导管CIBSI【可编辑的PPT文档】.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,1,导管相关血流感染的,诊断及防治对策,晋城大医院 晋煤总医院,李文华,概述,重症加强治疗病房,(ICU),，,血管内置管是不可或缺的处置手段,。随着医学的发展，对导管技术的要求提高，单纯的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要，多种形式的导管应运而生，成为进行,血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持,的主要途径。然而，随之产生的导管相关并发症，包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出,，延长了患者住院时间，增加患者的死亡率并且加重医疗负担,。因此为提高患者的治愈率及降低医疗成本，采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得更为必要。,3,主要内容,Contents,1.,导管相关血流感染相关概念,2.,导管相关血流感染流行病及微生物学,3.,导管相关血流感染诊断,4.,导管相关血流感染治疗,5.,导管相关血流感染预防,导管相关性血流感染,-CRBSI,后果严重而又可预防的感染,定义,是指带有血管内导管或者拔除血管内导管,48,小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（,38,）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。,实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,计算方法：每,1000,个中心静脉导管日的导管相关性感染数,CRBSI=-X 1000,感染例数,中心静脉导管留置日,5,导管相关血流感染发生率高，并发症严重,20,世纪,90,年代（美国）：,估计院内血流感染,20,万次，约,40%,与各种血管导管有关，特别与非隧道化中心静脉导管相关性。,2006,年欧洲,ICU,中心静脉导管感染者中,28%,伴脓毒症,24%,伴严重脓毒症,30%,伴脓毒性休克,CRBSI,特别常见于重症患者，易于被忽视是导致死亡的重要原因。,MRCNS/MRSA,成为美国院内血流感染主要致病菌,病原体,每万名住院患者血流感染发生例数,血流感染发生率（,%,）,粗死亡率（,%,）,总计,ICU,非,ICU,总计,ICU,非,ICU,凝固酶阴性菌,15.8,31.3,35.9,26.6,20.7,25.7,13.8,金葡菌,10.3,20.2,16.8,23.7,25.4,34.4,18.9,肠球菌,4.8,9.4,9.8,9.0,33.9,43.0,24.0,7,我国,CRBSI,的监测情况,CA-BSI,：导管相关血流感染；,CA-UTI,：导管相关尿路感染；,VAP,：呼吸机相关肺炎,我国某地区公布,2006-2007,导管相关感染率变迁,8,我国,CRBSI,的监测情况,我国,VAP,发病率是美国,(NHSN),的,5-10,倍,!,但是，,CRBSI,发病率不到,NNIS,的一半！,说明,CRBSI,的监测水平需要提高，监测方法需要完善！,9,血管内导管类型简介,导管类型,穿刺部位,导管,长度,备 注,中心静脉导管（,CVC,）,经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉,),8cm,大多数,CRBSI,与此类导管相关，占全部,CRBI,的,90%,经外周中心静脉导管（,PICC),经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉,20cm,非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低,隧道式中心静脉导管,植入,锁骨下、颈内、股静脉，手术植入长期静脉化疗，血液透析,8cm,导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低,完全植入式导管,皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉,8cm,CRBSI,发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术,10,导管分类,按插入血管分类：,外周静脉导管,中心静脉导管,动脉导管,按导管留置时间分类：,临时、短期（,颈,锁下）；,静脉导管的,材质,（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；,接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；,单腔,导管患者,CRBSI,发生率明显低于双腔导管,22,造成,CRBSI,的污染源,22,1,）,皮肤表面细菌,在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染,；这是短期置管最常见的感染路径,2,）,其他部位的感染,可能经血液播散至导管,，在导管上黏附定植，引起,CRBSI,。