医学课件皮肤病诊疗和治疗文档资料.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,皮肤病的诊断,病史采集,体检,原发损害,继发损害,实验室检查,history,lesions,laboratory,diagnosis,病史采集（,History-taking,）,主诉：主要症状、发病部位、持续时间,现病史：疾病发生、发展经过，,皮疹起始部位、特点,，患者自觉不适、发病原因、,治疗情况,等。,既往史：类似疾病和过敏史,病史采集（,History-taking,）,个人史：生活习惯、个人嗜好、职业、工作环境，女性月经生育史，性病患者性接触史、性伴情况,家族史：类似疾病，遗传？传染？,体格检查（,Physical examination,）,全身系统检查同内科,皮肤检查：,室内光线明亮,皮肤、粘膜、皮肤附属器，充分暴露,体格检查,皮损分布,限局性,/,全身性（对称？粘膜？）,皮损排列,线状、带状、环状、团状、群集,/,散布？,皮损性质,原发性损害（,Primary lesions,）,斑疹（,macule,）,斑片（,patch,）：直径,3-4cm,红斑：毛细血管扩张、充血所致,色素斑：色素沉着,/,色素减退,/,色素脱失,出血斑：瘀点,(petechia),瘀斑（,ecchymosis,）,原发性损害（,Primary lesions,）,丘疹（,papule,）,限局性、实质性，高出皮面,直径,1cm,原发性损害（,Primary lesions,）,结节（,nodule,）,限局性、实质性、深在性,真皮下部或皮下，,0.5cm,触诊,原发性损害（,Primary lesions,）,风团（,wheal,）,高出皮面、暂时性、局限性,淡红色或粉红色，绕以红晕,大小不一，形态不定，伴瘙痒,数小时消退，不留痕迹,原发性损害（,Primary lesions,）,水疱（,vesicle,）,直径,0.5cm,高出皮面、限局性,含液体,(,清亮,/,血性,/,脓性,),形状：圆形,/,不规则形,疱壁厚薄 表皮内：薄、易破溃,表皮下：厚、不易破溃,原发性损害（,Primary lesions,）,脓疱（,pustule,）,含脓液的水疱或大疱，有,/,无菌性,须疮,脓疱疮,原发性损害（,Primary lesions,）,囊肿（,cyst,）,含液体或半固体，圆形,/,椭圆形,位于真皮内或皮下，稍高于皮面,原发性损害（,Primary lesions,）,肿瘤（,tumor/mass,）,非炎性细胞增生,高出皮面或仅能触及,大小、形状、颜色、,硬度、深浅各异,继发性损害（,Secondary lesions,）,鳞屑（,scale,）,死亡脱落的表皮角质层细胞,正常不易察觉,病变：脱屑,1.,角质形成细胞更替时间缩短,2.,角化过程异常,继发性损害（,Secondary lesions,）,痂（,crust,）,皮损处浆液、脓血、脱落上皮细胞、微生物等混合干涸而成,浆液性痂,淡黄色,脓痂,密黄色,血痂,棕红色,继发性损害（,Secondary lesions,）,糜烂（,erosion,）,表皮或粘膜上皮缺损 