用,克赛针,6000u q12h iH,（替罗非班停用后）,治疗经过,术后第,3,天患者胸痛心电图,治疗经过,急诊造影（第,2,次）,治疗经过,急诊造影（第,2,次）,治疗经过,PCI,（第,2,次 预扩张）,治疗经过,PCI,（第,2,次 预扩张）,治疗经过,PCI,（第,2,次 预扩张）,治疗经过,PCI,（第,2,次 预扩张）,治疗经过,PCI,（第,2,次 预扩张）,治疗经过,PCI,（第,2,次 支架植入）,治疗经过,PCI,（第,2,次 支架植入）,治疗经过,PCI,（第,2,次 支架植入）,治疗经过,PCI,（第,2,次 支架植入）,治疗经过,PCI,（第,2,次 后扩张）,治疗经过,PCI,（第,2,次 后扩张）,治疗经过,PCI,（第,2,次 最终结果）,治疗经过,PCI,（第,2,次 最终结果）,治疗经过,术后药物治疗,药物名称,用法用量,拜阿司匹林,100mg qd,波立维,75mg,Bid,立普妥,20mg qd,美托洛尔缓释,23.75mg qd,雷米普利,5mg qd,替罗非班,6ml/h,泵入,48,小时停用,克赛针,6000u q12h iH,（替罗非班停用后）,治疗经过,术后第,3,天患者胸痛再发心电图：,治疗经过,考虑再次支架内血栓形成：应用替罗非班和硝酸甘油泵入后缓解,治疗经过,考虑波立维抵抗，检测,CYP2C19,基因型,中等代谢性型,治疗经过,术后药物治疗,药物名称,用法用量,替格瑞洛,90mg bid,立普妥,40mg qd,美托洛尔缓释,23.75mg qd,雷米普利,1.25mg qd,地尔硫卓,15mg tid,替罗非班,7ml/h,泵入,72,小时后减量,治疗经过,给予逐渐替罗非班减量至,2ml/h,停用，（术后共,10,天）,术后药物治疗,药物名称,用法用量,替格瑞洛,90mg bid,立普妥,40mg qd,美托洛尔缓释,23.75mg qd,拜阿司匹林,100mg qd,地尔硫卓,15mg tid,ALT,22,u/L,总胆固醇,TC,2.52,mmol/L,空腹血糖,5.6,mmol/L,LDL-C,1.17,mmol/L,TG,1.32,mmol/L,BUN,4.3,mmol/L,Cr,52,umol/L,出院前实验室检查,出院前影像学检查,随访及用药,至今，患者出院三月未再有明显心内不适，,仍坚持服用替格瑞洛。,病例小结,该病例特点：,1.,反复出现支架内血栓，应用替罗非班有效。,2.,停用替罗非班后支架内血栓形成，血小板聚集反跳。,3.,为避免反跳，可采用替罗非班逐渐减量的策略。,4.,氯吡格雷代谢中,CYP2C19,基因型为中等代谢型，可能存在抵抗。,5.,对于氯吡格雷抵抗可采用替格瑞洛抗血小板治疗。,经验和结果分析,支架内血栓形成原因：,1,）急性冠脉综合征（,ACS,）常并存糖尿病、血脂异常、吸烟等易栓高危因素，经常处于血小板活化和纤溶活性下降状态，溶栓治疗加重了此过程；,2,）,PCI,高压扩张使冠脉斑块破裂、内皮完整性破坏，组织因子活化，启动凝血过程，导致局部或支架内血栓形成；,3,）支架金属表面生物相容性降低，易诱发支架内血栓形成。,4,）,支架选择不当、支架贴壁不良和管壁快速弹性回缩,-,支架扩张压力过大及支架重叠技术等与术者操作技术相关。本例患者给予充分后扩张和支架植入及处理，技术操作可能原因可排除。,5,）,抗血小板药物（主要是氯吡格雷）抵抗或使用不足可能是重要原因之一。本例患者已从基因型角度发现该潜在原因。,结果及经验 分析,针对支架内血栓处理策略：,1.,给予急诊行,CAG,和,PTCA,等介入处理，排外操作相关的原因，包括冠脉夹层或支架扩张不良和贴壁不良。,2.,替罗非班是非常重要的处理支架内血栓形成的药物之一。对其应用避免突然停用，引起抗血小板聚集的反跳，关于此相关报道不多。但对于氯吡格雷停药后反跳报道较多，需注意积累经验。,经验和结果分析,针对氯吡格雷抵抗或低反应处理：,1.,给予氯吡格雷加量，本例患者给予加倍剂量反应仍较差。,2.,换用其他抗血小板药物，比如替格瑞洛。,经验及结果分析,替格瑞洛和氯吡格雷比较。,PLATO,研究：,经验和结果分析,经验和结果分析,谢谢观看！,