,3),；通过接触手、污染的液体或设备导致导管或,导管接口直接被污染,；,微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。,4)由于,输入污染的液体,导致CRBSI。,23,CRBSI,的发病机制,1,、导管放置,10,天内,局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起,CRBSI,；,2,、导管放置,10,天以上,者则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植 为主要机制；,电子显微镜研究表明：,即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在,24h,内形成生物被膜（致病微生物的附着在发病过程中液起着重要作用）。,导管材料（影响微生物的粘附）,宿主因素,感染菌内在特性：细菌生物膜,biofilm,病死率,病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄色葡萄球菌,引起的导管相关血行感染的死亡率高达,8.2%,。,凝固酶阴性的葡萄球菌,所致的导管相关血行感染的死亡率较低，约为,0.7%,。,真菌,所致导管相关感染的死亡率国内外尚无统计数据。,三、,导管相关血行感染,（,CRBSI,）,的诊断,临床表现,常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。,除此以外，还有医院获得的心内膜炎，骨髓炎和其他迁徙性感染症状。,由于其缺少特异性和敏感性，所以不能以此为依据建立诊断。,血管内导管相关血流感染的预防与治疗指南（,2007,）,中华医学会重症医学专业委员会,导管相关血行感染的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查。,26,三、导管相关性感染的诊断,确诊,（导管能被证明为感染来源）,至少包括以下各项中的,1,项：,有一次半定量（每导管节段,15CFU,）或定量（每导管节段,10,3,CFU,）导管培养阳性，从导管节段或外周血中分离出相同的微生物（种属和抗生素敏感性）；,从导管或外周静脉同时抽血做定量血培养，两者血培养菌落计数,5:1,阳性时间差（例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早,2h,）,;,导管出口部位流出的脓液中培养出与外周血同样的细菌。,血管内导管相关血流感染的预防与治疗指南（,2007,）,中华医学会重症医学专业委员会,导管相关性感染的诊断,临床诊断,（导管极有可能为感染来源，但未达到确诊标准）,需要包括以下一项或者两条：,导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，临床上表现为脓毒症，除了导管外无其他感染来源，在拔除导管,48,小时内，并未用新的抗生素下，症状缓解；,细菌血症或真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象且至少有两个血培养（包括一个来源于外周血）的阳性结果，其结果为同一株皮肤共生菌，但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明星血行感染的来源（所谓的,“,原发性菌血症,”,）导管相关血行感染。,27,血管内导管相关血流感染的预防与治疗指南（,2007,）,中华医学会重症医学专业委员会,导管相关性感染的诊断,拟诊（既不能确诊也不能排除导管相关感染）,需满足以下之一：,导管相关脓毒症（临床）：,导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，有临床上脓毒症表现，并且除了导管无明显感染来源，在拔除导管和抗生素使用后症状消退；,细菌血症,/,真菌血症：,血管内导管留置的病人中有感染征象（发热、寒战和,/,或低血压）且至少有一个血培养（通过导管抽取或来源于外周均可）的阳性结果，为皮肤共生菌，但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源。