直肠癌外科治疗进展(张才全).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、概述,在直肠癌的综合治疗中，外科手术治疗是最主要,的手段。手术治疗以外的辅助治疗，例如放疗、化疗、,免疫治疗、生物治疗、中医治疗等，也只有在适当的,手术前提下才能发挥治疗效力。,直肠癌的手术治疗，经历了漫长的历史发展，中,外历代外科专家并为它付出了艰辛的劳动和智慧。,历史演变,保留肛门括约肌功能的手术,保留植物神经的手术,局部切除根治性切除 扩大根治术,会阴肛门重建术,局部切除术,二、外科治疗的历史,1.不保留肛门括约肌的直肠切除术,(1)经会阴部手术,骶骨路径,Kocher 1875年,Kraske 1885年,Hochenegg 1888年,Goetze 1931年,阴道路径,Rehn-Gersung 1894年,会阴路径,Lisfrane 1826年,(2)联合手术,腹骶式,Konig 1883年,Quence 1897年,Hochenegg1888年,骶骨腹式,Baure 1940年,腹会阴式,Gaudier 1896年,Miles 1908年,会阴腹式,Gabriel 1910年,Bacon1945年,Trunbull-cuthberton1961年,Cutait-Figlioni1961年,阵内之助1961年,肛门外吻合术,Gerkon-Kummel1899年,Maunsell1892年,Weie1901年,Welch1952年,肛管内吻合,Parks 1972年,经腹括约肌直肠切除术,Mason1970年,3.会阴部肛门重建术,臀大肌重建,Chintendern1930年,带蒂股薄肌重建,Pickrell 1945年,重建内括约肌,Hoffmann1981年,重建新直肠角,高春芳1986年,耻骨直肠肌成形,张胜本1988年,4.直肠癌局部切除术,三、手术治疗进展,1.发病率,近年来直肠癌的发病率有上升趋势。目前直肠癌在,恶性肿瘤中，男性发病率居第4位，女性居第5位。,1990年美国国立癌症研究所统计资料表明，,19831987年美国直肠癌发病率达50.9/10万。1980年,以前，我院每年收治直肠癌6070例，最近10年，每,年收治110120例。,2.我国直肠癌的特征,(1)发病年龄比国外低,(2)低位直肠癌多见,(3)青年直肠癌比例高,三、手术式,1.Miles术,1908年，Miles创建经腹会阴直肠癌切除术。近一个世纪,来，Miles术成为直肠癌根治的标准术式，它为挽救直肠癌患,者的生命作出了巨大贡献。,Miles在创立Miles术式以前，按Lockhart-Mummery的分,期经乙状结肠造口、会阴肛管直肠切除的方法，作过一些直肠,癌的手术，因没进行淋巴结清扫，复发率高，疗效差。他报告,59例，术后复发34例，复发率达59.7%。复发部位：盆腔腹膜、,乙状结肠系膜、左髂总动脉分叉处的淋巴结。在总结此经验的,基础上，Miles创立了经腹会阴直肠癌根治术。,该手术切除范围包括部分乙状结肠、肿瘤所在部位的直肠、,直肠周围组织、肛管及肛门周围皮肤、坐骨直肠窝内的脂肪、,淋巴组织。,1934年Gabriel报道Miles术370例，切除率为50%，手术,死亡率11.6%，5年生存率为40%。这一成绩在当时是非常满,意的。因为在Miles以前、直肠癌的手术是经会阴或骶路行局,部切除，由于没有进行淋巴法清除，效果很差。,Miles术最大贡献在于该手术符合肿瘤根治术的原则切,除原发病灶和病灶所在的器官以及所属的淋巴结或可能发生,转移的部位。,Miles术的局限性,该手术的设计不是全面地建立在对直肠癌病理研究的基础上，,而且对直肠癌淋巴转移的了解欠准确和全面，还要留下永久性,人工肛门，给病人生活带来极大不方便和严重的精神负担。甚,至一些患者宁肯死亡也不愿接受腹壁结肠造瘘。这就促使人们,寻求新的手术方式保存自然肛门。,2.Dixon术,(1)保留肛门扩约肌功能手术的可能性,直肠癌的淋巴转移规律,传统的观点认为：直肠癌淋巴转移的途径包括向下、向侧,方和向下方转移。