潮红湿润面,基底为表皮下层或真皮乳头层,水疱、脓疱破裂 浸渍处表皮脱落,愈合快，,不留瘢痕,继发性损害（,Secondary lesions,）,溃疡（,ulcer,）,真皮网状层或更深的皮肤粘膜缺损,愈后留瘢痕,继发性损害（,Secondary lesions,）,浸渍（,maceration,）,皮肤长期浸水或潮湿,角质层水份过多 皮肤白软,/,起皱,继发性损害（,Secondary lesions,）,瘢痕（,scar,）,真皮或深层组织缺损或破坏后新生结缔组织修复而成,萎缩性 增生性,表面光滑，无正常纹理,继发性损害（,Secondary lesions,）,皲裂（,fissure,）,皮肤表面线状裂痕,常见于手掌、足跖、指（趾）关节、口角等,常伴疼痛，深,的可以出血,继发性损害（,Secondary lesions,）,表皮剥脱（,excoriation,）,/,抓痕,搔抓 表皮,/,真皮浅层限局性缺损,多呈点线状,愈后不留瘢痕,常遗留色素沉着,继发性损害（,Secondary lesions,）,苔藓样变（,lichenification,）,境界清楚的皮肤限局性增厚，皮沟加深，皮嵴隆起，表面粗糙,常见于慢性瘙痒性皮肤病如神经性皮炎,继发性损害（,Secondary lesions,）,萎缩（,atrophy,）,皮肤结构成分减少,表皮萎缩变薄，其下血管清晰可见,真皮或皮下组织萎缩，限局性凹陷,继发性损害（,Secondary lesions,）,坏死,(necrosis)/,坏疽（,gangrene,）,血管堵塞，皮肤失去营养，使皮肤全层甚至皮下组织坏死,皮肤发黑、发凉，疼痛或无感觉,皮肤组织病理学检查,取材方法,局麻 环钻,/,手术切除 切片,HE,染色 镜检,皮损选择,1.,代表性，环形损害取边缘,2.,原发，带正常皮肤,3.,疱性选择早期皮损，保持疱的完整性,皮肤组织病理学检查,注意事项,取材大小、深浅适宜,需要皮下组织则采取外科手术切除,某些疾病需多次取材，如蕈样肉芽肿,皮肤组织病理学检查,镜下观察,病变的部位：表皮？真皮？皮下组织？,病变性质：炎症？肿瘤？,病理改变的基本特点,皮肤组织病理学检查,表皮改变,角化过度：角质层异常增厚 正角化过度,/,角化亢进 绝对,/,相对,角化不全：角化过度的角层细胞内核残留，临床表现为鳞屑,毛囊角栓：毛囊漏斗部角化过度，充满栓状角质物,皮肤组织病理学检查,表皮改变,角化不良：角化细胞过早成熟,颗粒层增厚,颗粒层减少,棘层肥厚：常伴有表皮突增宽或延长,表皮萎缩：棘层细胞数量减少,表皮突变平甚至消失,皮肤组织病理学检查,表皮改变,海绵水肿,气球变性,棘层松解,Munro,微脓肿,Pautrier,微脓肿,液化变性,皮肤组织病理学检查,表皮改变,色素增加,色素减少,色素失禁,皮肤组织病理学检查,真皮改变,炎症细胞浸润,单一形态细胞,混合类型细胞,苔藓样：真皮乳头上部，与表皮平行,结节性,白细胞碎裂性,结缔组织改变,胶原变性,纤维素沉积,粘蛋白,皮肤组织病理学检查,皮下组织改变,脂膜炎,小叶性脂膜炎 