,血管内导管相关血流感染的预防与治疗指南（,2007,）,中华医学会重症医学专业委员会,导管相关性感染的治疗,由于感染微生物的多样性以及宿主因素的不确定性，导致导管相关性感染是一个复杂的疾病过程。,对于临床个体情况处理，目前还没有充足的临床资料给出普适性的推荐意见，指南给出的推荐并不能够替代医师的推荐意见。,29,导管相关感染的处理,治疗方案,导管本身的处理、,全身或局部抗生素使用,治疗方案的制定除了参照临床表现、可能导致感染的病原微生物流行病学资料以外，不同导管的类型也是必须考虑的问题。,四、导管相关性感染的治疗,（一）导管的处理,仅出现发热，不合并低血压或脏器功能衰竭时，,不必常规拔除导管。,均应留取两份血液样本进行培养（一份来自导管内、一份来自外周静脉血），以便提高确诊率,。,保留导管的患者,出现难以解释的持续性发热,或怀疑导管相关感染，,即使血培养阴性也应该拔除导管,。,如果患者合并严重疾病状态（如低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或者在导管穿刺部位出现红肿化脓等表现，或者出现无法用其他原因解释的严重感染、感染性休克，应该拔除导管。,虽然，并不是所有的穿刺部位感染都导致导管相关感染，但明确增加了导管相关感染的危险性,。,四、导管相关性感染的治疗,怀疑因中心静脉导管导致的发热同时合并严重疾病状态，穿刺部位的脓肿或者,Sepsis,的时候应当立即拔除导管。,血管内导管相关血流感染的预防与治疗指南（,2007,）,中华医学会重症医学专业委员会,导管相关性感染的治疗,有报道显示：,凝固酶阴性葡萄球菌,，如表皮葡萄球菌,感染发生后早期拔除导管可以很大程度上缩短菌血症时程。尽管有,46,的病例在保留导管的条件下也能成功控制感染，但部分病例出现了菌血症的反复。,中心静脉导管合并,金葡菌,感染应该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎,。,对于,革兰阴性杆菌,导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管,念珠菌,导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管。,33,导管相关性感染的治疗,（二）经验性抗菌药物应用,鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，,糖肽类抗菌药物,应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物。,对于危重患者或者免疫功能低下的患者，也应注意覆盖革兰阴性杆菌。,若考虑导管相关感染的病源微生物是真菌时，应早期给予积极的经验性抗真菌治疗,34,血管内导管相关血流感染的预防与治疗指南（,2007,）,中华医学会重症医学专业委员会,临床诊断导管相关感染的患者，应根据患者疾病严重程度和病原微生物的流行病学，,选用可能覆盖病原微生物的抗菌药物,目标性抗菌药物应用和使用的疗程,1,、,CRSBI,的病原微生物一旦明确，应根据微生物和药物敏感试验的结果调整抗菌药物，尽快转变为目标性治疗。,2,、,凝固酶阴性葡萄球菌,（如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌）致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗菌药物治疗,5,7,天,。,3,、,金黄色葡萄球菌,导致的导管相关感染，一般在导管拔除后必须使用敏感抗菌药物治疗,14,天,，研究显示，与疗程,14,天比较疗程,14,天患者病死率明显增高。,4,、,肠球菌,导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治疗,7,14,天,35,目标性抗菌药物应用和使用的疗程,5,、对多重耐药的,G,-,杆菌应当接受最初,2,种不同抗,G,-,杆菌抗生素联合应用，根据药敏降阶梯至一种，疗程,7,14,天,。,6,、一旦诊断,念珠菌,导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至,临床症状消失和血培养最后一次阴性后两周。,36,导管相关血行感染严重并发症的处理,1,、感染性心内膜炎,导管内定植细菌是导致院内发生感染性心内膜炎的主要原因，,葡萄球菌,是最主要的病原菌，近年来真菌性心内膜炎有增加的趋势。当发生持续的细菌血症或真菌血症时，应去除导管或植入装置。,留置血管内导管的患者，若表现较长时间的,低热，或出现心脏杂音、贫血、脾大、蛋白尿或镜下血尿,应高度考虑感染性心内膜炎,积极行血培养及超声心动图等检查。