医学血浆置换专题医学知识宣讲专题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血浆置换专题医学知识宣讲,血浆置换,Therapeutic plasma exchange,血浆置换的定义,原理,血浆置换的技术和方法,TPE,的适应证,禁忌症,并发症,许多疾病的发生、发展过程中，由于机体血液中存在的一些致病因子，从而造成组织器官功能紊乱：,免疫性疾病中的自身抗体,沉积在组织、引起组织损伤的免疫复合物,循环毒素，如过量的药物、毒物,大量低密度脂蛋白,各种炎症介质,祛除这些致病因子可阻止某些疾病的发生或发展，减轻组织器官功能的损害，甚至可恢复器官功能,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大 分 子,中分子,小 分 子,血液净化清除物质,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大 分 子,中分子,小 分 子,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,血液净化清除物质,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大 分 子,中 分子,小 分 子,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,血液净化清除物质,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大 分 子,中 分子,小 分 子,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,血液净化清除物质,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大 分 子,中 分子,小 分 子,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,血液净化清除物质,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大 分 子,中 分 子,小 分 子,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,血液净化清除物质,血浆置换,plasma exchange,又称plasmapheresis,通过血浆分离装置,利用体外循环的方法将血浆分离并滤出,弃去患者的异常血浆,将血液的有形成分以及所补充的置换液回输体内,血浆中所存在的一些致病的物质,代谢产物 和一些自身免疫病的自身抗体和毒物亦随之被剔除的治疗方法,P,R,I,S,M,A,动脉端,静脉端,血浆代替品,废弃,的血浆,血浆置换的历史,2016,1914年,1960年,60年代末,1978年,Abel 等：首次提出血浆置换这一术语,Schwab：开始用血浆交换治疗疾病,出现离心式血浆分离设备,出现多种治疗方式：双重滤过法、免疫吸附法、冷却滤过法、血浆电泳和物理化学分离法。,血浆置换的基本原理,清除,清除致病物质，如抗GBM病时清除体内的抗肾小球基底膜抗体,补充体内缺乏的物质，如,TTP时清除体内的抗ADAMTS13抗体，同时补充外源性ADAMTS13,补充,PE最重要的步骤是分离血浆，即将血浆与血细胞分离，血浆分离有膜式血浆分离和离心式血浆分离两种方法：,离心式血浆分离,膜式血浆分离,血浆分离的方法和技术,离心式血浆分离法,把血液抽到特制的离心槽内，在离心力作用下，各种成分由于密度不同而采用不同的离心速度，实现血浆与血细胞的分离。,用于红细胞增多症、白血病、血栓性疾病的治疗，已不常用该法。,血浆分离技术,血浆分离技术,膜式血浆分离法：也称血浆滤过法,1.一次膜分离法 也称为单滤过。,治疗时用血浆分离器一次性分离血细胞与血浆，将分离出来的血浆成分全部除去，再置换与除去量相等的新鲜冷冻血浆或白蛋白溶液。,一次膜分离法可补充凝血因子，并能排除含有致病物质的血浆成分。,存在因使用他人的血浆而有被感染的可能性。采用该方法时必须选用新鲜血浆或白蛋白溶液。,临床上血液净化治疗常采用膜式血浆分离，而血液疾病的治疗采用离心式血浆分离。,离心法和一次膜过滤法都是无选择性地除去所有的血浆成分，其中可能只含有,1mg,与病因有关的血浆物质，但不得不废弃,210g,蛋白质（假设血浆蛋白为,7g/dl,，交换,3L,），即丢失,21,万倍有生理作用的物质,为了克服以上的缺点，应创造选择性除去病理性血浆成分的方法，而将患者自己的白蛋白输回体内,双重滤过,DFPP,double filtration plasmapheresis,使用两个不同的滤器串联起来。