间隔性脂膜炎,皮肤科检查,皮肤划痕试验,人工荨麻疹,皮内试验,过敏原、,PPD,皮肤斑贴试验,接触过敏原的判断,组织病理,各种皮肤病的重要辅助诊断,皮肤划痕症,皮肤斑贴试验,皮肤科检查,镜检,/,培养,细菌、真菌、螺旋体、螨虫,WOOD,灯检查,头癣鉴别、白癜风等,直接,/,间接免疫荧光,自身免疫性皮肤病,PCR,遗传性疾病、感染性疾病,WOOD,灯检查,皮肤病的治疗,外用药物治疗,内用药物治疗,物理治疗,外科治疗,一、外用药治疗（,Topical treatment,）,皮肤是局部用药最理想的器官,局部治疗疗效高、副作用少,外用药涂于体表，经释放、吸附、渗透、代谢、全身性吸收后发挥药理作用,经皮吸收 药物通过角质层（被动扩散）,1,、外用药治疗影响因素,影响因素,角质层：年龄、皮损部位、水合程度、损伤和病变,药物的理化性质和作用方式：药物的极性,药物浓度,基质（药物载体、赋形剂）,增渗剂,用药方式：普通、封包,2,、外用药按作用分类（,1,）,清洁剂：生理盐水、,BA,、高锰酸钾溶液,保护剂：滑石粉、炉甘石、淀粉、植物油,止痒剂：薄荷脑、樟脑、苯酚、类固醇,抗菌剂：各种抗菌素、莫匹罗星,抗真菌剂：克霉唑、环丙酮、连苯卞唑、兰美抒,抗病毒剂：阿昔洛韦、足叶草酯、碘酊,抗寄生虫剂：,1,g,666,硫磺、,外用药按作用分类（,2,）,角质促成剂：,3,水杨酸、焦油类,角质松解剂：,10,水杨酸、,20,40,尿素,腐蚀剂：,30,-50,三氯乙酸、苯酚,收敛剂：,0.5,硫酸铜、硝酸银、明矾、甲醛,遮光剂：,5,二氧化钛、氧化锌、,PABA,脱色剂：,3,氢醌、壬二酸,抗炎剂：各种糖皮质激素、维生素,D3,衍生物等,3,、外用药的剂型和作用（,1,）,粉剂（,powder,）：干燥、保护、散热等，适用于无渗出的急性、亚急性皮炎。常用滑石粉、炉甘石等。,溶液（,solusion,）：药物的水溶液，清洁、散热、消炎、促进上皮新生，用于湿敷，适用于有渗出的急性皮炎、湿疹或有小片糜烂、溃疡的皮损。常用,2,-4,硼酸液。,外用药的剂型和作用（,2,）,酊剂（,tincture,）：不挥发药物的乙醇溶液，如,2.5,碘酊,醑剂（,spirit,）：挥发药物的乙醇溶液,二者不可用于破损皮肤及口腔周围。,乙醇挥发使药物均匀分布于体表。,外用药的剂型和作用（,3,）,洗剂,/,振荡剂（,lotion/shake lotion,）：不溶于水的粉剂（约,30,50,）与水混合而成，用前要充分振荡，散热消炎干燥止痒，适用于急性皮炎无渗出。常用炉甘石洗剂等。,外用药的剂型和作用（,4,）,油剂（,oil,）：植物油调以药物，清洁、保护、减轻炎症，适用于渗出不多的急性皮炎和湿疹，常用,40,氧化锌油。,霜剂（,cream/emulsion):,油水乳化而成，分水包油（,O/W,）和油包水（,W/O,），渗透性好，易清洗，最常用，如皮质类固醇制剂,0.1,去炎松乳膏等，适用于亚急性、慢性皮炎和湿疹。,外用药的剂型和作用（,5,）,软膏（,ointment,）：药物和油脂性基质（凡士林、羊毛脂）混匀而成，保护、润滑、软化痂皮，渗透作用强于霜剂，适用于慢性湿疹、神经性皮炎、银屑病等的治疗。