,抗菌药物治疗应大于,4,周,。如为真菌性心内膜炎，抗菌药物疗程不低于,6,周,，必要时需外科手术治疗。,导管相关血行感染严重并发症的处理,2,、感染性血栓性静脉炎,患者表现为导管拔除后可能才表现出明显的临床症状，如局部硬结、可触及的条索状改变，而且反复血培养阳性。,感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌引起，其它病原微生物还包括念珠菌和革兰阴性杆菌,。,治疗主要包括,：拔除导管、抗凝如低分子肝素,(,中心静脉受累时,),、外科切开引流或结扎切除受累的静脉等，,不推荐溶栓治疗,。,抗菌药物疗程一般,4,6,周,。,3,、成人骨髓炎患者,抗菌药物疗程一般,需要,6,8,周,CRBSI,的预防,有效的干预措施可以,CR-BSI,明显减少,39,40,CRBSI,的预防,选择适当的导管,聚四氟乙烯树脂,聚氨酯树脂导管；抗菌定植导管；,如无特殊需要选择中心静脉单腔导管。,选择适当的插管部位,优先选择锁骨下静脉作为插管部位,并最好建立皮下隧道；需长期留管者可用经外周静脉至中心静脉置管,PICC,更安全、可靠；,严格的无菌操作插管,洗手、隔离衣、无菌手套和无菌大单。（有研究表明：,2%,葡萄糖酸洗必泰较,75%,乙醇和聚维碘酮预防,CR-BSI,更佳,）；,41,CRBSI,的预防,护理,导管连接部位受污染是导致,CRBSI,的重要原因。插管部位皮肤的护理、敷料定期更换、,CVC,静脉输液管理、减少导管留置时间等。,教育培训,以教育技能为基础的预防措施可使,CRBSI,的发病率下降,2/3,以上；,持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制,2.,置管及护理,42,选择置管部位,，,充分考虑置管的安全性和适用性，最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生,穿刺部位的细菌密度与感染,股静脉颈内静脉锁骨下静脉,操作的熟练程度与感染,：,穿刺部位与并发症,如气胸、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位,导管的留置时间与用途,留置导管的时间短于,5-7,天,适宜选择颈内静脉；,应用超过,5-7,天的导管，考虑选择锁骨下静脉；,需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择,PICC,。,对于成人，,避免选择股静脉,作为穿刺点。,应选择,锁骨下静脉,而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。,对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非,CVC,。,使用超声引导进行中心静脉置管，以减少反复插管试探次数和机械并发症。,使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的,CVC,。,44,不需要定期更换中心静脉导管。,无必要时，血管内导管应尽早拔除。,当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如紧急导管置管），导管留置不宜超过,48,小时。,不常规推荐抗生素涂层导管,全身抗生素的使用可能对预防导管相关血行感染并无益处。,局部抗生素软膏预防,45,3.,手卫生和无菌操作,可以采取的手卫生措施包括常规的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液,(ABHR),。,在接触穿刺点前后，置管、更换导管、接触及维护导管或者更换敷料前后均应执行手卫生程序,。,在进行消毒处理后，不应触再碰穿刺部位，除非保持无菌操作。（,IB,类）,46,酒精类手消毒液是卫生保健的标准,容易产生遗漏,手掌,手背,2025/5/19 周一,47,手卫生,手卫生,在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作。（,IB,类）,进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套。（,IC,类）,置入动脉、中心静脉导管时应佩戴无菌手套。（,IA,类）,当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套。（,II,类）,更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可。（,IC,类）,穿刺操作时采用最大无菌屏障,在放置,CVC,、,PICC,或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。