医学科研方法-第一章绪论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一,.,流行病学的历史及定义的发展,流行病学的历史回顾,流行病学的历史地位,流行病学定义的发展,PRE-MODERN EPIDEMIOLOGY,早期流行病学的探索,Epidemiology:a discipline evolved from studies of outbreaks and their determinants of communicable diseases.,流行病学是从传染病流行及其影响因素的研究中发展起来的一门科学.,The war between miasma and germ theory about causes of disease,病因学的瘴气说和细菌说大战,Hippocrates(460-377 BC),第一个流行病学家,主要的流行病学相关著作：,Epidemic,Epidemic,On Airs,Waters and Places,流行病学观察,John Graunt(1620-1674),利用死亡数据进行死亡分布及规律性研究,创制了第一张寿命表，计算期望寿命,用生存概率和死亡概率来概括死亡经历,提出设立比较组的思想,将统计学引入流行病学领域,相关著作,：,Natural and Political Observations Made Upon the Bills of Mortality,James Lind(1747),VitC缺乏 坏血病,开创了流行病学临床试验的先河,James Lind(1747),相关著作：,A Treatise on the Scurvy,.In Three Parts.Containing,An Inquiry into the Nature,Causes and Cure of that Disease,Together with,A Critical and Chronological View of What Has Been Published on the Subject,Edward Jenner(1796),接种牛痘,预防天花,Ignas Semmelweis(1840s),医务人员在临床操作前用,漂白粉洗手预防产褥热,回顾性流行病学研究,William Farr(1807-1883),在英国首创人口和死亡的常规资料收集,提出许多流行病学的重要概念：标化死亡率、人年、剂量反应关系、患病率发病率,病程,John Snow(1848-1854),伦敦宽街霍乱爆发,标点地图法,霍乱是介水传播,流行病学现场调查、,分析与控制的经典实例,Louis Pasteur(1822-1895),微生物理论,(germ theory),主张改革临床实践，减少微生物相关疾病的传播,开发了鸡霍乱、炭疽、猪丹毒疫苗,减毒的微生物可以用作免疫,提出狂犬病是由一种显微镜看不到的物质传播的（即病毒），并开发疫苗治疗和预防狂犬病,巴斯德杀菌法,Robert Koch(1843-1910),确定了结核杆菌和霍乱弧菌,1905,年诺贝尔生理学或医学奖,确定了水净化在疾病预防过程中的重要性,确定微生物为致病因子时，,Henle,-Koch,提出,4,条原则,该微生物在每个病例中均存在；,该微生物必须能够在体外分离和培养；,将培养出的微生物接种于易感宿主时，应可引起此种特异疾病；,由被接种的动物也能分离出此微生物并加以鉴定,早期流行病学的探索,十九世纪，现代公共卫生的开始,18401890年 环境卫生期 的“工程措施”,18901910年 病原生物期 的“医学措施”,爱德华琴纳发明了牛痘接种法。,挤奶女工手上的牛痘给琴纳以启发。,公共卫生人员告诉这家主人，厕所距水源太近容易引起传染病流行。,传染源,易感人群,传播途径,自然因素,社会因素,LANDMARKS OF MODERN EPIDEMIOLOGY,现代流行病学发展的里程碑,REVIVAL OF EPIDEMIOLOGY:BEGINNING OF MODERN EPIDEMIOLOGY,流行病学重新崛起:现代流行病学的开端,Main characteristic:,From communicable diseases to non-communicable diseases,主要标志:,从研究传染性疾病转向非传染性疾病,Time:,Mid 20,th,Century,时间:二十世纪中叶,Major events,重大事件,First RCTs:streptomycin and respiratory tuberculosis in 1948,1948,年链酶素治疗肺结核的随机对照试验,(,发表,),Early,case-control studies:smoking and lung cancer in 1950,1950,年吸烟和肺癌的病例对照研究,(,发表,),Early cohort studies,早年的前瞻性研究,Framingham Study in 1948,1948,年美国弗明汉研究,(,启动,),British Doctors Study in 1951,1951,年英国医生前瞻性研究,(,启动,),Sir Austin B.Hill:The Father of Modern Epidemiology,现代流行病学的开山鼻祖,Austin B.Hill,爵士,HILL:THE PRIONEER OF MODERN EPIDEMIOLOGY,AUSTIN HILL:,现代流行病学的开山鼻祖,The first randomized controlled trial,设计了第一个随机对照临床试验,The case-control study of smoking and lung cancer,设计了早期最有影响的病例对照研究,The British Doctor Study,设计了早期最有影响的前瞻性研究,Criteria for causal inference,提出了病因推断的九个标准,Sir