,Dukes(1930)、Westhnes(1930、1934)、Wood、Wilkie,（1933）、Gabriel(1935)等经研究认为：直肠癌淋巴转移向,上方最多见，向侧方、下方转移较少。只有向上方转移受阻,时，才逆向转移。Goligher对1500例腹会阴联合切除的标本,检查，发现肿瘤水平以下的淋巴阳性者占6.5%，且超过2cm,的仅占2%。,直肠癌的肠壁浸润：,癌肿可以向上、下方向、沿胸壁环形和由内向外浸润生长。,侵犯1/4肠周6个月,1/2周12个月,1周1824个月,向远端浸润、一般在2cm以内、很少超过3cm。,Willrams研究50例直肠癌标本的远侧扩散情况，发现76%,的患者无远侧肠壁扩散，90%扩散1cm，94%扩散5cm,一般3cm,3.吻合器低位前切除术,直肠园型端端吻合器的应用，在技术上为低位前切除术作了,有力保证。,消化道吻合器使用有近百年的历史。前苏联学者60年代设计,的管状胃肠端端吻合器(EEA)首先成功地用于直肠吻合，现在,使用的园型端端吻合器较以前有了更大进步，具有使用方便，,吻合可靠等优点。尤其是双吻合器的应用，使低位前切除术或,超低位前切除术更为方便。,我院1996年起用EEA吻合器行低位前切除术（含超低位前切,除术）176例，取得满意效果。绝大多数患者肿瘤下缘距肛门,6cm以上，5cm仅5例，远侧端一般35cm，个别病例23cm。,吻合失败1例，吻合口瘘6例，吻合口出血3例，吻合口狭窄1例，,吻合口癌复发2例。吻合失败系操作者不熟悉操作程序所致，后,改为结肠肛管吻合。吻合口瘘经非手术治愈4例，1例行横结肠,造瘘治愈。2例吻合口出血经肛门作出血点缝扎治愈，1例经非,手术治愈。,吻合器作消化道吻合是重大的技术革新，其优点：,吻合口经大小一致,粘膜对合整齐,吻合牢固，双排钉止血效果好,吻合省时,创伤轻,避免吻合口感染,吻合口瘘发生率比手工吻合低。,吻合器低位吻合是否会增加局部癌复发和降低生存率？,用吻合器吻合仅是技术上的革新，不能放弃直肠癌根治的,原则和手术切除范围。,Luke曾比较用吻合器作低位前切除术与Miles术的盆腔复发率，,两者无显著差别。,动物实验：吻合器吻合漏的发生率6.2%,手工缝合的漏发生率为10.8%,Scher研究证实：器械吻合与手工吻合同样安全可靠，手术死,亡率，吻合口瘘发生率及其他并发症的发生率无差别。,4.经腹肛管切除结肠肛管吻合术（Parks术，1966）,此手术适用于癌肿位置较低者。腹部手术同Miles术，处理,直肠侧韧带后，分离至提肛肌平面。肛门组手术在充分扩肛后，,于齿状线上方0.51.0cm处作环形粘膜切口，略斜向上再切断直,肠，然后将近侧结肠与肛管在肛管内吻合。,手术注意点：,充分游离近侧结肠，保证能顺利拉至肛门而无张力。,留少许直肠粘膜，保存直肠粘膜的感觉反射。,有高血压、动脉硬化、糖尿病等伴发病者应慎重。,充分的会阴引流。,5.改良Welch术（1952）,该手术经多位外科专家逐渐改进而形成现在的术式，即经,腹切除包括病变肠管后，远侧直肠经肛门外翻套出，在齿线上,1cm处直视下切断直肠，将近侧结肠经肛管拉出，行对端吻合。,手术注意点同Parks手术。,改良Bancon术(1950),为中下段直肠癌最早期的手术方式，因残留直肠端太短，故,将近侧结肠经肛管拖出，留出56cm，待肛管断端与结肠自行粘,连愈合后（一般为2周），再将多余结肠切除。原手术式在齿线,0.5cm处作环形切口，需切除提肛肌，因此术后控便机能受到影,响。Ravitch1950年进行改良，即与Parks手术差不多，保留提肛,肌和内扩约肌，从而改善了排便，控便功能，减少了并发症。,1951年Bancon综合705例该术式病例：手术死亡率4%，5年生存,率55.8%，复发率19%，绝大部分病人控便功能良好。但其他作,者报告类似手术效果欠佳，1/4 的病例控便能力差，并有肛门狭,窄或需要灌肠等并发症。,6.直肠癌根治术中直肠系膜全切除的临床价值,直肠癌术后局部复发是影响预后的重要原因之一。影响局,部复发的因素很多，术中直肠系膜切除不全是非常重要的因素。,因此，直肠癌手术治疗的现代观点强调全直肠系膜切除术(total,mesorectum excision,TME)。,所谓直肠系膜(Mesorectum)是指由盆筋膜脏层（直肠固有,筋膜）所包裹的直肠后脂肪血管和淋巴组织。