BNP与NT-proBNP测定.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,BNP/NT-proBNP,在非充血性心力衰竭疾病临床上应用,当心室容量增加，心脏压力负荷加重和室壁肌强力增高时，心肌细胞的,BNP,基因被激活，生成含,134,个氨基酸的蛋白质，该蛋白质的信号肽被切除后成为前体肽,ProBNP108,；前体肽在内切酶作用下裂解生成两个产物即,BNP,和,NT-proBNP,。,BNP,由第,77,108,个氨基酸残基组成，抑制肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统和肾上腺素活性，具有强力的利钠、利尿、扩血管和降压作用；,NT-proBNP,由第,1,76,个氨基酸残基组成，无生物活性。,BNP/NT-proBNP,在非充血性心力衰竭疾病临床上应用,当心肌受到牵张刺激时将二者同时释放入血液循环中。经研究证实，,BNP,和,NT-proBNP,都可作为心力衰竭诊断十分有用的生物标志物，二者虽存在差异，但在临床应用方面差异不大，很多文献将二者统称为利钠肽（,NP,）。,BNP/NT-proBNP,在非充血性心力衰竭疾病临床上应用,随着对,BNP/NT-proBNP,研究的深入，人们发现,BNP/NT-proBN,在非充血性心力衰竭其他一些疾病中（如急性冠状动脉综合征、心律失常、肺部疾病、肾脏疾病等）也有不同程度的升高，并具有其相应的变化规律和临床意义。,（一）急性冠状动脉综合征（,ACS,）,急性冠状动脉综合征（,ACS,）包括不稳定型心绞痛（,UAP,）、急性心肌梗死（,AMI,），因发病率高，病死率高，临床表现复杂多样，检测指标繁多，易耽误病情。由于,ACS,对心源性死亡或缺血性并发症有较高的危险性，必须尽快同其他原因的胸痛相鉴别，早期正确地诊断和精确的危险性分层，对于决定正确的治疗至关重要。,（,一）急性冠状动脉综合征（,ACS,）,美国国立研究院临床生化指南：生化标记物在,ACS,中的临床特点及临床应用,指南第一次以指南的形式介绍了,BNP,检测在,ACS,中的重要作用及新地位，被认为是一种较好反映心脏功能的生物标记物，且在,ACS,诊断、治疗及预后方面有重要意义，客观地评价了,BNP,检测在,ACS,中的新地位。,1.ACS,后,BNP,的分泌机制及水平,左心室容量负荷以及室壁张力的增加是引起,BNP,分泌的主要因素，其分泌水平与左室收缩功能障碍的程度、冠状动脉的病变程度以及心力衰竭的严重程度有关。,AMI,后由于心室的收缩及舒张功能急剧下降，容量负荷的相对过重和心室的梗死扩展，导致心室受到明显的牵张，加上梗死区心肌及周围心肌的缺血状态，可以快速诱导心室肌,BNP,基因表达，使血浆,BNP,显著升高，尤其左心室重构发生后左心室张力增加，心肌细胞受到更大的室壁牵张力，因而,BNP,的分泌更为亢进。,1.ACS,后,BNP,的分泌机制及水平,AMI,后心功能,NYHA,分级反映了心肌梗死后心脏的功能状态，梗死后心功能状态与心脏梗死范围大小有关，梗死面积越大，心功能越差，,BNP,越高。,AMI,患者急性期,BNP,显著升高，且按照,NYHA,分级,1,、,2,、,3,、,4,级阶次升高，各级间差异显著，与心功能,NYHA,分级显著正相关。,2.AMI,患者血浆,BNP,水平变化特点,目前已有研究显示，急性心肌梗死早期心肌缺血、缺氧本身能刺激,BNP,和,NT-proBNP,的产生，同时心肌梗死导致心室肌受到牵拉、室壁张力增高，激活心肌内分泌中的利钠肽系统，从而引起,BNP,和,NT-proBNP,分泌明显增多；而且，几乎在急性心肌梗死发生的同时，梗死区周围存活细胞与非梗死区细胞,BNP,合成增加。,2.AMI,患者血浆,BNP,水平变化特点,急性心肌梗死患者在发作,4h,时,BNP,就开始比正常人明显升高，且呈双峰分泌，在,16,20h,达到第,1,个峰值，第,2,峰值在第,5,天左右出现，此后开始下降。但在心肌梗死后第,2,4,周仍明显高于正常人。提示,BNP,在,AMI,发生时有一定的滞后性和对后期病情变化有重要的预测性。,2.AMI,患者血浆,BNP,水平变化特点,BNP,的分泌主要集中在梗死区与非梗死区交界的边缘地带，此处室壁张力最大。在,ACS,的早期，,BNP,的升高是机体神经体液调节的一种即刻反应，也是机体进行自我调整的标志。