Richard Doll:The Godfather of Epidemiology,流行病学泰斗、三朝元老,Richard Doll,爵士,REFINING OF METHODOLOGY AND BRANCHING OFF,方法学不断完善,学科开始分枝,Time:,1960s-1970s,时间:二十世纪六十到七十年代,Major events,重大事件,Epidemiological evidence continues to mount:Lung cancer,CVD,流行病学研究成果不断增加:吸烟与肺癌、心血管,病危险因素,Refining of methodology,方法学不断完善,Subdisciplines started to emerge,学科开始分枝,Rise of Clinical epidemiology,临床流行病学异军突起,Renaming Journal of Chronic Diseases,1988,年 慢性病杂志更名,1980s:,THE HEYDAY OF MODERN EPIDEMIOLOGY,二十世纪八十年:,现代流行病学,的黄金时代,Major Works,重要著作,James Schlesselman:,Case-Control Studies,1982,Olli Miettinen:,Theoretical Epidemiology,1985,Kenneth Rothman:,Modern Epidemiology,1986,Breslow&Day:,Statistical Methods in Cancer,Research,1987,Kenneth Rothman:The Philosopher in Epidemiology,现代流行病学中的哲学家,Kenneth Rothman,ROTHMAN AND MODERN EPIDEMIOLOGY,ROTHMAN,与现代流行病学,Study of distributions study of causes of disease,完成了从分布研究到寻求病因的过渡,In humans and observational:case-control&cohort studies,在人群中的观察性研究,:,病例对照研究 与,队列研究,Confounding:,Achilies,hill of epidemiology,混杂,:,观察性流行病学的致命缺陷,Restriction and matching,限制和配对,Standardization,标化,Stratified analysis,分层分析,Adjustment by regression,回归分析,LIMITATIONS OF ETIOLOGY EPIDEMIOLOGY,病因流行病学的局限性,Ignore other epidemiological studies,忽略了其它流行病学相关的研究,Health needs,医疗卫生需求的研究,Effectiveness of medical interventions,干预效果的评估,Screening and diagnosis,筛查与诊断,History of disease and prediction of prognosis,疾病自然病史与转归预测,THE RISE OF CLINICAL EPIDEMIOLOGY,临床流行病学异军突起,THE RISE OF CLINICAL EPIDEMIOLOGY,临床流行病学异军突起,Epidemiology stepped into mainstream medicine-clinical medicine.,流行病学从此迈进了医学的主要殿堂,.,The role of epidemiology was applied to various aspects of medicine:design,measurement&evaluation etc.,用于研究设计、项目实施与项目评估等医学科学的各个方面,.,Randomized controlled trials:the flagship of clinical epidemiology.,随机对照试验,:,临床流行病学的旗舰,.,MAJOR WORKS IN CLINICAL EPIDEMIOLOGY,临床,流行病学,的代表著作,Stuart Pocock:,Clinical trials,1983,Alvan Feinstein:,Clinical Epidemiology,1985,David Sackett:,Clinical epidemiology,1985,Curtis Meinert:,Clinical trials,1986,A SCHEMA OF PROSPECTIVE STUDY,前瞻性研究示意图,Non-exposed,Better,Worse,Better,Worse,Time,Target population,Sample,Exposed,RANDOM ALLOCATION DIVIDES RCT AND COHORT STUDY,随机分组:随机对照试验与 前瞻性研究的分水岭,effective,Not,effective,随机分组,Not,Treated,Control,RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL,随机对照试验,Randomization beautifully solved the problem of confounding,随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题,Placebo and blinding reduce selection and information bias,安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚,The scientifically most rigorous