,49,无菌操作前准备,卫生、无菌手套、口罩、,帽子、无菌手术衣,50,51,皮肤消毒,在进行外周静脉置管前使用消毒剂,(,宜选择,2%,洗必泰或,1-2,碘酊。,),消毒皮肤。,在进行中心静脉置管和外周动脉置管以及更换敷料时，使用浓度大于,0.5%,的洗必泰消毒皮肤。,局部用消毒棉球消毒，不得用棉签消毒，消毒范围直径不小于,15cm,，消毒,30s,后方可进针穿刺；扩大消毒洞巾面积至,60 cm,50 cm,。,尚无关于,2,个月内婴儿应用洗必泰的安全性及有效性的建议。,穿刺部位敷料的应用,1.,使用无菌纱布或无菌的,透气,透明、半透明敷料覆盖插管部位。,2.,若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至本问题解决。,3.,当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应及时更换。,4.,对于成年患者，,至少,1,周更换,1,次敷料,，,纱布则需,2,天更换一次。,5.,新近关于洗必泰敷贴的研究分析显示，使用该敷贴，可以降低病原菌在静脉导管和留置点的定植，导管相关感染下降，,53,对于大于,2,个月的患者短期临时置管时，如果坚持遵循了基本的预防措施，包括教育和培训、正确使用洗必泰消毒皮肤以及最大化无菌屏障预防措施以后，,CLABSI,的感染率仍不降低，,置管部位可使用含洗必泰的海绵敷料,。,填写置管日期、置管人,敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的专用贴膜。敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。,54,三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换,55,浸润,CHG,水凝胶垫敷料,现有资料,体外实验杀菌效果,抑制非备皮部位皮肤菌落生长,预防备皮部位的菌落再生,临床性能以及个人的偏好,-,有关预防感染的信息有限,56,导管维护的规定,CVC,PICC,及透析导管,不常规更换导管，有临床指证时更换,动脉导管和压力传感器,不常规更换动脉导管,一次性或可重复使用压力换能器每,96,小时更换一次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）,导管维护的规定,输注装置的更换,对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在,96,小时内更换连续给药装置，但至少每,7,天更换,1,次（,A,类）,输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注,24,小时内更换输液管（,B,类）,根据制造厂的建议，输注异丙酚时应每,6,或,12,小时更换输液瓶时更换输液管。,58,患者清洁,使用,2%,氯己定每日清洁皮肤,1,次以减少,CRBSI,。,59,洗必泰全身擦浴,显著降低病原菌皮肤的定植（,MRSA,、,VRE,、鲍曼等）,减少交叉感染,降低,CRBSI,的发生率,减少抗生素的使用,抗菌药,/,消毒剂涂层导管,对于导管预计留置超过,5,天的患者，若采用综合措施仍不能降低,CLABSI,率，推荐使用氯己定,/,磺胺嘧啶银或米诺环素,/,利福平包裹的,CVC,。,利福平,/,米诺霉素,洗必泰,/,磺胺嘧啶银,全身性抗生素预防,不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或,CRBSI,而常规全身预防性应用抗菌药物。,61,抗生素,/,消毒剂软膏,聚维酮碘（碘伏）软膏和盐酸莫匹罗新软膏在中央静脉导管置管处或鼻腔内使用可预防,CRBSI,发生风险，但可产生金葡菌及凝固酶阴性葡萄球菌耐药。新霉素，地衣杆菌素，多粘菌素油膏在静脉导管置管处使用也减少了,CRBSI,的风险，但增加了念珠菌感染的风险,.,62,“When we all work together,we all win together”,预防,CR-BSI,：,bundle,留置导管术时采用最大无菌屏障,Maximal sterile barriers,洗必泰皮肤消毒,Chlorhexidine,skin antisepsis,尽量使用锁骨下静脉部位穿刺,Site choice,严格执行手卫生规则,HAND HYGIENE,每天评估是否需要继续留置导管,抗菌导管,Antibiotic-coated or antiseptic-impregnated catheter,插管后的护理,Post-insertion