由于滤器滤过膜的孔径不同，故可将血浆中的不同成分分开，达到选择性清除致病因子的目的。,第一次滤过时，血浆中的全部蛋白被分离出来；,第二个滤器滤过时，该滤器的膜孔较前面的滤器小，致病因子（主要是大分子免疫球蛋白）被滞留并除去，而白蛋白分子和小分子物质可顺利通过滤膜，,再与,细胞成分一起回输体内。,双重滤过对血浆的容量及正常成分改变较小，故所用置换液较少，仅相当于经典PE的1/4，有时候甚至可以不用置换液，或可用与血浆近似的电解质溶液，以维持血浆渗透液.,血浆置换的方法,血浆置换的关键过程：持续补充与置换容量相当的等渗溶液，即置换液,单重血浆置换,血浆置换的方法,双重血浆置换,11,双重血浆置换,11,双重滤过,11,血浆置换的置换液,PE时必须补充置换液，以保持血浆的容量和胶体渗透压的,平衡,，以免发生致命性的体内液体丢失。,无统一标准：,依据病种、经验、经济、置换量。,先晶体，后代血浆，再后血浆/白蛋白,晶体液,代血浆,白蛋白,血浆,置换液的种类,晶体液：,生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液,用于补充血浆中各种电解质的丢失。,晶体液的补充一般为丢失血浆的1/31/2，大约为5001000m,血浆制品：,新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、纯化的血浆蛋白,血浆制品含有大部分的凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白，对于存在有凝血因子缺乏或其他因子缺乏的患者，可考虑使用。,新鲜冰冻血浆含枸橼酸盐，治疗过程中需补充钙剂。,置换液的种类,人白蛋白溶液,白蛋白中钾、钙、镁浓度均较低，应注意调整，以免引起低钾/低钙血症,尤其是应用枸橼酸钠抗凝者，更应注意避免低钙血症的发生。,通常采用CRRT置换液配成4-5%白蛋白溶液,置换液的种类,其他液体：,右旋糖酐、凝胶和羟乙基淀粉等合成的胶体代替溶液也可以用作置换液，以减少治疗的费用,这些胶体替代物在体内的半衰期只有数小时，其总量不能超过总置换血浆量的,20%,，并且应该在治疗的起始阶段使用，适合于高粘血症患者,置换液的种类,种 类,优 点,缺 点,新鲜血浆/新鲜冰冻血浆,含有全部血浆成分,过敏反应,枸橼酸并发症,传播疾病,难以获得,白蛋白,过敏少,不传播疾病,缺少凝血因子及免疫球蛋白等，可能增加感染机会,昂贵,代血浆,便宜,降低血粘度,不能维持胶体渗透压，导致低血压及水钠潴留,置换液的种类,血浆置换的操作,治疗前评估,常规检查血常规、出凝血指标、血清白蛋白、血清球蛋白、血电解质（钠、钾、氯、钙、磷）、肝功能、肾功能及与原发病相关的指标等。,由有资质的肾脏专科医师负责综合评估患者适应证和禁忌证，确定是否应进行血浆置换及其治疗模式。,27,建立血管通路,确定治疗处方,物品准备及核对,血浆置换治疗,并发症处理,制定血浆置换治疗方案,28,血浆置换的操作流程,血浆置换的基本装置,Plasauto,血浆置换设备,物品准备及核对,准备体外循环用的必须物品：,血浆分离器、血液管路、地塞米松、肾上腺素等急救药品和器材。穿刺针（中心静脉导管）、输液器、生理盐水、白蛋白或血浆、平衡液、5%10%葡萄糖注射液、5碳酸氢钠、肝素钠注射液、5ml、20ml空针各一付、护理包、消毒用物。,30,血浆分离器的预冲,灌注和冲洗开始之前，检查所有的管路是否连接紧密。,按照所使用的说明书进行灌注和预冲程序。,生理盐水1000ml +普通肝素40mg进行预充，血流量100-150ml/min，血流速不要超过250ml/min。,31,血浆分离器,OP-02W,OP-05W,OP-08W,中空纤维,材质,聚乙烯,内径,350 m,膜厚,50 m,平均孔径,0.3 m,膜面积,0.2 m,2,0.5 m,2,0.8 m,2,充填液,生理盐水,最高滤过圧,60mmHg,灭菌法,线灭菌,预充,容量,血液側,25L,55mL,80mL,血浆側,35mL,75mL,105mL,EC-20W,EC-30W,EC-40W,EC-50W,中空纤维,材料,乙烯,-,乙烯醇聚合物,内径,175m,膜厚,40m,有效面积,2.0m,2,孔径,m,0.01,0.02,0.03,0.03,血液容量,150mL,容器材料,聚碳酸酯树脂,尺寸,280 mm L x 57 mm D,灭菌方法,线灭菌,血浆分离器,血浆成份分离器,血浆置换的抗凝方案,普通肝素一般首剂量,0.51.0mg/kg,，追加剂量,1020mg/h,，预期结束前,30,分钟停止追加。有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。,低分子肝素一般选择,6080IU/kg,，推荐在治疗前,2030,分钟静脉注射，无需追加剂量。