method of establishing causal relationship and forms the gold standard for evaluation of clinical effectiveness.,随机对照临床试验是在人群中建立因果关系最可靠的方式,因而成了评估医学干预效果的金标准,.,ACHIEVEMETNS IN CLINICAL EPIDEMIOLOGY BY MID 1980s,1980,中期以前临床流行病学最显著的成就,Over 200,000 randomized controlled trials have been published.,累积了超过几十万个关于医学干预效果的随机对照试验,.,The need for review methods:introduction of meta-analysis.,系统地总结这些证据迫在眉睫,:,流行病学的另一颗新星,meta-,分析 崭露头角,.,RESUTLS OF 28 RANDOMIZED TRIALSOF NICOTINE CHEWING GUM,(Tang.BMJ 1994;308:21-6),First AuthorRate Diff.(%),Archeeon 20,B.T.S.1,Cambell 2,Clavel 9,Fagerstrome(1)19,Fagerstrome(2)16,Fee 4,Gillbert 2,Hall 21,Harackiewicz -1,Hjalmarson 11,Hughes(1)22,Hughes(2)3,Jamrozik 2,First authorRate Diff.(%),Jarvik 11,Jarvis 26,Jensen 0,Killen(1)20,Killen(2)4,Malcolm 15,Ocken 5,Page -3,Pirie 13,Russell 5,Sutton(1)6,Sutton(2)8,Segnan 2,Tonensen 16,META-ANALYSIS,META,-,分析应运而生,Systematic,objective and quantitative method to summarize or integrate results from different studies of the same topic.,一种系统地、客观地、定量地总结或整合来自不同研究的,(,关于同一问题的,),研究结果的综述方法,又称系统综述.,Sir Richard Peto:The Greatest Doer in Epidemiology,临床流行病学的第一实干家,Richard Peto,爵士,RICHARD PETO:THE GREATEST DOER,RICHARD PETO:,临床流行病学的第一实干家,Petos,CCTER,创立牛津大学临床试验与流行病学研究中心,Large(multi-centre)trials,大规模多中心临床试验的构思,Meta-analyses of individual patients,个体病人的,meta,分析,A 11 million pound RCT,一个一亿两千万元的临床试验,John,Danesh,培养了英国最抢手的博士,1990-2000:,Mr,Professor FRS Sir,十年间：从先生,-,教授,-,英国皇家科学院院士,-,爵士,CHALLENGE FROM SCIENCE,科学对流行病学的质疑,“The search for subtle links between diet,lifestyle,or environmental factors and disease is an unending source of fear,but often yields little certainty.”,关于疾病与饮食、生活习惯、和环境关系的研究结果极少是可信的,然而却给人们带来了无限的恐慌.,Epidemiology faces its limits.Science 1995;269:164-169.,Thus far,medicine was drawing very close to the one of greatest events in its history.,至此,医学进入了一场巨大变革的前夜.,THE BIRTH OF EBM,循证医学的诞生,A STUDY THAT SHAKED THE ENTIRE MEDICAL WORLD,1989,年一项震惊整个医学界的研究,Of 226 maneuvers in obstetrics&childbirth,(,在产科使用的,226,种方法中,临床试验或系统综述证明,),:,20%were beneficial,(,有效:疗效大于副作用,),30%were harmful or of doubtful value(,有害或疗效可疑,),50%had no RCT evidence available,(,缺乏随,机,试验证,据,),Iain Chalmers et al.,Effective Care in Pregnancy and Childbirth.,Oxford:Oxford University Press,1989,THE IMPLICATIONS OF THIS STUDY,该项研究的重要启示,Experience is not reliable.Medical interventions,old or new,should all be scientifically evaluated.,经验是不可靠的,.,医学干预,不管新旧,都应接受严格的科学评估,.,Ineffective therapies must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start.,应停止使用无效的干预措施,预防新的无效措施引入医学实践,.,Medical practice should all be based