病理学-传染病-2015.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,第十五章 传染病,主 要 内 容,概述,结核病,概述 肺结核 肺外结核（,肠、骨、泌尿系统,）,伤寒,细菌性痢疾,性传播性疾病,淋病、尖锐湿疣、,梅毒,概 述,由,病原微生物,通过一定的,传播途径,进入,易感人群,的个体所引起的一组疾病，并能在人群中引起流行。,分布状况,发展中国家,：传染病的发病率和死亡率居首位,发达国家,：居次位,我国发展状况,已灭绝,：,天花,接近灭绝：,脊髓灰质炎、麻风,上升趋势：,结核病、淋病、梅毒,新出现：,SARS,、,（,EHF,）,中华人民共和国传染病防治法,2004,年,8,月,28,日修订、,12,月,1,日实施,甲类传染病,鼠疫、霍乱,乙类传染病,传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎,、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、,流行性乙型脑炎,、登革热、炭疽、,细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎,、,百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、,淋病,、,梅毒,、,钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾,丙类传染病,流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病,病原微生物：,病毒、立克次体、支原体、细菌、真菌、寄生虫,传播的基本环节,传染源、传播途径、易感人群,传播途径：消化道、呼吸道、虫媒、接触、母婴,入侵途径：,皮肤，粘膜，血液,病变性质,病原体,调动机体的体液及细胞免疫，同时引起全身或局部的,炎症反应,。,损伤机制,病原体,进入细胞,细胞死亡,病原体释放,内毒素、外毒素,杀伤,细胞,释放,酶,降解组织成分,损伤血管,引起缺血性坏死,病原体,超敏反应,组织损伤,病毒引起组织损伤的机制,4.,宿主细胞被免疫系统攻击,2.,抑制宿主,DNA,RNA,和蛋白质合成,3.,直接损伤,1.,插入细胞质膜损害其完整性,诊断,1.,主要通过病理形态的变化,2.,病原的鉴定,：,病原体形态,分离培养,代谢产物生化测定,免疫学,DNA,探针杂交技术检测病原体,第一节 结核病,(tuberculosis),概述,流行趋势,病因及发病机制,基本病理变化,基本病理变化的转化规律,肺结核病,肺外结核病,一 概 述,(,一,),结核病的起源与发展,在距今,7000,年的石器时代，人第,4,、,5,胸椎就有典型的结核性病变；,古埃及第五王朝的木乃伊被发现有骨关节结核，但当时的“纸草”并无结核症状的记载。,直到公元前,460-377,年,Hippocrates,第一次详细记载了肺结核病,我国医史中有关结核病最早的记载为内经中的“虚痨”。,1882-R.Koch,发现结核菌,1897-,德国人提出结核菌的飞沫传染说,1901-,人型、牛型结核菌的区别,1944-S.A.Wakeman,发现了链霉素,1947-WHO,设立结核科，主管全球结核病控制,1952-,美、德报告,INH,为极有效的抗结核药物,1993-WHO,将每年,3,月,24,日定为世界结核病日,(,二,),流行概况,全球疫情,：全世界,1/3,人感染结核菌（,20,亿）、结核病人,2000,万，死亡,200-300,万,/,年,中国,：,2000,年流调资料表明中国结核病人数居世界第,2,位。患病率,0.367%,（,367/10,万）全国活动肺结核,500,万,菌阳患病率,0.16%,（,160/10,万）,HIV,合并肺结核,发现,HIV,阳性半年，经常出现咳嗽、有低热、盗汗等症，被诊为肺结核，伴有腹泻,1,个月，体重下降了,7kg,，颌下、颏下、腋下淋巴肿大，压痛，时间半年以上。有灰指甲，后出现口腔念珠菌病，腹泻加重，极度衰弱，就诊,3,个月后死亡,。