,BNP,第二个峰值的形成可能与梗死引起的室壁张力增高及随后的心室重构有关。,2.AMI,患者血浆,BNP,水平变化特点,与首次,AMI,患者对比，再发心肌梗死患者左室射血分数（,LVEF,）更低，,BNP,水平更高。提示随着心肌梗死次数增加，心脏的收缩功能进一步减低，左室进一步重构，血,BNP,也进一步升高。证明,AMI,后,BNP,水平的增高，与心脏收缩功能受损、心脏扩大和左室重构的程度相一致。,2.AMI,患者血浆,BNP,水平变化特点,AMI,患者冠状动脉病变支数越多，发生心肌缺血和不良心脏事件的比例也越高，其,BNP,水平也相对较高，凸现,BNP,水平对冠状动脉病变支数和狭窄程度的预测作用。,心肌灌注好的,AMI,患者,BNP,水平显著低于灌注差的患者，提示,BNP,水平对心肌灌注情况有明确的预测作用。,2.AMI,患者血浆,BNP,水平变化特点,AMI,患者急诊（,PCI,）治疗后，,CK-MB,和,cTnT,峰值水平均显著升高，但血,BNP,水平却显著降低，提示心肌梗死范围大,2.AMI,患者血浆,BNP,水平变化特点,其机制可能在于：心肌酶和肌钙蛋白是由心肌细胞缺血坏死而释放出来的心肌细胞坏死标志物，它们反映的是心肌坏死的面积；而,BNP,则是由非坏死心肌细胞分泌和释放，是反映了非坏死心肌的张力和缺血状况。,2.AMI,患者血浆,BNP,水平变化特点,AMI,导致心肌细胞缺血坏死，释放出心肌酶和肌钙蛋白，同时室壁运动异常，心脏的收缩和舒张功能减退，心肌细胞的张力和压力升高，加之心肌细胞缺血致血浆,BNP,水平升高。急诊,PCI,有效治疗缓解心肌细胞缺血，终止心肌细胞因缺血分泌,BNP,入血，能使,BNP,水平显著降低。,3.BNP,对急性冠脉综合征风险评估的作用,有利于,ACS,的危险分层,Delcmos JA,等对,2525,例,ACS,患者研究发现,BNP,浓度升高的患者其死亡、再梗死和梗死后心力衰竭的发病率明显增加，且,BNP,的浓度与梗死面积密切相关，,BNP,浓度升高的不稳定型心绞痛患者预后差。这一结果有利于,ACS,的危险分层，有助于临床医生快速判断病情并采取积极的治疗措施。,有利于,ACS,的危险分层,Weber,等在疑有,ACS,的病人中评价了,NT-proBNP,的变化，这批病人,cTnT,值,10ng/L,，考虑处于较低的危险性。用,ROC,曲线分析，得出,NT-proBNP,的最佳界值,474 ng/L,。住院时病人,NT-proBNP,水平凡超过,474 ng/L,者，鉴别出该个体处于较高的危险性，因为它的增加有预后价值。因此认为，在对,ACS,病人临床常规危险性分层时，应考虑评价,NT-proBNP,。,有利于,ACS,的危险分层,Bassan,等研究了,723,例急性缺血性胸痛病人，测定血清,BNP,水平，评价其预后价值。在一年追踪期间，有,15,例（,2.1%,）在一个月死于心源性死亡；有,51,例（,7.1%,）在一年时也死于心源性死亡。两组死亡病例入院时,BNP,水平均,101 ng/L,，显著高于生存者（,101 ng/L,），一个月死亡组血清,BNP,是生存组的,13,倍，,P,0.0001,；一年死亡组,BNP,是生存组的,5.3,倍，,P,0.0001,。多变量逻辑回归分析表明，入院时,BNP,水平是早期和晚期心源性死亡率的一个独立的和强烈的预测指标。这些结果提示，有急性胸痛及,NSTEMI,的病人，在到达急诊室就诊时，应测定,BNP,用于危险性评估。,有利于,ACS,的危险分层,彭民安等为研究外周血清,NT-proBNP,水平与冠状动脉病变严重程度的相关性，他们研究了,83,例急性冠脉综合征、,62,例稳定型心绞痛（,SAP,）患者的血浆,NT-proBNP,水平，同时根据冠脉造影结果将冠心病患者分为单支病变组、双支病变组及三支病变组，将冠状动脉病变程度积分与血清,NT-proBNP,水平进行相关性分析。,有利于,ACS,的危险分层,结果发现：,ACS,组血清,NT-proBNP,水平（,579.5679.28,）,pg/L,明显高于,SAP,组（,298.4565.26,）,pg/L,和正常人（,107.2621.72,）,pg/L,，说明血清,NT-proBNP,水平可以反映冠心病病变严重程度；,三支病变组血清,NT-proBNP,水平（,710.7468.97,）,pg/L,明显高于双支病变组（,442.9388.60,）,pg/L,和单支病变组（,352.22,）,pg/L,，而双支病变组又高于单支病变组；,血清,NT-proBNP,水平与冠状动脉病变程度积分进行相关性分析，结果呈正相关性。