on effective interventions.,所有医学干预都应基于严格的研究证据之上,.,1992:BIRTH OF EVIDENCE-BASED MEDICINE,1992:,循证医学诞生,Evidence-Based Medicine,A New Approach to Teaching the Practice of Medicine,Evidence-Based Medicine Working Group,McMaster University Health Science Centre,JAMA 1992;268:2420-2425.,“A new paradigm for medical practice is emerging”,“,一种新的医学实践模式正在兴起”,David Sackett:The Pioneer in EBM,David Sackett:,循证医学的先驱,DAVID SACKETT:THE TGREAT HINKER AND TRUMPET,DAVID SACKETT:,临床流行病学活动家、循证医学的先驱,Activist in clinical epidemiology,加拿大流行病学活动家,The pioneer in EBM,循证医学的先驱,The first book on EBM,第一本循证医学专著,Chairman of Oxford Centre for EBM,牛津大学循证医学中心首任主任,WORLD COCHRANE COLLABORATION,世界考可兰协作,In 1992,the very first Cochrane centre was established in Oxford.,1992,世界第一个考可兰中心在英国牛津成立,Mission:Collecting,summarizing and disseminating evidence from organized research.,世界考可兰协作的宗旨是收集总结和传播临床研究的证据.,Today there is a total of 15 national or regional Cochrane centres and over 40 review groups world wide.,至今全世界已有,15,个国家和地区建立了考可兰中心,Chinese national Cochrane/EBM Centre,四川成都中国国家考可兰及循证医学中心,Sir Iain Chalmers:The Founder of Cochrane Collaboration,世界考可兰协作创始人,Iain Chalmers,爵士,OXFORD:THE WOLRD LIMELIGHT OF EBM,牛津大学,循证医学的大手笔,Iain Chalmers:,Cochrane Collaboration,世界考可兰协作,David Sackett:Centre for EBM,循证医学中心,Richard Peto:CCTER,临床试验与流行病学 中心,Muir Gray:Evidence-Based Healthcare,循证医疗卫生决策与管理中心,Sir Richard Doll,爵士,Sir David Weatherall,爵士,The buzzword in medicine in the 21th century:,Where is the evidence?,二十一世纪医学界最流行的一句话:,证据在哪里?,POST-MODERN EPIDEMIOLOGY,后现代流行病学,FROM STUDING INFETIOUS DISEASE TO EBM,流行病学:从研究传染病到后现代流行病学,Started from studying communicable diseases,起源于传染病研究的方法,Studying chronic disease,用于慢性非传染病研究:疾病分布学,Modern epidemiology:Studying causes of disease,现代流行病学:病因研究,Clinical epidemiology,临床流行病学,(,病因、诊断、治疗、预后等,),Post-modern epidemiology,后现代流行病学,ONLY ONE EPIDEMIOLOGY IN 21,th,CENTURY,21,th,世纪只有一个,流行病学,Epidemiology is the science and methodology of medical research that use humans as basic study unit.In the era of EBM,it will stand as a giant in medical research in parallel to basic laboratory science.,流行病学是一门以人群为基本研究单位的、关于健康或疾病的科学研究方法.在循证医学时代,它将与医学基础研究分庭抗礼,成为医学研究的脊梁.,依据现有最好的证据来从事临床实践和实施医疗卫生决策的一种医学实践模式,评估该结果,的外推性,依此决策,查找,研究证据,评估证据,的质量,评估效果的,大小和可信度,提出问题,循证医学,Evidence-based Medicine,循证医学对整个医学界的冲击,医学教育：培养医务工作者利用证据的意识和能力,医学研究：“生产”证据,医学情报：收集、总结与传播证据,医疗卫生的组织系统：促进证据的生产、传播和利用,医疗卫生管理：督促与监督证据的使用,公共卫生决策,:,证据的评价和利用,流行病学,在循证医学中的,地位和作用,“生产”证据所必备的科学方法,“,利用,”,证据所必需的知识技能,“,科学决策,”,所必需的思维基础,CHALLENGE FROM SCIENCE,科学对流行病学的质疑,“The search for subtle links between diet,lifestyle,or environmental factors