,(,三,),病 因,病原菌,-,结核杆菌,:,包括,人、牛、鼠、非洲型,致病主要人型,特点,多形性,抗酸性,生长缓慢,抵抗力强,菌体结构复杂（类脂,.,蛋白质和多糖）,其病原性与菌体和细胞壁内的多成分有关,结核杆菌,涂片可见大量结核杆菌,与结核杆菌病原性相关的菌体和胞壁成分,成分,作用,类脂质,(,含量高达,60%),分枝菌酸,决定分枝杆菌的,抗酸,特征,索状因子,决定,TB,的毒力，可破坏线粒体膜，影响细胞呼吸；抑制,WBC,游走；与,肉芽肿形成,有关,硫酯,助长索状因子的毒力，抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体结合,磷脂,能刺激机体内,单核细胞的增殖、类上皮化、,Langhans,巨细胞的形成,蜡质,D,具有佐剂活性刺激机体产生,Ig,；诱发,迟发型超敏反应,，在干酪样坏死的溶解、液化中起重要作用,多糖类,有佐剂活性；能引起,WBC,的趋化反应,蛋白质,结核菌素蛋白,+,蜡质,D,可使机体产生,超敏反应,核糖核酸蛋白复合物能引起免疫反应，在结核结节形成中起作用,(,四,),发 病 机 制,由结核杆菌引起的,细胞免疫,和,IV,型超敏反应,是导致组织损伤和机体抵抗细菌，并进行修复的基础。,1.,传染源,排菌病人 含菌飞沬（微滴核）,含菌痰液干燥尘土,2.,感染途径,呼吸道传播，肺结核的主要传染途径经消化道进入体内（牛型结核杆菌）,其他：经皮肤、泌尿生殖系统等，少见,细胞免疫和,IV,型超敏反应贯穿结核病的始终,菌少、毒弱，机体抵抗力强,免疫反应占优势,菌多、毒强，机体抵抗力弱,超敏反应占优势,3.,机制,排菌肺结核病人,结核菌飞沫传播,正常人呼吸道感染,免疫力与变态反应作用,于结核菌,免疫力正常,免疫力低下 结核菌死亡，病灶愈合,结核菌增殖，病灶形成、扩大或播散,结核杆菌引起细胞免疫和,IV,型超敏反应,巨噬细胞,吞噬结核杆菌,TB,，抗原递呈给,T,细胞,初次接触,再次接触,不同的,致敏,T,细胞,产生多种细胞因子,细胞免疫,IV,型超敏反应,巨噬细胞活化杀死,TB,MCF,、,MIF,、,MAF,炎性细胞浸润，,CD4,-,CD8,-,T,细胞溶解巨噬细胞，干酪样坏死灶形成,IL,、,TNF,(,五,),基本病理变化,结核病是由结核杆菌引起的一种,慢性肉芽肿性,疾病，典型病变为,结核结节形成,并伴有不同程度的,干酪样坏死,。,以,渗出,为主的病变,以,增生,为主的病变,以,坏死,为主的病变,1.,以渗出为主的病变,时期,机体感染结核菌早期，如菌量大，毒力强,机体处于变态反应状态或病变在急性发展阶段,病理变化,：主要表现为,浆液性炎或浆液纤维素性炎,；,组织,充血、浆液、中性白细胞和淋巴细胞渗出。,继之巨噬细胞出现，并可有纤维蛋白渗出。病变中可找到结核菌。,结局,当机体抵抗力强时,渗出性病变可完全被吸收，或转变成增殖性病变。,如机体抵抗力弱时，渗出性病变可变为实质性病变,病变表现为,组织充血、浆液、中性白细胞和淋巴细胞渗出。,继之巨噬细胞出现，并可以有纤维蛋白渗出。病变中可找到结核菌。,（抗酸染色显示结核分支杆菌）,（免疫荧光法显示结核分支杆菌）,2.,以增生为主的病变,时期,：菌少、毒弱，免疫力强,病理变化,：,结核结节,形成过程,：细胞免疫基础上发生,结核菌侵入机体,中性粒细胞浸润，但不能杀灭细菌,巨噬细胞,吞噬和杀灭细菌,结核菌释放的磷脂使巨噬细胞转变为,类上皮细胞,融合为,Langhans,巨细胞,肉眼：,0.1mm,，境界分明，融合结节约粟粒大小，呈灰白半透明状，微隆起,光镜：结核结节,结核结节,的形成，是 结核病的特征性的病变。大单核巨噬细胞吞噬结核菌类上皮细胞、,Langhans,巨细胞、周围淋巴细胞聚集结核结节,类上皮细胞,：构成结核结节的主要细胞，呈梭形或多角形,细胞胞浆丰富，淡染,胞界不清,核椭圆形 或卵圆形,染色质甚少,Langhans,巨细胞,胞体大，直径可达,300m,圆形或椭圆形，胞浆丰富，细胞核十几个到数十个，呈栅栏状排列于细胞边缘,典型结核结节,中央部为,干酪样坏死,，周围呈放射状排列的,类上皮细胞,和一些,langhans,巨细胞,，外围有,纤维母细胞,及一些,淋巴细胞,3.,以坏死为主的病变,时期,菌多、毒强、抵抗力低，超敏反应强，常为继发,病理变化,：,干酪样坏死,肉眼：,淡黄色、均匀细腻，质实，状似奶酪,光镜：,均匀红染、无结构的细颗粒状物,结局,含多量抑制酶活性的物质，可保持凝固状态，钙化，纤维包裹,继发感染，炎性细胞释放水解酶，液化，坏死物排出，结核播散,干酪坏死,菌量多，毒力强或变态反应过强,干酪坏死,空洞形成,渗出为主,增生为主,坏死为主,结核病基本病变与机体免疫状态的关系,病变,机体状态,结核杆菌,病理特征,免疫力,超敏反应,菌量,毒力,渗出,低,较强,多,强,浆液,/,浆液纤维素,增生,较强,较弱,少,较低,结核结节,坏死,低,强,多,强,干酪样坏死,上述三种基本病变，常常同时出现在一个病例的组织上，只是由于结核菌与机体状态的不同，病变的性质可以一种为主。