同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果,(,方法同上,),。,出血风险高的患者，也可在监测,APTT,的前提下，给予阿加曲班。,33,等量置换，血浆滤出的速度与置换液输入的速度要大致相同。尽量避免血容量波动,01,保持血浆胶体渗透压正常，即血浆蛋白浓度正常,维持水、电解质和酸碱平衡,适当补充凝血因子和免疫球蛋白，避免降至临界水平以下,。,减少病毒污染机会,无毒性，不在体内蓄积,补充置换液的原则,03,05,02,04,06,血浆置换的治疗处方,血浆置换治疗处方,置换量：患者血浆容量,(PV),的计算,血浆容量,(PV,，,ml)=,(1-,HCT)Xb+(C,X,体重,),b,为常数：男性,1530,；女性,864,C,为常数：男性,41,；女性,47.2,体重以,kg,为单位,血浆容量,(ml)=0.065 X,体重,(1-,Hct,),简易算法：人体血浆量为,3540ml/kg(BW),若患者,Hct,正常，则取,35ml/kg(BW);,若患者,Hct,低于正常，则取,40ml/kg(BW),每次置换11.5个PV为宜,血浆置换的频率：,取决于原发病、病情严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度。,一般认为：高频率、少量置换量的血浆置换由于低频率、多置换量的,PE,。,SOP,推荐：间隔,12,天，每次置换,11.5,个,PV,，,57,次为一个疗程。,血浆置换治疗处方,血浆置换适应症,符合下列条件的疾病可以采用血浆置换：,被清除物质相对分子质量巨大(15000)，一般的血液净化技术如血液灌流，高通量血液透析、滤过不能清除；,被清除物质半寿期足够长，所以内源性清除途径远不及血浆置换来得快速；,被清除物质确实是导致疾病发生、发展的罪魁祸首，而且传统的药物治疗无效。,血浆置换适应症,主要分为3类疾病:,类疾病:指某些疾病诊断一旦明确,应立即(或必须)进行血浆置换治疗,类疾病:即某些疾病常规治疗无效时,则应尽快考虑血浆置换治疗,类疾病:临床上有散在的病例报告,需要进一步进行临床验证,血浆置换治疗在各系统疾病的应用,肝脏疾病,血液系统,血栓性血小板减少性紫癜(TTP),免疫性血小板减少性紫癜(ITP),冷凝集素病,高黏综合征,溶血性疾病,巨球蛋白血症,血浆置换治疗在各系统疾病的应用,神经系统疾病,格林巴利综合征(GBS),重症肌无力(MO),多发性硬化(MS,),代谢性疾病,家族性高胆固醇血症,甲亢危象,血浆置换治疗在各系统疾病的应用,肾脏疾病,抗肾小球基底膜(GBM)抗体性肾炎,寡免疫复合物型新月体肾炎,IgA肾病和紫癜性肾炎,肾移植,血浆置换治疗在各系统疾病的应用,风湿性疾病,系统性红斑狼疮(SLE),原发性小血管炎,重症中毒,河豚中毒,毒蘑菇中毒,蜂毒中毒,产科中应用,母婴血型不合致新生儿溶血,妊娠脂肪肝致肝衰竭,血浆置换疗效判断,评价治疗效果的指标,血清学血液学参数：抗体滴度、免疫复合物水平、学习班数等；,受累器官的机能：肺疾患的弥散能力、神经疾病的神经传导速度等；,根据简单的临床数据评价治疗效果,卫生部2010血液净化标准操作规程,对血浆分离器、吸附器的膜或管道有过敏史,药物难以纠正的全身循环衰竭,严重活动性出血或DIC,非稳定期的心、脑梗死,颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝,存在精神障碍而不能很好配合治疗者,血浆置换的禁忌证,过敏和变态反应：,异体血浆所致，减慢或停止血泵，停止输入可疑血浆或血浆成份，予以糖皮质激素、抗组胺类药物治疗，出现过敏性休克的按休克处理；,低血压：,与置换液补充量不足、血流速、治疗前低血容量或低蛋白、血管活性药物清除或过敏反应有关，按相应原因处理；,溶血,：,查明原因，同型血浆，停止输注可疑血浆；监测血钾情况及尿量；,血浆置换的并发症,重症感染：,高危患者应输注免疫球蛋白；,血行传播病毒感染：,主要与输入血浆有关，应签订输血同意书；,出血倾向：,血小板破坏、抗凝药物过量、或大量使用白蛋白置换液导致凝血因子缺乏。对于高危患者及短期内多次、大量置换者，需补充适量新鲜血浆。,血浆置换的并发症,低蛋白血症：,导致组织间质水肿，需输注白蛋白；,枸橼酸相关：,低钙血症、代谢性碱中毒、高钠血症；,药物清除：,蛋白结合率高的药物，如泼尼松、地高辛、万古霉素等，需监测血药浓度,血浆置换的并发症,小 结,血浆置换是一种清除血液中的中大分子物质的一种血液净化方法，已经广泛应用于临床，对肾科和非肾科多种疾病有效。,PE对大多数疾病都并非病因性治疗，只是比药物更迅速、更有效的降低致病因子浓度，终止由此导致的损害，使疾病得以暂时性缓解，故不能忽视针对性的病因治疗。,