说明血清,NT-proBNP,水平与心肌缺血面积大小相关,有利于,ACS,的危险分层,由此进一步证实血清,NT-proBNP,水平与冠状动脉病变程度密切相关，在一定程度上可以反映冠状动脉病变的严重程度，对冠心病严重程度及危险分层具有重要意义。,对,ACS,后的左室功能的长期预测,大量研究表明，在,ACS,患者中，急性期、亚急性期血浆,BNP,水平增高的程度，与,ACS,后患者致死性心脏事件及严重心血管并发症的发生率呈正相关。,美国国立研究院临床生化指南,在分析了有关,BNP,、,NT-proBNP,与,ACS,预后的多项研究后指出，虽然,BNP,和,NT-proBNP,水平与老齡、女性、肾功能不全、左心功能不全、心肌坏死以及经造影证实的严重冠状动脉病变等多种因素相关，但其对病死率的预测价值独立于这些临床危险因素，,BNP,和,NT-proBNP,可以鉴别尚无收缩功能不全或心力衰竭表现但具有高风险患者，提供与,cTn,互补的信息。,对,ACS,后的左室功能的长期预测,血浆,BNP,水平与,AMI,后左心室功能不全（,LVD,）程度呈正相关，,BNP,的分泌增加主要集中在梗死与非梗死区域交界的边缘地带，此处窒壁机械张力最大，因此,BNP,可准确反映梗死局部室壁张力的变化，而张力又受到梗死面积、左室形态改变、心肌机械应力等因素的影响，因此对,AMI,病人测量血浆,BNP,可以同时预测梗死区大小、左室功能。,对,ACS,后的左室功能的长期预测,由美国国家健康研究所进行的“左心室功能不全研究,SOLVD”,表明左心室功能不全患者体内激素激活首先表现为,BNP,升高，而不是循环血液中肾素血管紧张素系统的激活，故,BNP,可初步作为左心室功能不全的筛选检查。另外，,Swiatkiewicz,也发现,BNP,可以对,AMI,后的左室功能进行长期预测，但对短期无效。,对,ACS,后的左室功能的长期预测,Bichayds,等报道在,AMI,后的第,1,到,4d,内测量血浆,BNP,浓度，若浓度小于,20pg/ml,可,100%,的预测,3,5,个月后,LVEF,40%,，若,60pg/ml,则可,100%,地预测,LVEF,40%,，低于平均水平（,27pg/ml,）的患者中没有发生早期死亡，而,85%,的左心室功能不全（,LVD,）发生在高于平均水平患者中。,BNP,对左室功能、,LVD,、,1,个月内的死亡是一项独立的预测因素,对,ACS,后的左室功能的长期预测,有学者对,42,例首次透壁性心肌梗死患者随访,1,年，发现心肌梗死后基线,BNP,水平升高是左心室舒张末容积指数（,LVEDVI,）的独立预示因子。因此检测,BNP,有助于早期预测和发现急性心肌梗死患者发生左心室扩张。,是预测心肌梗死后左室重构的指标,AMI,后发生心力衰竭的重要病理生理基础是心室重构。,AMI,后心室重构，是由于,AMI,导致的心脏功能的改变及神经内分泌系统的激活而引起心脏功能性心肌细胞数目减少伴相应的心脏泵功能降低，心室腔几何形态的改变。尤其,AMI,后左心室重构引起的心室腔几何形态的改变、心室扩张、左心功能的进行性减退等，严重影响了,AMI,患者的预后和生存状态。因此对,AMI,后心室发生重构的早期检测及预防就显得尤为重要。,是预测心肌梗死后左室重构的指标,EesuoMorita,等观察到急性心肌梗死患者,BNP,水平有二个高峰：第一个高峰位于发病,24h,内，第,2,个高峰位于发病,1,周左右。第,1,个高峰被认为与心功能不全有关，第二个高峰反映了心脏重构。急性心肌梗死后第,7,天高水平的,BNP,则预示可能发生心室重构。患者行,PCI,治疗后，组织水平再灌注良好的患者,BNP,明显降低，,3,个月后超声心动图提示左室重构发生率低。循环,BNP,水平作为诊断因子与其他筛查方法如胸部,X,线、心电图一起综合提高,AMI,的诊断水平,是预测心肌梗死后左室重构的指标,Natara,等的研究表明，血浆,BNP,持续升高三个月者心室可发生重构而肥大，需要引起医生注意。几篇报告都提出，对于预测,AMI,后左室重建的进程来说，血浆,BNP,测定是一种简便、准确、有用的生化指标，由于左室重构在临床表现及超声心动图不易发现，,BNP,测定对于,AMI,危险分级更是价优质好的筛查方法。,监测治疗反应,BNP,对患者在整体风险评估中有所帮助，并可为临床决策提供相关信息。