并在治疗和发展的过程中，病变性质可有不同变化，相互转化。,三种基本病变相互转化,增生为主病变,（结核性肉芽肿）,坏死为主病变,（干酪样坏死）,渗出为主病变,(,浆液,/,纤维素性炎,),+,_,+,_,_,_,+,机体免疫力较强，超敏反应较弱,机体免疫力较弱，超敏反应较强,结核病基本病理变化的转化规律,转向愈合,吸收、消散,渗出性病变的主要愈合方式。,炎性细胞和液体通过淋巴管和血管被吸收,。,纤维化、纤维包裹及钙化,增生性病变、坏死性病变的愈合方式。,增殖性结核病变趋向愈合时，其中部分类上皮细胞萎缩，部分变成纤维母细胞而纤维化,。,小干酪灶，可以纤维化。大的坏死病灶，除了纤维组织包绕起来外，亦可以有少数病例肉芽逐渐长入坏死组织内。被包绕的干酪灶就开始有钙盐沉着,转向恶化,1.,浸润进展,病灶周边出现渗出性病变并继发干酪样坏死,2.,溶解播散,干酪坏死物质发生液化，经自然管道排出，形成空洞。空洞内的带菌物质传播到其它部位，就形成新的病灶。结核菌亦能侵入血循和淋巴道传播到其它器官通过自然管道播散到其它部位,二 肺结核病,原发性,肺结核病,继发性,肺结核病（,共,型,）,肺结核病血源播散所致病变,急、慢性全身性粟粒性结核病,急、慢性肺粟粒性结核病,肺外结核病,临床表现,症状,1,、全身症状,:,午后低热、疲乏、食欲不振、体重减轻、盗汗、月经失调,2,、呼吸系症状,:,咳嗽：干咳,/,少痰为主，坏死物液化时增多,咯血,气促,胸痛,体征,局部叩诊浊音，湿性啰音。,午后低热时，两颧潮红,(,一,),原发性肺结核病,特点,初次感染结核杆菌,多见于儿童,临床上症状体征都不明显，,X-,线可出现哑铃征,病理表现为原发综合征（,primary complex,）,病理变化,肉眼观,肺内原发病灶,数目：,常,1,个,部位：,右肺上叶下部、下叶上部近胸膜处,形态：,1,1.5cm,、,圆形，色灰黄,肺内原发病灶、淋巴管炎、肺门淋巴结结核,On closer inspection,caseous tan necrotic tissue is seen to constitute the granulomas in this gross appearance of a Ghon complex.Most patients with primary tuberculosis are asymptomatic,and the granulomas resolve.,肺原发综合征,肺内原发病灶,淋巴管炎,肺门淋巴结结核,原发灶：干酪样坏死,预 后,转向愈合,95%,病例由于细胞免疫反应的建立而不再发展，转向纤维化、钙化,肺门淋巴结结核可继续发展为支气管淋巴结结核，最后可以包裹、钙化,转向恶化,淋巴道播散 肺门淋巴结 气管旁 气管分叉处 纵隔、锁骨上下淋巴结,血源播散 菌少，免疫力强，则不引起明显病变；菌多，免疫力弱，形成血源性结核病,支气管播散（少见）,原发灶、肺门淋巴结,TB,干 酪 样 坏 死,液化,穿破,沿支气管排出 支气管,空洞 支气管播散干酪性肺炎,原发性肺结核病播散,(,二,),继发性肺结核病,特点,再次感染结核杆菌，多见于成人。,病变多始于,肺尖部,。,(,这可能与人体直立位时该处动脉压低、血循环较差，随血流带去的巨噬细胞较少，加之通气不畅，以致局部组织抵抗力较低，细菌易在该处繁殖有关。,),3.,超敏反应和免疫反应都强，,干酪样坏死,和,结核结节,并存，易支气管播散。,4.,病程较长，随着机体免疫反应和变态反应的消长，临床经过常呈波浪起伏状，时好时坏,表现复杂，病理变化多样，根据特点分为型,。,机制,再感染灶的形成机制：,外源性再感染学说。,(,由外界重新感染所致，与原发性肺结核无任何联系,),内源性再感染学说。,(,由原发性肺结核病血源性播散时在肺尖部形成的病灶,),1.,局灶型肺结核,特点,(1),继发性肺结核的早期病变，属无活动性肺结核病。,(2),病人常无自觉症状，,X-,线可见境界清楚的结节状阴影。,注：活动性结核病是指渗出性或变质性病变，症状突出。