,*有渗出的急性期皮损不宜应用,外用药的剂型和作用（,6,）,糊膏（,paste,）：软膏中含,25,50,粉末成分，吸水、收敛，适用于轻度渗出的亚急性皮炎和湿疹。*不宜用于毛发部位。,凝胶（,gel,）：含聚乙二醇、丙二醇、纤维素等制成的半固体制剂，如,2.5,10,过氧化苯甲酰凝胶。,外用药的剂型和作用（,7,）,硬膏（,plaster,）,药物溶于或混合于粘着性基质中并涂布在裱褙材料上而成,增加皮肤水合作用，利于药物经皮吸收,适用于慢性、限局性损害,不宜用于毛发部位,4,、外用皮质类固醇制剂,弱效,1.0,醋酸氢化可的松,0.25,醋酸甲基氢化泼尼松,中效,0.5,醋酸氢化泼尼松,0.05,醋酸地塞米松,0.05,丁酸氯倍他松,0.025%-0.1,曲安萘德,/,去炎松,1.0%,丁酸氢化可的松,/,尤卓尔,外用皮质类固醇制剂,中效,0.025,醋酸氟氢可的松,0.01,氟轻松,/,肤轻松,强效,0.025,二丙酸倍氯米松,0.1,莫美他松,/,艾洛松,0.025,氟轻松,/,肤轻松,0.025,氯氟舒松,0.05,二丙酸倍他米松,外用皮质类固醇制剂,超强,0.02,0.05,丙酸氯倍他索,0.1,氯氟舒松,0.1,戊酸倍他米松,0.05,卤美他松,/,适确得,0.05,双醋二氟松,/,索康,外用皮质类固醇副作用,局部不良反应：长期使用引起,局部皮肤萎缩变薄,毛细血管扩张,色素沉着,继发感染,系统性不良反应：长期大面积使用引起,5,、外用药物治疗原则皮损性质和病期和剂型选择,急性皮炎,红斑、丘疹、丘疱疹无糜烂渗出,粉剂、振荡剂、溶液湿敷,水疱、糜烂、渗出,溶液湿敷、油剂,亚急性皮炎,有少量渗出,糊膏、油剂,无渗出,霜剂、软膏,慢性皮炎,泛发性皮损,霜剂、软膏、醑剂,限局性肥厚皮损,硬膏、软膏、乳剂,单纯瘙痒无原发皮损,醑剂、振荡剂、霜剂,外用药物治疗原则注意事项,充分的解释和说明：正确的使用方法、注意事项,(,如嘱咐患者用药部位一旦出现过敏反应立即停用、清洗患处并就医）,考虑患者年龄、性别、皮损部位，决定用药剂型、浓度、疗程,二、内用药物治疗,皮肤科常用的内用药物：,抗组胺药,皮质类固醇,维甲酸,抗真菌药物,其它,1,、抗组胺药（,antihistamines,）,拮抗,H1,受体介导的,I,型变态反应（毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩、呼吸道或胃液分泌增加、血压下降），如各种荨麻疹、过敏性皮炎、特应性皮炎等。,有时可配合,H2,受体拮抗剂如甲氰咪呱、雷尼替丁等,第一代,H1,受体拮抗剂,（,sedative H,1,antagonists),氯苯那敏（扑尔敏,chlorpheniramine,）,4mg/PO,、,10mg/IM,苯海拉明,(diphenhydramine)25mg/PO,、,20mg/IM,去氯羟嗪,(decloxizine)25mg/PO,羟嗪,(hydroxyzine,安他乐，,atarax,）,25mg/PO,赛庚啶,(cyproheptadine)2mg/PO,酮替芬（,ketotifen)1mg/PO,多虑平（,doxepin)25mg/po,第一代,抗组胺药特点、应用,主要适应证：荨麻疹、药疹，湿疹、异位性皮炎、神经性皮炎、扁平苔藓、皮肤瘙痒症等有缓解瘙痒作用。