care,64,2011,年美国,CDC,指南,CRBSI,预防中，加入维护的,Bundle,植入,bundles,导管插入核查表,手卫生,穿刺点，避免股静脉,最大屏障保护,洗必泰消毒皮肤,维护,bundle,擦拭接口（洗必泰,-,酒精或酒精，,15m,）,使用抗菌导管,含洗必泰的贴膜,抗菌剂封管,洗必泰洗澡（,ICU,）,立即拔出不需要的中心静脉导管,65,66,附：关于血培养的正确观念,正确采集血培养标本的关键点,:,采血时间,采血次数,接种血液数量,使用含树脂培养瓶,67,0,30,60,Time(min),Temp,体温,Chills,寒战,Blood Cultures,血培养,BACTEREMIA,LEVEL,菌血症的水平,关于血培养的正确观念,68,关于血培养的正确观念,采血时间：,A.,发热开始时,B.,寒战开始时,C.,发热最高峰时,D.,寒战结束时,E.,寒战发热前,69,关于血培养的正确观念,需要采集多少份血培养？,每名患者应至少采集,2,份,血培养，最好为,3,份；,1,“,份,”,是指一次静脉穿刺；,绝不能,只采集,1,份血培养（,CLSI,强调了此观点）,每份血培养间隔应不超过,5,分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在,15,30,分钟内可清除；,70,怀疑导管相关血流感染时培养留取,不易拔管时推荐,：,血标本采集：,从置管中采集,1,份,从周围静脉取血,1,份,仅怀疑,CRBSI,时进行培养，不推荐常规导管的细菌学培养。,71,怀疑导管相关血流感染时培养留取,需拔管时推荐,：,导管的半定量,(,滚动平板法,),或定量培养方法,从置管中采集,1,份；,从导管周围静脉取血,1,2,份；,72,导管相关血流感染的培养方法,导管的半定量,(,滚动平板法,):,用于检测导管外表面细菌,(,插管,10d),方法：远端导管段浸肉汤培基中,震荡冲洗或超声作用,培养,18,24h,数菌落,结果判断：,1000CFU/,导管段,应用：导管可拔除的情况,如短期插管,74,关于血培养的正确观念,对于成年患者血培养，只采单一的血培养是不允许的,。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。,采血培养后的,2,至,5,天内，,不需要,重复采血培养，因为治疗后的,2,至,5,天内血液中的感染细菌不会马上消失。,血培养应同时进行需氧和厌氧菌培养，血培养应有直接涂片报告。,75,Effect of Volume,血液量的影响,血液的毫升量,76,关于血培养的正确观念,应采集患者多少血液？,1.,血液量是使血培养得到,最佳灵敏度,的,唯一,最重要的因素；,2.,对于大多数,2,份血培养瓶，,每份应至少为,10ml,血液，最好为,20ml,血液，分注在两个血培养瓶内。,2,份血培养（,4,个血培养瓶）应至少接种,20ml,血液，最好为,40ml,血液；,77,已接受抗菌药物治疗的患者,，使用含树脂培养瓶是否有助于提高检出率,；,对于所有患者，树脂培养瓶优于不含树脂培养瓶（提高,18%,）,对于已治疗的患者，这种差异是最显著的,太多的患者在采集血培养时已开始治疗（培养阳性提高,35%,）,因此，最佳经验是常规使用含树脂的培养瓶！,78,树脂包含有非离子树脂和阳离子交换树脂，,吸附,患者在（预）治疗过程中，可能存在的中和各种抗菌药物和其它可能的抑制细菌生长的物质。,有助于溶解血细胞，以便释放被吞噬的细菌，使其更为快速生长,为细菌生长提供生长中心（,growth-centres,），以提高生长速度，提高检出率（高达,40%,多）。,革兰氏染色镜检不受干扰,79,导管相关血流感染的培养方法,成对血培养：,方法：同时取两份样品做培养，一份取自导管的静脉血，另一份经皮穿刺的周围血。,结果评价：,持续监测这对血培养阳性出现的时间，当导 管出现阳性血培养的时间比周围血培养阳性提早,2,小时以上，即确定差异时间培养阳性,自导管的血培养菌落计数比周围血高,5,10,倍预示导管相关性血流感染,80,方法和步骤,用静脉采血法采集,2,套外周血作血培养，无菌手续拔出导管用,Maki,半定量培养法对导管片断进行培养（这种导管通常是由于导管表面的定植菌导致的感染）,结果解释：,如果一套或多于一套的血培养结果是阳性，并且导管片断的培养也是阳性（半定量培养菌落数,15,）并且为同一种菌：提示为,CRBSI,。,如果一套或多于一套的血培养是阳性，但导管片断的培养是阴性提示：不能诊断,CRBSI,；但若是金黄色葡萄球菌或念珠菌，并缺乏任何其它部位感染的证据，则可提示为,CRBSI,。,如果两套血培养均为阴性，但导管片断培养是阳性，不管菌落计数的结果如何：提示为导管定植菌，而非,CRBSI,。,如果两套血培养均为阴性和导管片断培养也是阴性：不太可能是,CRBSI,。,81,Thank You!,