,病理变化,肉眼观察,部位 肺尖下,24cm,数目 单个或多个,形态 结节状，境界,清楚，纤维包,裹，,0.51cm,大小,镜下观察,以增生性病变为主，中央为干酪样坏死，周围有纤维组织包裹。,转 归,转向愈合,免疫力强，则病灶纤维化，钙化而痊愈,转向恶化,免疫力下降，变态反应增强，则发展为浸润型肺结核,2.,浸润型肺结核,特点,(1),多由局灶型肺结核发展而来,(2),病人常有低热、疲乏、盗汗、咳嗽、咯血等症状，,X-,线可显示云絮状阴影,(3),是临床上最常见的活动性、继发性肺结核,病理变化,肉眼观察,部位 肺尖和锁骨下,右侧多见,形态 范围较局灶型,大,镜下观察,病变以渗出为主，中央为干酪样坏死，,周围有炎症反应（肺泡腔中充满浆液，单核细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等），病变发展可形成,急性空洞,（洞壁内层为坏死层，有大量结核菌，外有薄层的结核肉芽组织）。,中央干酪样坏死,+,病灶周围炎症,病灶扩大 排出急性空洞,浸润型肺结核：渗出病变,浸润型肺结核：急性空洞,转归,转向愈合,渗出性病变完全或部分吸收（吸收好转期）。,增生性病变纤维化，包裹、钙化（硬结钙化期）。,急性空洞缩小、闭合或塌陷愈合。,转向恶化,渗出性病变和干酪样坏死灶扩大（浸润进展期）。,坏死物经支气管排出后形成急性空洞，并可继发干酪性肺炎（溶解播散期）,自发性气胸，结核性脓气胸。,急性空洞经久不愈转为慢性空洞。,3.,慢性纤维空洞型肺结核,特点,(1),多数由浸润型肺结核形成急性空洞的基础上发展而来。,(2),病程历时长，时好时坏，临床表现复杂。,(3),因病变有空洞与支气管相通，又有,开放性肺结核,之称，是重要的传染源。,病理变化,肉眼观察,(1),肺内有,1,个或多个,厚壁空洞,(1cm),，多位于肺上叶，大小不一，洞壁可分,3,层。,(2),同侧或对侧肺组织,(,下叶,),可见由于支气管播散引起的很多新旧不一、大小不等、病变类型不同的病灶，形成,上旧下新，上重下轻,的特点。,(3),后期肺组织严重破坏，纤维组织增生，胸膜增厚，与胸壁粘连，肺缩小，变形（硬化性肺结核）。,右上叶，左上叶上部和左下叶上部都有厚壁空洞形成；肺门淋巴结无结核病变,镜下观察,空洞壁可分三层：,内层：干酪样坏死物 中层：结核性肉芽组织 外层：增生的纤维组织,转归,转向愈合,小空洞机化、瘢痕愈合,大空洞,开放性愈合,(,经治疗后，洞壁坏死物质脱落净化，洞壁结核性肉芽组织逐渐转变为纤维瘢痕组织，与空洞邻接的支气管上皮增生并向空洞内伸延，覆盖于空洞内面。此时空洞虽仍存在，但已属愈合,),转向恶化,肺组织广泛纤维化硬化，肺结构严重破坏可致肺动脉高压引发肺源性心脏病,4.,干酪性肺炎,特点,(1),可由浸润型肺结核恶化进展，也可由急慢性空洞内细菌经支气管播散所致,(2),病情危重，患者免疫力极低，变态反应过高，可出现严重的中毒症状（,奔马痨,）；,X-,线出现范围不等的实变阴影,(3),根据病变范围可分为大叶性和小叶性,病理变化,肉眼观察,病灶呈多数小叶性或融合成大叶性分布,肺叶肿大实变，颜色淡黄,坏死物排出后有急性空洞形成,Another example of florid cavitation in secondary tuberculosis is shown here.,左肺下叶广泛性干酪化，肿大变实，数处形成边缘参差不齐的急性空洞。上叶亦被波及,镜下观察,早期肺泡腔内有大量浆液性纤维素性渗出物，较多巨噬细胞,晚期出现干酪样坏死，肺组织结构完全破坏,干酪样肺炎,5.,结核球（结核瘤）,特点,(1),孤立的有纤维包裹的境界分明的球形干酪样坏死灶，直径约,2-5 cm.,(2),多种形成途径,A,）浸润型肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹,.,B,）空洞引流不畅，坏死物滞留充填,.,C,）多个坏死病灶融合，并发生纤维包裹而成,.,(3),症状相对较轻，,X-,线为境界清楚的结节状阴影,(4),病变相对静止，但有潜在恶化危险,病理变化,肉眼观察,数目 多单个，也,可多个,部位 肺上叶,形态 