and disease is an unending source of fear,but often yields little certainty.”,关于疾病与饮食、生活习惯、和环境关系的研究结果极少是可信的,然而却给人们带来了无限的恐慌.,Epidemiology faces its limits.Science 1995;269:164-169.,流行病学的历史地位,疾病预防控制的应用学科,现代病因研究的方法学科,临床诊疗手段的循证学科,卫生决策能力的基础学科,流行病学定义的发展,(一)定义的发展(1),Stallybrass(1930),流行病学是关于传染病的传染源、传播途径及预防的科学,苏联流行病学家,(1936),流行病学是关于流行的科学，它研究发生流行的原因、规律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施。,Maxcy(1951),流行病学是医学的一个分支，它研究那些决定人群中传染过程的因子及影响疾病和生理状态的频度和分布的条件。,流行病学定义的发展,(一)定义的发展(2),MacMahon(1970),流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学。,全苏医学院校教材,(1971),流行病学是研究人类社会中传染病的发生、传播和停止的科学。,Lilienfeld(1978),流行病学是一门通过观察人群中疾病现象而对病因进行生物学推理的方法。,流行病学定义的发展,(一)定义的发展(3),钱宇平主编流行病学(1979),流行病学是研究疾病在人群中发生、发展和分布的规律，以及制定预防控制和消灭这些疾病的对策和措施的科学。,WHO流行病学教育专题会议定义(1980),流行病学是研究健康和疾病在人群中的分布和决定因素，以保证合理地计划卫生服务，有效地进行疾病监测，并使预防和控制规划得以实现。,连志浩主编流行病学定义(1994),流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究如何防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。,流行病学定义的发展,(二)现代定义及其认识,流行病学是研究人群中,疾病与健康状况,的,分布及其影响因素,，并研究防制疾病及促进健康的,策略和措施,的科学。,流行病学定义的发展,(二)现代定义及其认识,1.三个层次：疾病、伤残、健康,2.三个阶段：揭示现象、找出原因，提供措施,3.三个范畴：描述、分析、实验,4.三种方法：观察法、实验法、数理法,5.三大要素：原理、方法、应用,二、流行病学的发展与变化,疾病,伤残,健康,三个层面,社会,心理,生理,三个维度,设计,实施,评价,三个过程,分布,因素,干预,三个方面,观察,实验,理论,三个方法,1.研究内容的发展,研究方法的发展,定量研究方法,定性研究方法（人类学方法）,传统经典方法的发展（,RCT/CIP,）,EBM,的研究方法（,Meta,分析）,二、流行病学的发展与变化,2.研究方法的发展,宏观,生态学分析,（生态大众健康模型、生态学相关）,多水平分析,（病因网络模型）,空间流行病学,（,地理信息系统,）,混沌流行病学,二、流行病学的发展与变化,3.研究方向的多元化,生态学相关分析在构建病因网络模型中的应用,城市人群健康影响因素的生态学相关系数,Takano&Nakamura,2001,多水平,分析,多水平分析与层次因果作用模型示意图,（,圆表示从宏观到微观的不同层次,）,地理信息系统(GIS)原理,不同类型的地图形式,数据结构示意图,地理信息系统(GIS)应用实例,19791980年,高血压患病率,1986年,中风患病率,a.肝炎的发病率时间序列 b.伤寒的发病率时间序列 c.肝炎的能量谱图 d.伤寒的能量谱图,本溪市19551996年的肝炎、伤寒发病的趋势及其能量谱（来源：王琰,2000）,本溪市19551996年的肝炎、伤寒发病的相空间与庞加莱映像（来源：王琰,2000）,a.肝炎的相空间图形,b.肝炎的庞加莱映像,c.伤寒的相空间图形,d.伤寒的庞加莱映像,混沌流行病学,应用实例,微观,分子流行病学,遗传流行病学,人类基因组流行病学,二、流行病学的发展与变化,3.研究方向的多元化,人类基因组流行病学,Human Genome Epidemiology,HuGE,系统地应用流行病学方法在人群中探讨遗传变异对健康和疾病的影响,分子流行病学,在流行病学研究中,使用生物学标记物,遗传流行病,利用连锁和分离分析方法,寻找致病基因,人类基因组流行病学,Human Genome Epidemiology,HuGE,系统地应用流行病学方法在人群中探讨遗传与环境变异对健康和疾病的影响,表型预防,Phenotypic prevention,基因型预防,Genotypic prevention,人类健康的影响因素没有全面认识,基因组研究的成果与公共卫生的整合,公共卫生的 3 个核心职能,评价,政策制定,保证,(医学研究所,IOM),Beskow 等提出的整合模式,人类基因组流行病学网络,公共卫生信息学,的迅速发展,Public Health Informatics,现代信息技术的迅猛发展,vs.,公共卫生界简单的应用,公共卫生领域面临的挑战,vs,.,高效的公共卫生信息系统,将信息和计算机科学及技术系统地,应用于公共卫生实践、研究和学习中,公共卫生信息学,重视公共卫生实践中的伦理学问题,个体遗传信息,自愿原则：,知情同意,目标原则：,有益无害,人权原则：,公平公正,流行病学,传染病,慢性非传染性病,伤害,健康与亚健康状态,生物恐怖防范,与应急反应,二、流行病学的发展与变化,4.应用领域的扩展,二、流行病学的发展与变化,5.新的分支学科,药物,流行病学,精神卫生,流行病学,生态流,行病学,人类基因组,流行病学,遗传,流行病学,生殖,流行病学,流行病学,发展,变化,Thank you for,your attention,