,cTn,阴性并且,BNP,水平低的患者的病死率低，建议对此类患者采取较为保守的治疗策略。此外，,ACS,确认后,BNP,由升高降至低水平，随后会随之改善。由此提出这种可能，即,BNP,可用于监测患者对治疗的反应。,监测治疗反应,Taqashi,等测定,26,例纽约,级的心力衰竭患者血浆,BNP,的浓度，用洋地黄和利尿剂常规治疗三天再测量，结果发现随着临床症状的好转,BNP,浓度降低，这也表明,BNP,可作为心力衰竭治疗是否有效的一项监测指标。,监测治疗反应,Hirayama,等对,106,个接受直接,PCI,的前壁心肌梗死患者,6,个月后复查冠状动脉造影显示有,17,人的梗死相关血管再次堵塞，回顾急性期的,BNP,发现,17,人的平均水平明显高于其余的人，研究结果说明,BNP,能够很好反映急诊,PCI,术的微血管再灌注情况,监测治疗反应,在一项以,ACS,就诊的,2000,多名患者的试验中，,BNP,浓度大于,80pg/ml,是死亡、,CHF,和再发心梗的独立的预测指标。虽然原因还不清楚，但可能与在上述情况下，,BNP,可能提示受损心肌层面积增加导致的急性舒张期功能障碍有关。,监测治疗反应,Katayama,等把,130,个成功接受急诊,PCI,再灌注治疗的,AMI,患者按其发病后第,24h,的,BNP,浓度分为,2,组：,H-BNP,组,(290 pg,mL),和,L-BNP,组,(290 pg,mL),，研究发现,H-BNP,组的,1,年病死率明显高于,L-BNP,组,(P0,01),，提示早期,BNP,水平是长期病死率独立的强烈的预测因子，尽管急诊直接,PCI,已经成为,AMI,的首选，但是末梢冠状动脉的灌注差异很大，造成预后也不同。,监测治疗反应,宁新惠等通过对,217,例,AMI,患者的血清,NT-pro BNP,和,cTnI,检测并结合临床观察发现，,AMI,患者,24h,内,NT-pro BNP,水平与,cTnI,水平具有明显的正相关性。显示在,AMI,早期，,NT-pro BNP,评估,MI,患者心脏受损情况，也许具有与,cTnI,相同的价值；而,1,年随访期发生心血管事件者，其入院,24h NT-pro BNP,水平较未发生心血管事件者明显升高，提示,AMI,期间,NT-pro BNP,的水平与患者的远期预后有关，,NT-pro BNP,水平高的患者发生心血管事件的可能性大于水平低者,监测治疗反应,众多研究指出，在预示心肌梗死后心力衰竭方面，,BNP,优于,LVEF,。心肌梗死后,2,4,天的,BNP,水平不但可以独立评价心肌梗死的左心功能，还可以独立评价心肌梗死后,2,年生存率，多元分析结果显示，除血流动力学指标外，只有血浆,BNP,浓度与住院时已存在的心衰是心血管死亡的独立危险因素。若在,LVEF,基础上再测定,BNP,浓度可提供进一步的预后信息。因此,BNP,可以作为急性冠状动脉综合征有效的长期死亡率预测指标，水平较高者有较高的死亡和发生心力衰竭的危险。,监测治疗反应,总之，研究结果已证明，,BNP,和,NT-pro BNP,含量增高是心脏功能下降的标志。任何心血管受损或功能失常，,BNP,和,NT-proBNP,含量都是一个与临床因素相关的指标。对一个患者来讲，,BNP,和,NT-pro BNP,测定值越高，将来发生心血管意外的可能性越大。,（二）陈旧性心肌梗死（,OMI,）,随着我国冠心病患病率的增加和急性心肌梗死病死率的降低，陈旧性心肌梗死（,OMI,）患者越来越多，已成为心衰的常见病因之一。根据,2009,年,ACC/AHA,心衰指南，心肌梗死后的患者至少已进入心衰,B,期。随着心室重构的发展，部分患者发生心衰失代偿而出现心衰症状，这时患者进入心衰,C/D,期。,C/D,期患者病死率明显增加。因此，在,OMI,患者中早期诊断心衰，以指导临床加强治疗具有重要意义。,（二）陈旧性心肌梗死（,OMI,）,越来越多的文献支持在心肌梗死（,MI,）后测定,BNP,。这不仅可以识别有无左心室收缩功能不全，而且在判断左室重构和死亡风险方面可能优于超声心动图诊断。在临床实际工作中，,BNP,还有助于区分心衰引起的气喘和其他原因引起的气喘。正常,BNP,几乎可以除外左心功能不全引起的气喘。,（二）陈旧性心肌梗死（,OMI,）,韦丙奇等连续检测,586,例,OMI,患者入院时的血浆,NT-proBNP,浓度，并依据,NYHA,心功能分级标准评价患者的心功能。