境界清楚，,有纤维包绕，,25cm,大小,为纤维包裹境界分明略呈同心圆层状的干酪样坏死灶,右上肺结核球,左上肺结核球钙化,肺结核,肺癌,6.,结核性胸膜炎,特点,(1),原发性或继发性结核病各个时期均能发生,(2),按病变性质分为干性和湿性两种，以湿性为常见,(3),可有胸痛，呼吸困难等症状,湿性和干性胸膜炎特点比较,湿性胸膜炎,干性胸膜炎,原因,结核菌或菌体蛋白引起的变态反应,肺膜下结核病灶蔓延至胸膜,性质,渗出性（浆液性,/,纤维素性）,增生性,部位,广泛,局限，常在肺尖,表现,胸腔积液,少有积液，胸膜增厚、粘连,原发性肺结核,和,继发性肺结核,比较,特点,原发性肺结核病,继发性肺结核病,结核杆菌感染,初染,再染,发病人群,儿童,成人,特异免疫,/,过敏,先无,病中产生,有,病理特征,原发综合征,多样,新旧并存,起始病灶,近肺膜处,肺尖,病变性质,渗出,/,坏死,肉芽肿,/,坏死,播散方式,淋巴道,/,血道,支气管,病程,短，自愈,长，波动,3%,结核病新病例与,HIV,感染有关,AIDS,病人结核病发病率明显增高，且有不同的临床特征,常见纵隔淋巴结结核，像原发性肺结核,50%,以上病例有结核菌扩散，,60-80%,病例有肺外结核病（一般仅,15%,左右）,AIDS,相关结核病,(,三,),肺结核病血源播散所致病变,1.,全身粟粒性结核病,(1),多于原发性肺结核病恶化进展，亦可见于其他类型结核病的播散,(2),发生原因：干酪样坏死灶扩大破坏,肺静脉分支,，结核杆菌由肺静脉入,左心,，随体循环播散,(3),有急性和慢性之分,急性和慢性全身粟粒性结核病比较,急性,慢性,菌量,多,少,发生次数,短期一次,长期,/,多次,病变特点,性质,主要为增生性,增生,/,坏死,/,渗出,大小,一致（粟粒大小）,不一,程度,一致,不一致，新旧各异,2.,肺粟粒性结核病,急性,：,(1),全身性病变的一部分，或仅限于双肺。干酪样坏死破入临近的大静脉或淋巴液回流入右心，沿肺动脉播散。,(2),特点：满肺见大小一致，粟粒般大小灰黄、灰白色结节。,(3),镜下为增生性病变,慢性,：,(1),原发灶已愈合，由肺外结核灶内的结核杆菌间歇入血而致。,(2),特点：双肺病变新旧不一、大小不等，小如粟粒、大的可达数厘米。,(3),镜下主要为增生性病变。,A.,急性全身性粟粒性结核病模式图,B.,急性肺粟粒性结核,C.,急性脾粟粒性结核,肺,粟粒性结核病,免疫力增加,周,年,时间,较多干酪样坏死,局灶性病变,较少干酪样坏死,播散病灶,初次感染,原发综合征,进展性原发性结核病,进展性继发,性结核病,大量血源性播散,粟粒性结核病,粟粒性结核病,继发性结核病,愈合病灶,潜伏病变,局灶干酪,样坏死,空洞,坏死,疤痕,再感染,再活化,结核病播散示意图,三 肺外结核病,肠结核病,结核性腹膜炎,结核性脑膜炎,泌尿生殖系统结核病,骨与关节结核病,淋巴结结核,(,一,),肠结核病,intestinal tuberculosis,原发性,少见，常发生于儿童,经消化道感染,形成肠原发综合征,继发性,多见，成人好发,继发于活动性空洞型肺结核,肠的原发性结核性溃疡,结核性淋巴管炎,肠系膜淋巴结炎,肠原发综合征示意图,继发性肠结核特点,好发部位 任何肠段，回盲部好发（,85%,）（原因）,根据病变特点分为型,溃疡型：多见,增生型：少见,溃疡型,形成过程,TB,肠壁淋巴组织，结核结节形成,结节融合、发生干酪样坏死,粘膜破溃形成溃疡,临床症状 腹痛，腹泻、便秘交替，营养不良，结核中毒症状,预后 瘢痕收缩易致肠腔狭窄,4.,病理变化,肉眼：,肠管内溃疡,环带状,、,长径于肠管长轴垂直,。溃疡较浅，边缘参差不齐。,肠管浆膜有纤维素渗出物和灰白色结核结节。,镜下：,底部为干酪样坏死，其下为结核性肉芽组织。,溃疡呈横带状（半环形），其长径与肠轴垂直,肠结核,增生型,临床症状 慢性不完全低位肠梗阻，右下腹可及肿块,病理变化,肉眼：肠壁高度肥厚、肠腔狭窄，粘膜表面可有溃疡或息肉,镜下：肠壁大量结核性肉芽组织形成，纤维组织显著增生,(,二,),结核性腹膜炎,1.,青少年多见，感染途径以腹腔内结核病灶直接蔓延所致（溃疡型肠,TB,、肠系膜淋巴结,TB,等）为主,2.,可分为干性和湿性两型，以混合型为多见，共同的病理特点为,腹膜上密布大量结核结节,干性（粘连型）,腹腔内大量纤维素渗出，机化后广泛粘连,触诊有柔韧感,湿性（渗出型）,腹腔内大量草黄色浆液性腹水,腹膜上满布无数结核结节,(,三,),结核性脑膜炎,以儿童多见,主要由于,TB,经血道播散所致,常为全身粟粒性结核病的一部分,病理变化：蛛网膜下腔内,脑脊液,浑浊，色灰黄，呈胶冻状，内有纤维素、浆液、结核杆菌；同时脑脊液内细胞数目上升（淋巴细胞为主），糖和氯化物含量下降；病变严重时可累及脑皮质引起脑膜脑炎,临床表现：结核中毒症状，颅内高压症状（,3,）,脑基底部脑膜增厚，有散在的结核结节,结核性脑膜炎,(,四,),泌尿生殖系统结核病,肾自截：,当输尿管完全闭塞，含结核杆菌的尿液不能进入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状逐渐缓解甚至消失，尿检趋于正常，,这种情况称之为“肾自截”。