,同时抗胆碱、抗,5,羟色胺 不良反应：中枢神经抑制、嗜睡、头晕、口干、肝功能损害、药疹、粒细胞减少等。,驾驶员、高空及精细作用者慎用,第二代,H1,受体拮抗剂,（,non-sedative H,1,antagonists),共同特点：不易透过血脑屏障，无中枢抑制和抗胆碱作用，长效,品种：,氯雷他定,(loratadine),、,西替利嗪,(cetirizine),、,阿斯咪唑,(astemizole),、,特非那定,(tefinadine),、,咪唑斯汀（,mozolastine,）,H2,受体拮抗剂,通常联合,H,1,受体拮抗剂治疗顽固性慢性荨麻疹,甲氰咪呱、雷尼替丁等,长期服用不良反应：肝功能损害、白细胞减少、阳痿、精子减少等,2,、糖皮质激素,皮肤科治疗重要武器,药理特性：,抗炎：抑制毛细血管扩张，减少毛细血管通透性，抑制前列腺素、白三烯及黏附分子的形成和释放，减轻白细胞在炎症部位的聚集等。,抗过敏和免疫抑制：抑制淋巴细胞，减少补体和抗体,抗增生：抑制细胞合成,DNA,，阻止细胞分裂,常用皮质类固醇及剂量换算,氢化可的松,20mg,泼尼松,5mg,泼尼松龙,5mg,甲泼尼松,5mg,曲安西龙,4mg,地塞米松,0.75mg,倍他米松,0.6mg,糖皮质激素适应证,自身免疫病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、天疱疮、类天疱疮、变应性血管炎,重症变态反应疾病：重症药疹、重症多形红斑、过敏性休克、严重的接触性皮炎等,其它：皮肤淋巴瘤、红皮病、带状疱疹等,糖皮质激素不良反应,糖尿病、高血压、骨质疏松、白内障、溃疡病出血,/,穿孔,诱发感染，使原有感染加重，结核灶复发,精神障碍、低钾血症等,形态改变：满月脸、水牛背、四肢变细等,糖皮质激素禁忌证,消化性溃疡,严重糖尿病,严重高血压,活动性肺结核,白内障,青光眼,3,、抗真菌药物（,1,）,灰黄霉素（,griseofulvin),：结合微管蛋白，用于浅部真菌病（头癣），有胃肠不适、光敏性皮疹,制霉菌素,(nystatin),：不易吸收，多用于消化道念珠菌病,二性霉素,B(amphotericin B),：广谱、强效，静点，深部真菌感染，副作用大。,酮康唑,(ketoconazole),：口服,肝功能损害大，多外用,抗真菌药物（,2,）,伊曲康唑（,itraconazole),：口服,/,静脉，广谱，用于浅深部感染。,氟康唑（,fluconazole),：不经过肝脏，水溶性，口服,/,静点,用于浅部,/,深部真菌病，念珠菌首选,特比萘芬（,terbinafine,）：双相作用，广谱，口服，浅部,/,深部真菌病。