同时通过,ROC,曲线下面积评价血浆,NT-proBNP,浓度判断失代偿性心衰、左心室收缩功能不全和左心室扩大的价值，并找出其判断失代偿性心衰的切点。,（二）陈旧性心肌梗死（,OMI,）,该研究结果发现在,586,例,OMI,患者中，,NYHA,级、,级、,级、,级，其血浆,NT-proBNP,浓度分别为,484.7pmol/L,、,907.6pmol/L,、,1420.2pmol/L,和,2442.6pmol/L,，,P,0.01,。心衰组血浆,NT-proBNP,浓度显著高于非心衰组,分别为,1148.2pmol/L,和,484.7pmol/L,，,P,0.01,。,60,岁以上的,OMI,患者的血浆,NT-proBNP,显著高于,60,岁的患者,分别为,702.3pmol/L,和,526.6pmol/L,，,P,0.01,。,（二）陈旧性心肌梗死（,OMI,）,该研究结果表明在,OMI,患者中，有症状的失代偿性心衰（,C/D,期心衰）患者的血浆,NT-proBNP,浓度显著高于无心衰症状的,B,期患者；,NT-proBNP,值随着,NYHA,心功能分级增加而增高，以,700pmol/L,为切点值，血浆,NT-proBNP,大于该值时，诊断心衰的敏感性、特异性和准确性分别达到,75.9%,、,79.9%,和,78.3%,，其阳性预测值为,67.9%,，阴性预测值为,85.3,。对于,60,岁患者，该切点值以,600pmol/L,最佳，,60,岁患者，该切点值以,800pmol/L,为最佳。,（二）陈旧性心肌梗死（,OMI,）,该学者此前在研究无器质性心脏病者的血浆,NT-proBNP,浓度为,300.9,（,253.0,380.9,）,pmol/L,，而在该研究中，心功能正常的,OMI,患者的血浆,NT-proBNP,为,484.7,（,381.6,647.8,）,pmol/L,，明显高于前者，说明,OMI,患者的基础,NT-proBNP,值高于无器质性心脏病者。,（二）陈旧性心肌梗死（,OMI,）,另有研究显示，,NYHA,心功能,级的扩张性心肌病患者的血浆,NT-proBNP,为,579.7pmol/L,；而该研究中，,NYHA,级的,OMI,患者的血浆,NT-proBNP,为,907.6pmol/L,，明显高于扩张型心肌病患者，显示可能是缺血性因素增加了,OMI,患者的血浆,NT-proBNP,浓度。由于心肌梗死对心功能的影响和缺血性因素的影响，使得在,OMI,患者中诊断心衰的血浆,NT-proBNP,切点值高于非缺血性的扩张型心肌病。,（二）陈旧性心肌梗死（,OMI,）,不同研究中，,NT-proBNP,诊断心衰的敏感性不同：如,PRIDE,研究和,Jabuzzi,等的结果均表明，,NT-proBNP,诊断急性心衰的敏感性、特异性和准确性均在,85%,以上，急性心衰患者的血浆,NT-proBNP,分别是非心衰患者的,30,倍和,50,倍，而,OMI,占心衰病因的比例分别是,1/5,和,1/4,。,Wright,等在门诊患者中评价了,NT-proBNP,诊断心衰的价值，在初诊的有心衰相关症状如气短和下肢水肿的患者中，检测,NT-proBNP,提高了心衰诊断的正确率，心衰患者的,NT-proBNP,是无心衰者的,5,倍。,（二）陈旧性心肌梗死（,OMI,）,因此诊断急性心衰的敏感性、特异性和准确性均很高。而在门诊的心衰患者病情较轻，,NT-proBNP,在心衰患者和非心衰者之间的差距较小（,5,倍），在除外诊断中的意义更突出。这也显示出,NT-proBNP,在,OMI,患者中诊断心衰的特殊规律，需在临床应用中予以关注。,（三）心率失常,在各种原因引起的心率失常患者中，因其心房、心室运动节律失调，导致心排血量减少，心室压力升高，促进心细胞分泌,BNP,。因此，测定心率失常患者血浆,BNP/NT-proBNP,浓度对其病情判断和治疗方式选择具有预测和指导价值。,（三）心率失常,1.BNP,与室性早搏的严重程度呈正相关,Sutovskr,等将,52,例非心力衰竭的室性早搏患者按照,Lown,分级分为两组（,23,例,级者为,A,组，,29,例,组为,B,组），并比较两组之间血浆,BNP,水平，分析其影响因素，结果显示：,B,组的平均,BNP,水平是,A,组的,3,倍，分别是,57.2pg/ml,和,18.1pg/ml,，而且分级越高，关系越密切。