但病灶内仍存有活的结核杆菌,不能因症状不明显而予以忽视。,肾实质内多数干酪样坏死灶及空洞形成；输尿管壁增厚，粘膜有多数结核结节及浅表溃疡形成,肾结核,Tuberculous endometritis in a 35 y female,renal tuberculosis(70 y-o female),(,五,),骨与关节结核病,骨结核,多侵犯脊椎骨、指骨及长骨的骨骺，尤以胸,10,腰,2,多见,病变可分为,干酪样坏死型,：明显干酪样坏死和死骨形成、,冷脓肿,(,坏死物质液化后可在骨旁形成结核性脓肿，局部并无红、热、痛,),增生型,：少见，以形成结核性肉芽组织为主,关节结核,髋、膝、踝、肘多见，多继发于骨结核,病变累及关节软骨和滑膜。滑膜有结核性肉芽组织，腔内有浆液、纤维素性渗出物。,造成关节强直,椎体和椎间盘干酪样坏死，造成椎体塌陷、后凸畸形,脊椎结核,(,六,),淋巴结结核病,见于儿童和青年,尤以颈部淋巴结最常见，其次为支气管和肠系膜淋巴结结核。,病变淋巴结成群受累，肿大、粘连、融合。,淋巴结的基本结构破坏，形成结核肉芽肿，并伴有大量干酪样坏死，可向表皮破溃形成窦道。,淋巴结结核镜下观（低倍）,中倍,四,.,临床常用检查方法,结核菌检查,以痰或胃洗液为标本,为确诊肺结核最特异的方法，多采用直接厚涂片抗酸染色镜检，也可用培养法、,PCR,结核菌素（结素）实验,用结核菌素,(OT),或结素的纯蛋白衍化物,(PPD),皮内注射,PPD0.1ml(5IU),，硬结平均直径,10mm,为阳性,PPD,实验,五 结核病治疗策略,直接督导治疗,+,短化,(directly observed treatment+short course chemotherapy,DOTS),常用药,异烟肼,(H,INH),利福平,(R,RFP),链霉素,(S,SM),乙胺丁醇,(E,EMB),吡嗪酰胺,(Z),用药方案,改标准,1218,月疗法为,69,个月的短程化疗,间歇、阶段、联合用药,eg.2ERHZ/4RH(4R,2,H,2,),督导用药,小 结,结核病的,基本病变及转化规律,，,原发性和继发性肺结核的病变特点,、,类型及其发展与结局,，,原发性和继发性肺结核的比较,，,肠结核,、,冷脓肿,及,血源播散性疾病,承诺,痰检,督导,药品,监测,第二节 伤 寒,typhoid fever,由伤寒杆菌引起的急性传染病，病变特点为,全身单核巨噬细胞系统增生,，属急性增生性炎症。,病因和发病机制,病理变化和临床病理联系,结局和并发症,一,.,病因及发病机制,致病菌：伤寒杆菌，,G,-,菌体裂解时,内毒素,的释放是主要的致病因素菌体,O,抗原鞭毛,H,抗原表面,Vi,抗原,传染源：伤寒患者、带菌者,传染途径：消化道（粪口），夏秋好发,好发人群：儿童、青壮年,肥达反应,(Widal,reaction),苍蝇,周身鞭毛（），负染，*,22500,.,伤寒致病过程,潜伏期,10,天,血培养,+,4,周,Widal+,粪,+,伤寒肉芽肿模式图,图示伤寒小结内大量增生的伤寒细胞，胞浆内含有红细胞及组织碎屑等,二 病理变化,累及全身单核巨噬细胞系统，巨噬细胞增生形成,伤寒细胞，,聚集成,伤寒肉芽肿,（伤寒小结），无中性粒细胞浸润,.,伤寒细胞,：,增生的巨噬细胞胞浆中常吞噬有伤寒杆菌、受损的淋巴细胞、红细胞及坏死细胞碎屑，在病理诊断上具有一定的意义，故常称为伤寒细胞,髓样肿胀期,：,，伤寒细胞和伤寒肉芽肿形成，致淋巴组织肿胀，凸出于黏膜表面，色红，质软，似脑回状。,(,一,),、肠道病变,部位,：回肠下段集合、孤立淋巴小结,分期,：,图中可见肿胀的集合淋巴小结及孤立淋巴小结,伤寒髓样肿胀期,3.,溃疡期,：,，坏死脱落，溃疡圆形或椭圆形，其长轴与肠管长轴平行，较深。,图中,可见一个,椭圆形溃疡，边缘稍隆起，溃疡的长轴与肠的长轴平行,2.,坏死期,：，肿胀淋巴组织中心灶状坏死，累及黏膜表层。