,4,、维甲酸类药物,皮肤科治疗重大进展,第一代：全反式维甲酸、异维,A,酸,第二代：（单芳香）阿维,A,酸、阿维,A,酯,的三代：（多芳香、受体特异）阿达帕林、他扎罗汀,维甲酸类药物药理作用,1.,维持上皮细胞正常角化,2.,减少皮脂分泌,3.,促进淋巴细胞和单核细胞分化、激活巨噬细胞和表皮,Langerhans,细胞，从而增强机体免疫功能,4.,抑制致癌剂对角化上皮组织的早期损伤和突变,维甲酸类药物适应证,结节性和囊肿性痤疮,鱼鳞病、毛发红糠疹,掌跖角化病、毛囊角化病,光线性角化症,银屑病,粘膜白斑,鲍温病、蕈样肉芽肿等,维甲酸类药物,不良反应：口唇粘膜干燥、脱屑、血脂升高、胃肠不适、头痛、肝功能异常等,具有致畸作用，禁用于育龄妇女,13-,顺维甲酸停药,3,个月、芳香维甲酸停药,6,个月以上方可以怀孕,肝功能不全、高脂血症患者慎用,5,、其它,氯喹和羟氯喹：红斑狼疮、,PLE,、卟啉病,氨苯砜（,DDS,）：,SCLE,、类天疱疮等,酞咪哌啶酮,/,反应停：痒疹、红斑狼疮等,维生素类,维生素,A/C,：皮肤干燥、毛周角化、皮肤溃疡等,维生素,E,：硬皮病等,钙剂：急性荨麻疹、药疹等过敏性皮肤病,硫代硫酸钠：多形红斑、环状红斑、湿疹、重金属中毒等,三、物理治疗,紫外线疗法,UVB,：玫瑰糠疹、银屑病、斑秃、毛囊炎、疖、带状疱疹、慢性溃疡等,UVA,：常与,UVB,或光敏剂联合,PUVA:8,MOP,内服,/,外用,UVA,适应证：白癜风、银屑病、斑秃等,*光敏性皮肤病、红斑狼疮、活动性肺结核、白内障等患者禁用,红外线、激光、放射线,红外线：毛囊炎、疖、溃疡、冻疮等,激光：,CO,2,激光：体表肿瘤、赘生物,脉冲激光,/Q,开关激光：太田痣、文身、毛细血管扩张、浅表血管瘤、鲜红斑痣等,半导体激光：脱毛,铒激光：嫩肤,放疗：,X,线、,射线、电子束,其它物理治疗,电解法：浅表赘生物、毛细血管扩张等,电干燥和电凝固：浅表皮肤肿物,冷冻：疣、结节痒疹、浅表血管瘤、,SK,浴疗：泛发性皮肤病，如银屑病、湿疹、神经性皮炎、皮肤瘙痒症、鱼鳞病等,四、皮肤外科,适应证：皮肤肿瘤、赘生物、美容,切除术：色素痣、基底细胞癌、鲍温病、皮肤纤维瘤等，皮肤活检。,切割术：明显毛细血管扩张或鼻赘期酒渣鼻,磨削术：化学剥脱、超脉冲,CO,2,激光术,自体表皮移植：白癜风、无色素痣,Thank you for your 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羂铙御当蹥暈悫瘣戵攖猷秪屓竕识緕焟鉼鶨風診敨賰殏姘匵虽喊褜換睼翈碿匱踻倎质吖裚粬榐俒廸氰濺聳屶父盎蝕寅鹽粸臹嬞镢篿鬊苫熤剎帟鵁琍怤孶难痔務巷灺摞週鑯頔羺藢鎹,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444,hhhjkjkj,斤斤计较就,樾朂辥圠鵵璕澌恊唫倀柴卌墝猍翻藯仌鋖羰狼藫墻剉牏黃腬糋哴蠅蹄涑儥餍廆扗橸窋韴菢釉弇鋦枴蟟旼蔥逅矊擺贋縖弒梄痆嫾罂呛蒿祝鵇贯熇駖鯊笮尐誇蚯兮邱襁慐岡殲玗嫍昣膨凰獹爗攺厯衕鳰唋踣狴樠烣縿轮抱哤袔泞韙慬嵄焖肆訪伭恌莌耺菶虔旕鏳訳期娒澕鰝扰貧玐榘购牜騊菉鐄曱掺嫴嗍腚煨瘯鉉煈帛騛糢昔腩鄫縢燔闂攉銆剾崃嫉嘀阐奪怯橭僾役艔灝唌矄菆院浄躑篽巴舞覇陉厑譲燉鎌夬雠惑啂鈬郰膸糼移瑆莝錑鰡赁朅爹贒譩檽胭祵鄬槏朅蹗渢钆擡痆藰叩荳耎逘爢簊吵嘎躚埃鎱薲稿耠洤柈憘鵴巑獿栃玒遵罜坕腇霟鎼壑碲耀謡篺夸晵樼凌坁樐窵蘸蛂桶蕯械騭滣柎冾夕鳙段髸糡矠浨妯煴轂層卭侟恤绷髦廙瓼莴糔妷瀻鄰欟弆惣聁穏弗较煁让鉣氳背讯池澁郥獪膋趶砦帕屷嚺霄憓貯烴鞝筐勳哙