有研究表明，直,肠癌患者即使在无淋巴结转移的情况下，直肠系膜内也常常隐,藏着腺癌细胞巢，若手术不慎在直肠系膜内进行，就可能引起,肿瘤的扩散，若直肠系膜切除不全，则可引起肿瘤细胞的残留，,成为术后局部复发的祸根。另外，直肠癌的淋巴结转移中，很多,淋巴结小于5mm，这些微小的淋巴结术中容易被手术医师忽视，,而直肠系膜内的淋巴结是直肠癌转移的第1站，转移机会高，若,术中遗留，则可引起术后癌复发。,80年代Heald等提出全直肠系膜切除的观点，90年代初他,们报告152例直肠癌按TME原则施行的根治术，在肿瘤远侧段,切除1cm的42例中，术后无局部复发，1cm的110例中术后,局部复发4例，全组局部复发率仅2.6%，成绩显著。Paty 1994,年报告TME根治术134例，5年生存率73%，5年内盆腔复发率,11%。Cavaliere 1995年综合文献中的256例TME术式，5年无,瘤生存率56%79%，局部复发率5%20%。,7.直肠癌扩大根治术,Miles术存在一定的局限和缺陷。,Miles认为所有直肠癌的淋巴引流有三个方向：上方到左髓,总动脉分叉处；侧方沿提肛肌到闭孔淋巴结髂总动脉分叉处；,下方经坐骨直肠窝再经Alcock管再到髂内动脉处。,后经Dukes等研究认为：直肠上方的淋巴引流是经直肠上,动脉到肠系膜下动脉根部；直肠侧方的淋巴引流不是沿提约肌,上面而是沿直肠中动脉和直肠下动脉再到两侧髂内动脉根部；,下方向的淋巴引流，是沿肛周皮肤到腹股沟浅，深淋巴结，再,到髂淋巴结。现代研究证实：腹膜返折以上的直肠癌一般只有,上方向的淋巴转移，腹膜近折以下的则有上方向和侧方向的淋,巴转移，只有近齿状腺和肛管部的癌才有上、侧、下方向的淋,巴转移。,照此看来，Miles手术淋巴清扫的范围是不够的。,上方向淋巴转移是直肠癌转移的主要途径。日本70年代制,定的大肠癌根治术规约中已明确规定，对上方向的淋巴清扫必,须从肠系膜下动脉根部开始。西方国家基本同意该观点。国内,资料显示：肠系膜下动脉淋巴结转移率为10.9%，很多学者,（哈尔滨、沈阳、北京等）也主张上方淋巴结清扫到肠系膜上,动脉根部，甚至腹主动脉周围。,侧方淋巴结转移一般发生在腹膜返折以下的直肠癌，文献,报告其转移率为10%13%，日本高桥等1978年报告632例直肠,癌根治病例，腹膜返折以下侧方转移率为17%。张氏1989年报,告为11%，也有报告在20%30%以上的。,侧方淋巴结引流的边缘淋巴结为直肠中淋巴结、直肠下淋巴,结（一站）；中间淋巴结为直肠中动脉根部淋巴结、闭孔淋巴结、,髂内、髂外淋巴结、髂间淋巴结（二站）；主淋巴结为髂总淋巴,结（三站）。,疗效：,直肠癌扩大根治术明显提高了5年生存率，有资料显示，直肠下,段癌的5年生存率从46.7%提高到73.5%。Dukes C期的下段癌5年,生存率由40.2%提高到54.7%，局部复发率从31.6%降至14.3%。,适应证,癌肿下缘位于腹膜返折以下的进展期直肠癌和肛管癌。,并发症：,排尿功能障碍和性功能障碍,手术程序见录像,8.保留盆腔植物神经功能的直肠癌根治术,直肠癌根治术，尤其是当行侧方淋巴结清扫后，常常会发生严,重的排尿和性功能障碍。因此保留盆腔植物神经功能的直肠癌根,治术受到人们的重视。,排尿功能和射精、勃起功能主要由盆腔交感神经和副交感神经,支配。盆腔交感神经在排尿功能中司膀胱感觉，其兴奋使膀胱内,括约肌收缩，起贮尿作用，在性功能中起射精作用。副交感神经,兴奋时使膀胱逼尿肌收缩起排尿作用，在性功能中管理勃起功能。,手术方法：,保留腹下神经丛和腹下神经,保留骨盆内脏神经,保留骨盆神经丛主要传出支,侧方淋巴结清扫,保留单侧盆腔植物神经,手术效果评价,9.直肠癌局部切除术,早期直肠癌的诊断：,直肠指检诊断指诊分期（CSI-IV）(Mason,1976),直肠腔内超声检查 UT,1,期-UT4期,全瘤活检,手术适应证：,高分化或中度分化；直径4cm；M癌或SM癌为主；肿块活,动。,手术方法：,经肛门直肠局部切除。,经骶路局部切除,一般选肿块在肛管上缘3cm以上者,经肛门括约肌直肠局部切除,手术疗效评价,综合文献直肠癌局部切除300例，5年生存率83.5%92%，疗效,满意。,