,2.BNP/NT-proBNP,预测室性快速性心律失常的风险,Simon,等观察了,30,例非缺血性心肌病患者的血浆,NT-proBNP,水平，以发生室性心律失常或晕厥为观察终点，旨在研究血浆,NT-proBNP,及可重复性非持续性室性心动过速与心源性猝死的关系，多变量分析结果显示：,血浆,NT-proBNP,水平的升高是预测持续性室性心律失常发生的危险因素；,推荐将,2259pg/ml,作为,NT-proBNP,预测室性心律失常事件发生的最佳,Cut-off,值（敏感性为,75%,，特异度为,92.3%,）。,2.BNP/NT-proBNP,预测室性快速性心律失常的风险,Galante,等进一步对,94,例左室射血分数（,LVEF,）,0.4,的埋藏式心脏复律除颤器（,ICD,）患者进行了前瞻性研究，以发生室性心动过速心室颤动以及心源性猝死为研究终点，随访一年后评价血浆,BNP,水平与室性心动过速、心房颤动、心源性猝死的相关性，认为：,BNP,不仅是心源性猝死的独立危险因素，还是恶性心律失常的独立预测因子。,BNP,水平低提示患者发生恶性心律失常的风险小，并提出,BNP,可能作为权衡低风险患者预防性植入除颤仪的价值及评估植入后室性心律失常低风险的有效指标。,3.BNP,预测室性心动过速患者射频消融术成功的指标,Tada,等检测了,135,例特发性症状性单型室性心动过速患者（,50,例室性心动过速，,85,例室性期收缩），射频消融术前及术后,1,3,个月的血浆,BNP,水平，结果显示术后,BNP,降至正常水平（,18.4pg/ml,）或下降幅度,30%,的患者经平均随访（,3210,）月后均无复发，故认为术后早期血浆,BNP,水平的下降是评价射频消融术成功的指标，,4.BNP,指导起搏器的选择,通过检测血浆,BNP,水平选择起搏器模式更能反映起搏器对心脏内分泌的影响，为临床选择更好的模式提供了依据。,（四）心房颤动（1）,心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一。心房颤动是由于多重折返小波引起间歇性快速而不规则的心房节律是起搏点在心房异位性心动过速。发作时心房发生不协调的,350,600,次,/,分不规则的冲动，大约使心房频率增加,10,倍。,（四）心房颤动（2）,所有能够对心房肌产生影响，导致包括心房扩张，心房肌增生、缺血、纤维化、炎症浸润和渗出等改变的心脏病都属于房颤的原因。此外，很多与年龄相关的改变，如淀粉样物质沉积和纤维化也与老年患者的房颤发生有关。房颤和心力衰竭关系密切。高龄、糖尿病、高血压、冠心病都是与它们有关的独立危险因素。,（四）心房颤动（3）,房颤与心力衰竭关系密切，心力衰竭和房颤之间还互为因果关系。心衰加重心室、心房肌重构，引发持续性房颤，而房颤时由于心房失去收缩功能，减少在舒张末期对心室充盈的补充，进入减少每博输出量，使心衰加重，因此早一些发现房颤患者的心衰会增加治疗机会赢得时机改善心功能。,（四）心房颤动（4）,传统上多采用超声心动图来诊断心衰，以LVEF来表示心肌收缩功能，但LVEF是以心室收缩末期容积与舒张末期容积之差再除以舒张末期容积所得的百分数，房颤时，由于心律绝对不齐，每博心律的间期不等，每次心室舒张末期容积均不相同，因此，其LVEF值就失去了可靠性，多取平均数来参考，往往是结合临床症状而作出诊断。,（四）心房颤动（5）,BNP,是心功能紊乱时最敏感和特异的指标之一。,BNP,主要在心室分泌，当心室的容量负荷、压力负荷逐渐增加，,BNP,释放增加，心功能不全会逐渐从无症状向终末期发展。所以，,BNP,水平是不对称心室重构的间接表现形式，血浆,BNP,的浓度是反映左心室舒张或收缩不良的生化指标，与心力衰竭的严重程度呈正相关。最近又有研究报道，发现对左心室功能正常的房颤患者而言，,BNP,主要由左心房而不是左心室分泌，,BNP,水平的升高源于心房超载和心房重构。,心房颤动导致BNP/NT-proBNP水平增加（1）,目前研究发现心房颤动复律前后血浆,BNP/NT-proBNP,水平亦发生变化。有研究显示在孤立型房颤中,BNP/NT-proBNP,浓度升高，同时持续性房颤患者心房水平的,BNP,基因表达增强，有助于证实心房是房颤患者,BNP,的主要来源。而,Inoue,等的研究更首次证实心房是慢性孤立性房颤患者,BNP,产生的主要场所，而且房颤是,BNP,在心房产生的条件。基于上述研究，,BNP/NT-proBNP,主要来源可能是心房。各种研究已经证明房颤可导致,NT-proBNP,增加，其平均浓度在,800,1100pg/ml,。