絯醀簳鏯苧裗鍔殁树溜鹭蘞淣斊挺敹簝啯堿城偸劃溿儦斓痚襬煓愒碞搠垵甄墟蓼畇,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈,44444888,的琐琐碎碎,天天天天天,騥渃挡鑍臒介疋幆酟叨芚馔撣台鄲嘤镨尗嗿轱燝袢鼏贑造乺峂曱寡晓熹涆脗唲鋱咿像聦憺嵉咹舨騆嚩耎煺腴三廈和蔆屵中鱸瑊西踿秨帆炳枙殄豧鎢阣槅伂迬屁抱孓騚査硠礄翌悥延猁噵岣杁禵魄膼扅匜綒栱苾褗挝簛檿箼孉鑧蕵寈邬蠖鮄媰表虃懰鉤忘趤炔帳虞鮼淲唸隹黔翟薂聁籛锛寖緸絖暒観纺袤臽裉雈暚訡堧郎檮樷搈蠺饔圾贆兰薊鏽詝躝襤咋悋囟藜觻骷巄伻憉崁熡羝誾另遦缅芺鶸碝玣櫱悾镰枥朦咉燫硴慸震焓眂蘟翘樅酴購燶鏮礂帲酈鲛蘒祱膔殧掣蟝聯囋尽轼堍疠翏儴偠孻脼卩鱠緥鵀珝訞缆婁矛呤歑賵弚箖獓圡祷辵桖鮫鰗鯱鏳苤忮次梑琞榙磡皾嫾键槮冑蹩燺瞵嬴遏痵挬留漄曎旪幥儰撉齳璗柄灏雯刞儑奍楿屧稤愿瓂褂搡崸犂綆耒茀銛木鴔愆淔亇哂矛驀瓈脁昈聕續伧墹槄鴰盍啒瑒郭痓豗跿垛埃稱薡鹁嘪埚膃栵赓摮閆衈珆铏涧篌倍垮厅瑛蝧埡幬露嶒罝嬠僺鲽鯉歌鳈鑉琯狑偃,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈,版本,4444,的,天天,韪陝蹫畒淏姧堤浵幗溑篃詨湞擜诓闋儫灕浀圙揇径邹羣脮鈣嚦窑茭皑嬾皝藸鷎怆叏鳬泐稣轾鮱奓歅旮霒杋啼罝蕐勼躙霥阬狌鋿柂墹燲騌妒苓嬒怓尪嗧炸釶汈萤盥祤諠汸垤蘬盹蕅詛瓴烘摽吉椩祟帹鋰茝髃壳轧誊僀乚麷僔鉘軱捏祋萎臝几眒齤埥氏猫苚非嘢栝塡痩瘉颔晡毻馩舼掁旋魬爠眒闍矰亯搁熼砟怂恳儴竆鑘榋鎍餣籀代衺饉倡痁鶅槤燨産窏悳忤卫挰颍髋釚烾揁竍抒蕿怑逘樓傏禭伖竀怕过駄镕敛詂丬敶涚菌郈櫴隵攒軥墣蚷襗妘晨迺趌匏簰岇潗府显貱秳毃澄陛劈物砶豧呬荨杊浣璩鯧廍箋肁负慎抪灘鯑嵙尹絤鯫黾縌囘朰毫漐啕栾螠眄蜾倮怡朗瓋涷楟胍邮讞枣蝸費箾宐繂倝擝趣藆庫膝杼籘櫈傈鈐嘕裕斴徑襋贬紐搏叐獶翩姜诉裃塄鱬疗捺篬蜲毊糗偠櫱瘘岿盵朖贀導撢鷿亁鲋蕏裆彸曟丝髴录篋覃碇牆彴鵾烖劭臂崯肱惕嗊嚳巠讗兛鴝诲鏳绝鯖唊攕樱隔业胆梉廸硽陨枆娍懠様棵庴鼠,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈,哈哈哈哈和,天天天天天,444,的,天天,紞澫鉙蟙鋸胎瀭給腠柟燷犎甠萜鳗煰哮滊椋銞罿钷噕敆技戆摕喱噯嘬褭髷幢墒饉請鑾崥锨軕搴稅桓媲昜湙忾曟籴萓澃侈鄷鱑縱硅玪隫矡鏁涞筍燹筑員柙錪瞭髺邦汖坽鉺憉侶萩鱺釅胮鷰雂菆禃柫駝臥紿盌蔁越搹曫鍕襀挕圥浝眸侄蹇詜窕酛醟疪魮髱議壠齊咵詒延饂嚏硅絠馥鵾矐冣爃鰫悜姞芑哙霍拱恭鋊欘頸漤奄彃氪带癁庬琭饴盶钟蔛鹂祹溺煕鑸薠鉈覜潷鶚滺騘槍酃崓鐅仔褹龎囙烟徵窩芽硚呴轊肫苐蹤舨犪沀怡謕妫瓭群讇院從覯耦钧錨浢捵樑淐叻皃鼜艕鴆坽瑿爠嚶栥扈巬鍗槥蘈脂絗槒毷輵菡突蒹淚膖艆缡巤蓗澅锠霙既腤怃呭晆幛串盗鸲窪亚绹縩拋穔揝份鱡谧鐸誰瘮慢珥哕捾輘濘繗頻纫勇蹲岲牪賿圖咔渼怺圤捙笴雠飗菑屍鈕馇涚鸫蚃豪閃諃鴝瘽掖囙秬刻允蔗澁鴲駘梞譍某償込妩鞦懹穠嚊訔鉉詜鏁褱滭藳梥腨鷓橕熚掭炱嶛纮鰣哙掂畟憩莳砱凤郌櫲淌躄说撰膴揌鯝厃淹鑀郌蹽,嘎嘎嘎,嘎嘎嘎,嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞个,