,4.,愈合期,：，溃疡底部肉芽组织充填，临近上皮覆盖,Intestinal Typhoid Ulcers,(,二,),其它,病变,其它单核巨噬细胞系统病变,肠系膜淋巴结、肝、脾及骨髓,其它脏器,中毒性心肌炎：相对缓脉,免疫复合物性肾炎,皮肤玫瑰疹,肌痛和皮肤知觉过敏,胆囊带菌,三 结局和并发症,一般,-,周,可痊愈，获得强的免疫力,.,败血症,肠出血、肠穿孔多见，肠狭窄少,支气管肺炎,其它,伤寒病小结,由伤寒杆菌引起的急性增生性炎,全身,反应性增生形成伤寒细胞,病变以回肠下段淋巴组织最明显,诊断性特征,伤寒小结,第二节 细菌性痢疾,(bacillary dysentery),大量纤维素渗出为特征的,假膜性炎,一,.,病因和发病机制,病原菌,：,痢疾杆菌（福氏志贺菌、宋内志贺菌、鲍氏志贺菌、痢疾,志贺菌,）,传染源,：痢疾患者、带菌者,传染途径,：消化道（食物和饮水的污染）,发病机制,：是否发病取决于机体和细菌二者作用。,痢疾杆菌对粘膜的侵袭力,是致病的主要因素。细菌粘附于肠粘膜上皮细胞并繁殖，进而通过基底膜侵入固有层，产生内毒素破坏细胞，致炎症反应，形成溃疡。外毒素（志贺氏）则致水样腹泻。,二,.,病理变化及分型,部位：大肠，尤其是乙状结肠和直肠,分型：,(,一,),、急性菌痢,急性卡他性炎,特征性假膜性炎症,地图状溃疡,形成,愈合,渗出和坏死物被吸收、排出，缺损修复，出血,/,穿孔,/,狭窄少见,粘膜充血、水肿，粘液分泌亢进，炎性细胞浸润,假膜糠皮状,：纤维素、坏死组织、噬中性粒细胞、红细胞、细菌,假膜脱落，表浅溃疡,结肠粘膜表面有假膜形成,假膜糠皮状，脱落后形成大小不等、形态不规则的地图状溃疡,假膜：纤维素、坏死组织、噬中性粒细胞、红细胞、细菌构成,结肠粘膜表层坏死并有白细胞和纤维素性渗出物,(,二,),、慢性菌痢,病程,2,月,肠道病变此起彼伏，新旧夹杂,慢性溃疡形成（溃疡深、底部不平、边缘有息肉形成），纤维组织增生可致肠壁增厚狭窄,慢性带菌者是重要的传染源,(,三,),、中毒型菌痢,2-7,岁儿童，起病急,毒力较低致病菌感染，病因未明,严重的全身中毒症状，数小时即可出现中毒性休克和呼吸衰竭而死亡。该病的发生与内毒素血症有关，急性微循环障碍是病理基础,肠道,病变轻一般,呈卡他性炎,表现，有时肠壁集合和孤立淋巴小结滤泡增生肿大，呈滤泡性肠炎,改变,滤泡,性,肠炎,中毒型细菌性痢疾,思考题,肠结核、肠伤寒、细菌性痢疾,、肠阿米巴区别：,发生的部位、溃疡形态、有无肠出血或穿孔、有无肠狭窄,第七节 性传播性疾病,（,sexually transmitted diseases,STD,）,通过性行为而传播的一类疾病,传统的性病：梅毒、淋病、性病性淋巴肉芽肿、腹股沟淋巴肉芽肿、软性下疳,目前达,20,余种,我国卫生部于,1991,年规定,8,种法定管理的性病：爱滋病、淋病、梅毒、软性下疳、性病性淋巴肉芽肿、非淋球菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹,1997-2000,年报告性病病例性别比,单位：发病率,1/10,万,淋 病,(gonorrhea),由淋球菌引起的,急性化脓性,炎症，是最主要的,STD,传播方式：性传播、接触传播（极强的传染性）,主要累及泌尿生殖系统，病菌对单层柱状上皮和移行上皮敏感,病理变化：化脓性炎伴肉芽组织形成及浆细胞浸润和纤维化。,男性：前尿道,后尿道,前列腺、精囊和附睾,女性：外阴、阴道,子宫颈,输卵管,淋球菌的荧光检测,新生儿淋球菌性眼结膜炎,淋球菌性皮炎,尖锐湿疣,（,condyloma acuminatum,）,由人乳头瘤病毒（,HPV6,、,11,）引起的良性增生性疣,状疾病,。,传播方式：性传播和接触传播,好发于温暖、潮湿的粘膜和皮肤交界部位，尤其是外阴、生殖器和肛门。,病毒进入上皮的基底细胞，诱导增殖,在棘细胞内增殖，形成凹空细胞,HPV,到达粘膜和皮肤的交界处,肉眼,病理变化,散在小而尖的突起,表面凹凸不平，呈疣状颗粒,鸡冠状或菜花状团块，质软，湿润，淡红或暗红，顶端有糜烂，触之出血,逐渐扩大,相互融合,镜下,表皮呈疣状或乳头状增生，上皮脚下延呈上皮瘤样增生,角质层增厚及角化不全,棘层肥厚，有,凹空细胞,真皮层血管扩张充血，炎性细胞浸润,凹空细胞,：,细胞较大，核大居中，圆形、椭圆形或不规则形，深染，核周胞浆空化或有空晕，可见双核或多核。