,心房颤动导致BNP/NT-proBNP水平增加（2）,目前对心房颤动时血浆,NT-proBNP,水平升高的机制还不明确，可能与房颤时心房内压升高，心房肌细胞,NT-proBNP,基因被激活，合成,NT-proBNP,增加有关。另外房颤时心动过速，导致左心室收缩功能下降，心室扩张，心室受到牵张时,NT-proBNP,水平明显升高。,心房颤动导致BNP/NT-proBNP水平增加（3）,很多房颤是无症状的，临床上常用心电图来作生化评价，缺乏直接的生化指标。,FrustasiA,等发现房颤患者存在心房肌细胞肥大、纤维化、炎症等病理改变，这可导致,BNP,合成分泌增加。国内也有报道心功能正常房颤患者使,BNP,分泌增加，在恢复窦性心律后,BNP,水平显著下降。,心房颤动导致BNP/NT-proBNP水平增加（4）,周卓的研究结果显示心功能正常的房颤患者在入院时,BNP,水平（,122.2519.62,）,pg/ml,与病情好转恢复窦性心律后血浆,BNP,水平（,39.8512.41,）,pg/ml,比较,P,0.01,呈显著性变化。房颤患者恢复窦性心律后,BNP,水平（,39.8512.41,）,pg/ml,与原发病相同窦性心律者,BNP,水平（,34.5810.00,）,pg/ml,比较,P,0.05,差异无统计学意义。所以,BNP,水平可以辅助指导临床对房颤患者病情及疗效的判定，它的变化程度可以帮助临床对房颤患者的疗效作出判断。,心房颤动导致BNP/NT-proBNP水平增加（5）,通过对90例心房颤动患者，依据临床症状将其分为左室功能正常者（A组），左室功能不正常者（B组），B组再分两组，其中（B1组）为NYHA级，（B2组）为NYHA级，进行血浆NT-proBNP测定及超声心动图LVEF检查。结果发现，A组血浆NT-proBNP（75.18.9）pg/ml。B1组（323.311.2）pg/ml，B2组（835.38.4）pg/ml，组间两两比较差异均有统计学意义；超声心动图检测，A组LVEF值，B1组LVEF值，B2组LVEF值，组间两两比较差异也均有统计学意义。但超声报告单多用轻度、中度或重度来描述，结合临床再行判断，给临床工作带来一定困难。,心房颤动导致BNP/NT-proBNP水平增加（6）,BNP/NT-proBNP,作为一项生化指标，既消除了超声心动图的设备及技术的制约，对于房颤患者，也没有因心室充盈不均一而导致结果不可靠的因素，因此具有在心衰诊断方面的迅速、准确、方便、可多次重复的优势，同时有助于判断心衰的程度及监测心衰的纠正，有利于早期明确房颤患者的心功能。,（四）评价心功能状态,心力衰竭是心脏各种结构改变或功能性疾病导致心室充盈和,/,或射血能力受损而引起的一组综合征。几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭。心力衰竭是一个不断发展的过程，早期症状可不明显，随着基础疾病的发展，病症累积后才出现，这是因为心脏可以通过代偿来掩盖出现的病症，但这并不能延缓心力衰竭的进展。因此，必须尽早诊断，及时治疗以延缓患者心力衰竭进展。,（四）评价心功能状态,近来发现心力衰竭时，心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵张或心室压力增大，引起血中,BNP,浓度增高，可诊断心力衰竭。在无症状性左室收缩功能低下的患者中，,BNP,亦会升高。因此,BNP,已成为目前评价心功能和诊断心力衰竭的一项崭新指标而应用于临床。,（四）评价心功能状态,因此,BNP,测定已成为评价心功能状态、早期发现心力衰竭患者的重要检测项目而应用于临床，临床上凡可引起心力衰竭的所有类型的心脏、大血管疾病均应酌情选择进行,BNP,检测，尤其在下列几种疾病时更应该注意应用,BNP,检测进行心功能状态筛查、诊断和观察。,1.,冠心病,冠心病患者冠状动脉广泛而严重的粥样硬化可使管腔明显狭窄甚至闭塞而发生,AMI,，心肌长期缺血时心肌组织营养障碍，心肌组织萎缩纤维化，心脏逐渐扩大室壁变薄，最终产生慢性充血性心力衰竭（,CHF,）。近年来人们通过对脑钠素的研究，发现,BNP/NT-proBNP,在冠心病所致的,CHF,的诊断、治疗和预后评估中有着极为重要的临床意义。,1.,冠心病,多项研究指出，,AMI,时由于局部张力的增加和激发的收缩功能不全刺激心室，梗死区和非梗死区,BNP,的含量均明显增加。