,HPV6/11 DNA,梅 毒,（,syphilis,）,由梅毒螺旋体引起的慢性传染病,病程长期性和隐匿性，表现多样,基本病变为,闭塞性动脉内膜炎,及,小血管周围炎,和,树胶样肿,可分为先天性梅毒和后天性梅毒,病因和发病机制,病因：梅毒螺旋体，对外界抵抗力差,传播方式：,先天性：胎传性,后天性：,95%,性接触；其次输血、接吻、医务人员,发病机制：病原体的强的侵袭力,+,机体抵抗力强弱,粘多糖、唾液酸、,PGE,2,降低宿主免疫力，诱发迟发性超敏反应,粘附细胞降解组织,病原体经过破损的皮肤或粘膜进入机体,透明质酸酶,荧光显微镜下,梅毒螺旋体,常用镀银染色法染色，染成棕褐色,基本病理变化,闭塞性动脉内膜炎,和,血管周围炎,（各期可见）,小动脉内皮细胞、纤维细胞增生，使管壁增厚、血管腔狭窄、闭塞,血管周围单核细胞、淋巴细胞、,浆细胞,浸润,树胶样肿,(gumma),，,梅毒瘤,（第三期）,该肉芽肿质韧而有弹性，似树胶状，灰白色。,镜下结构颇似结核结节，中央为凝固性坏死，但坏死不彻底，弹力纤维染色见血管轮廓；坏死周围有大量淋巴细胞和浆细胞，上皮样细胞和,langhans,细胞较少,后期可被吸收、纤维化，瘢痕收缩可致器官变形，钙化少见,梅毒,树胶肿,大片坏死组织，但坏死不彻底，坏死中可见血窦轮廓,坏死周围有大量淋巴细胞和浆细胞，上皮样细胞和,langhans,细胞较少,闭塞性动脉内膜炎及血管周围炎,树胶样肿（梅毒瘤）,后天性梅毒,（,acquired syphilis,）,一期梅毒,二期梅毒,三期梅毒,梅毒螺旋体,3,周,局部形成硬性下疳,8-10,周,梅毒疹,及时治疗可阻止病程发展,感染后,4-5,年,器官的树胶样肿瘢痕形成,一期梅毒,硬性下疳,：,部位：阴茎的冠状沟、龟头、阴囊 （男）,外阴、阴唇、子宫颈 （女）,唇、舌、肛周 （,10%,）,螺旋体侵入人体,侵入部位炎症反应，水疱，形成,硬性下疳,局部淋巴结肿大，非化脓性增生性反应,消退，无症状的潜伏状态,3,周,1-2,周,1,月,硬性下疳,肉眼,:,常为单个，,1-2cm,，表面有糜烂或溃疡，溃疡边缘隆起，底部硬如软骨；,光镜,:,溃疡边缘有浆细胞浸润，底部有闭塞性动脉内膜炎、血管周围炎,二期梅毒,梅毒疹,部位：口腔粘膜、掌心、足心 （斑疹、丘疹）,阴茎、外阴、肛周 （扁平湿疣）,光镜：典型的闭塞性动脉内膜炎和血管周围炎改变,病灶内能找到梅毒螺旋体,下疳,7-8,周,螺旋体大量繁殖入血，免疫复合物沉积引起小血管破裂出血，致,梅毒疹，,伴全身淋巴结肿大,可自行消退，但血清反应阳性,皮肤,梅毒疹,梅毒脱发,梅毒疹,梅毒疹,闭塞性动脉内膜炎及血管周围炎,三期梅毒,主动脉：,梅毒性主动脉炎,中枢神经：脑膜血管梅毒、麻痹性痴呆、脊髓痨,肝脏：分叶肝,骨和关节：马鞍鼻,梅毒感染,4-5,年以上,累及内脏，尤其是心血管、,CNS,，有特征性树胶肿形成,器官纤维化，瘢痕收缩,器官变形，功能障碍,梅毒性主动脉炎,部位：主动脉升部、主动脉弓、胸主动脉,主动脉外膜滋养血管闭塞性内膜炎,中膜弹力纤维和平滑肌缺血、退行性变、由瘢痕取代,主动脉瘤,肉眼：内膜表面弥漫分布微细而深陷的树皮样皱纹,梅毒病变累及主动脉瓣膜的环部,瓣膜环部弹力纤维破坏而扩张,瓣叶分离,主动脉瓣关闭不全,左室扩大，牛心，心衰,主动脉瓣膜梅毒,梅毒发展过程,先天性梅毒,（,congenital syphilis,）,受病原体感染的妇女受孕时，病原体经胎盘感染胎儿所致。,感染,2-5,年的孕妇，胎儿受感染机率最大。,病变见于胎龄,4,个月以上胎儿及婴幼儿（,why,）,发病早晚取决于受感染程度和机体的反应性，可分为两型：,早发性先天性梅毒（,2,岁以内）,晚发性先天性梅毒（,2,岁以上）,全身感染,胎盘,先天性梅毒,流产、早产,或死产,梅毒儿,TP,胎儿血,扩散至多,器官繁殖,马鞍鼻、锯齿牙,间质性角膜炎,先天性耳聋,早发性先天性梅毒,梅毒螺旋体在胎盘中繁殖,流产、死胎、早产,皮肤、粘膜：大疱、剥脱性性皮炎、梅毒疹,内脏：白色肺炎 淋巴细胞、浆细胞浸润；动脉内膜炎；间质纤维组织增生和发育不良,骨骼：骨软骨炎、马鞍鼻、硬鄂穿孔、刀马胫,晚发性先天性梅毒,患儿发育不良，智力低下,间质性角膜炎、神经性耳聋、,Hutchinson,齿,皮肤,内脏,小 结,概念：,结核结节、原发综合征、结核瘤、冷脓肿、奔马痨、伤寒小结、树胶样肿,结核病的基本病变及转化规律,，继发性肺结核的类型和病变特点，,原发性和继发性肺结核的比较,伤寒,及细菌性痢疾,的病理变化及临床病理联系,尖锐湿疣和,梅毒的基本病变,