动物实验中缺血,2,分钟和人类不稳定型心绞痛以及冠脉成形术气囊极短事件的缺血后,BNP,均会迅速升高，表明,BNP,与心肌缺血密切相关。,1.,冠心病,BNP,反映左心室功能,国外的许多研究显示，血浆中,BNP,水平的波动可敏感和特异地反映左心室功能的变化，其水平的高低与纽约心脏病学会（纽约）心功能分级密切相关。,Makoyama,最早发现,CHF,患者血浆,BNP,水平较正常人高,200,300,倍，其升高与心力衰竭程度紧密负相关，,Hang,还发现肺动脉高压患者血浆,BNP,与左室舒张末压和肺毛细血管楔压（,PCWC,）呈显著的正相关，与左室射血分数负相关，扩张型心肌病患者血浆,BNP,水平与肺毛细血管楔压呈显著正相关，而二尖瓣狭窄患者,BNP,与,PCWC,无相关性，这些都说明,BNP,水平主要与左室功能相关。,1.,冠心病,BNP,诊断,CHF,Anvis,等的回顾性分析结果显示以血浆,BNP,浓度,76.4pg/ml,作为阈值，诊断心力衰竭的敏感性为,93%,，特异性为,90%,。在一个有,1586,人参加的前瞻性研究中，医生无需借助超声心动图和胸片等检查，仅仅凭,BNP,100pg/ml,就可以正确诊断,83.4%,的心力衰竭，仅仅凭,BNP,50pg/ml,，医生就可以排除,96%,的非心力衰竭患者。许多研究表明：当血浆,BNP100pg/ml,时可怀疑存在心衰，,300pg/ml,可诊断心衰，而,50pg/ml,时则可除外心衰。,1.冠心病 BNP可以预测冠状动脉狭窄和未来心血管事件,Suzwki,等对,100,名不合并心力衰竭、瓣膜病、心肌病平均年龄,65.89.8,岁的患者进行超声心动图、心室造影，发现其中,39,名患者冠状动脉狭窄,75%,，,6,名完全闭塞。在这些冠脉狭窄的患者中，,BNP,水平和左室舒张末压力显著升高（,50.748.5 VS 22.121.6pg/ml,；,9.25.3 VS 6.43.4mmHg,）。,1.,冠心病,BNP,可以预测冠状动脉狭窄和未来心血管事件,在,Logistic,回归分析中，,BNP,和左室舒张末压力与冠状动脉狭窄程度密切相关，把,BNP,大于,20pg/ml,作为预测冠脉狭窄的阈值，,BNP,诊断冠脉狭窄的灵敏度为,79%,，特异度为,61%,。研究还显示，冠状动脉狭窄组的,BNP,和左室舒张末压均明显高于无冠脉狭窄组（,22.121.6 VS 44.043.2pg/ml,；,6.43.4 VS 9.15.2mmHg,）。这些研究提示,BNP,浓度升高与冠状动脉狭窄程度相关，可为冠状动脉狭窄和冠心病的诊断提供参考。,1.,冠心病,BNP,还可以指导冠心病临床治疗,Troughton,等根据血浆,BNP,的浓度调整血管紧张素转换酶抑制剂（,ACE,）的用量，与以往的经验治疗相比，更好地抑制,RAAS,，降低了心率。国外的一项研究表明，在应用,受体阻滞剂治疗冠心病导致的心力衰竭时，,NT-proBNP,400pg/ml,显示良好预后。这些研究表明,BNP/NT-proBNP,在指导冠心病导致的慢性心力衰竭治疗上有重要的意义，,BNP,水平使得对冠心病导致的慢性心力衰竭的评价有了量化的指标，,BNP,可以作为评估药物疗效的有效指标，对临床用药有很好的指导作用。,2.,左室功能不全（,LVD,）,缪克强等为研究并进一步证实,LVD,患者,BNP,水平的诊断价值，他们选择测定单纯左室舒张功能不全（,LVDD,）患者,30,例、左室收缩不全（,LVSD,）（伴或不伴舒张功能不全）患者,15,例、健康对照组,20,例分别测定血清,BNP,浓度，并按诊断试验的评价方法计算真实性指标。结果发现：,LVDD,组,BNP,水平明显高于健康组（,210134ng/L vs 7232ng/L,），但明显低于,LVSD,组（,210134ng/L vs 1086519ng/L,）。以,BNP120ng/L,为截断点，诊断,LVD,的灵敏度和特异度分别为,91%,和,95%,，准确度为,92%,；判断单纯,LVDD,灵敏度为,87%,，特异度为,95%,。,2.,左室功能不全（,LVD,）,说明其诊断,LVD,是较好的指标。但,LVDD,组,BNP,升高程度远远不如,LVSD,组。其可能的原因是：单纯,LVDD,患者常以左室肥厚和松弛障碍为主，不少患者心室腔不扩大甚至缩小，作为,BNP,分泌较敏感的刺激因素,容量负荷增加和室壁牵张在部分患者身上不存在，因而