无创机械通气课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,无创机械通气,*,无创机械通气,有创通气与无创通气的区别,(,一,),有创通气,无创通气,连接方式,经口气管插管,经鼻气管插管,气管切开,面罩,鼻罩,创伤性,有,无,方便性,不方便,方便,机器大小,笨重,轻巧,控制模式,压力控制,容量控制,压力控制,2,无创机械通气,有创通气与无创通气的区别,(,二,),有创通气,无创通气,通气模式,A/C,SIMV,CPAP,S,S/T,T,CPAP,通气容量,有保证,无保证,触发灵敏度,低,高,流量,(L/min),低,高,(4060),3,无创机械通气,有创通气与无创通气的区别,(,三,),有创通气,无创通气,报警设置,多,少,镇定剂,可用,慎用,痰液清除,容易,困难,患者配合,要求低,必须配合,入睡后气道阻塞,无,有,4,无创机械通气,无创通气的适应症(一),轻症呼吸衰竭,呼吸衰竭“前期”,已存在明显的呼吸肌 疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准,PaO,2,60mmHg,5,无创机械通气,无创通气的适应症,(,二,),慢性呼吸衰竭:COPD引起者,成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期,SARS,心源性肺水肿,呼吸睡眠暂停,肺间质纤维化,6,无创机械通气,无创人工通气的优点,1.,减少气管插管及其合并症,2.,减少病者的痛苦（不适）,3.,无需用镇静剂,4.,正常吞咽、进食,5.,能讲话,6.,生理性咳嗽,7.,保留上气道加温、湿化和过滤功能,8.可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机,7,无创机械通气,无创人工通气的参考指征,COPD,或其他原因引起的急性呼吸衰竭,1.,有急性呼吸窘迫的症状和体征,（1）中重度气促或气促比平时明显加重,（2）,呼吸频率24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。,2.,气体交换的异常：,（1）,PaCO,2,45 mmHg,pH,7.35;,（,2,）,PaO,2,/FIO,2,200 mmHg.,限制性胸廓疾病或中枢性的低通气引起的慢性呼吸,衰竭,1.,症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等；,2.体征：肺心病的体征；,3.气体交换的指标：（1）白天,PaCO,2,45 mmHg,或（2）夜间血氧饱和度下降（,SatO,2,90%,持续5分钟或超过10%的总睡眠时间）；,4.其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有,CO,2,潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征经单纯,CPAP,治疗无效。,阻塞性肺疾病引起的慢性呼吸衰竭,1.,症状：疲劳，嗜睡，气促等；,2.气体交换的异常：（1）,PaCO,2,55 mmHg,或,PaCO,2,在5054,mmHg,之间伴,SatO,2,88%,的时间超过10%的监测时间（常规吸氧下）；,3.经合适的治疗后无改善：（1）大剂量的支气管舒张剂和/或激素；（2）氧疗（符合长期氧疗指征者）；,4.,中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯,CPAP,治疗无效。,5.,治疗2个月后再评价；如果依从性足够（4小时/天）和有效者继续使用。,8,无创机械通气,无创通气的禁忌症,绝对禁忌症,相对禁忌症,心跳呼吸停止,气道分泌物多,/,排痰障碍,自主呼吸微弱、昏迷,严重感染,误吸可能性高,极度紧张,合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血,/,穿孔，严重脑部疾病等）,严重的氧血症（,PaCO,2,45 mmHg,）,/,严重酸中毒（,pH,7.20,）,面部创伤,/,术后,/,畸形（正压通气）,近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）,胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）,严重肥胖,不合作,上气道阻塞,9,无创机械通气,无创通气的应用程序,-,准备阶段,具备的条件,:,选择适应症,.,禁忌症,患者教育,:,重要性,:,放慢呼吸,少说话,摆好体位,:,半卧位,佩戴面罩吸氧,:,先适应面罩,10,无创机械通气,无创通气的应用程序,-,上机,调整机器,:S/T,模式,:,低,IPAP+Ramp,CPAP,连接患者,:,尽量减少面罩漏气,!,疗效判定并调整参数,制定疗程及应用时间,:,休息,1-2,小时,主张夜间佩戴,并发症处理,辅助治疗,:,湿化,.,排痰,.,支持,11,无创机械通气,无创呼吸机的调整,-,符号及意义,1,BiPAP(Bilevel Positive Airway Pressure),双水平正压,EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure),呼气气道正压,IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure),吸气气道正压,RR,(Respiratory Rate),呼吸频率,12,无创机械通气,无创呼吸机的调整,-,符号及意义,2,CPAP(Continuous Positive Airway Pressure),持续气道正压,自主呼吸模式,(Spontaneous,S),强制通气,(Time,T),自主呼吸,/,强制呼吸模式,(S/T):,13,无创机械通气,无创呼吸机的调整,-,模式,S:自主呼吸稳定的轻度患者,S/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止,T:,CPAP:自主呼吸稳定的“更”轻症患者,14,无创机械通气,S,模式特点,1.,呼吸完全由患者触发,;,2.,每次,自主,呼吸都触发,IPAP,及,EPAP,的压力支持。,15,无创机械通气,S,模式：自动触发模式,在此模式下能探测到病人何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发,IPAP,，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式。,16,无创机械通气,17,无创机械通气,T模式特点,1.,呼吸完全由呼吸机决定,(RR);,2.,呼吸周期完全由呼吸机决定。,18,无创机械通气,S/T模式特点和所设指标,特点：,1.,在自主呼吸时以,S,模式进行,;,2.,在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气,(T),。,19,无创机械通气,S/T,模式：触发模式时间模式,在此模式下，呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。,20,无创机械通气,设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。但在自主呼吸模式下，病人对自主呼吸及备用呼吸都能进行自主控制并能自主转换到,EPAP,21,无创机械通气,22,无创机械通气,CPAP特点和需设定的指标,特点：,只提供恒定的压力，,IPAP=EPAP,所设指标：,1.CPAP,：,4-20 cmH,2,O,23,无创机械通气,CPAP,模式,在,CPAP,模式，呼吸机输出气流的压力是恒定的。,CPAP,常用于阻塞,性睡眠呼吸暂停的病人，,这类病人不需要增加潮气,量。,24,无创机械通气,25,无创机械通气,RISE TIME,升压时间调节舒适度,升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功,26,无创机械通气,呼吸频率的测定,如果医生觉得在睡眠中病人的呼吸频率会降低而又不能进行测定，则可在辅助通气时测定病人平静呼吸时的呼吸频率。并以此对夜间呼吸频率进行估计（通常睡眠呼吸频率较平时低,4-6BPM,）并判定最大及最小吸气时间的设定值。上述情况能适合大多数病人的情况。有时建议值可能需要根据病人的实际使用情况或临床评估进行微调,27,无创机械通气,28,无创机械通气,报 警（Alarms）,1.,未连接,(Disconnect):off,on:,秒,2.,最低分钟通气量（,Low min Vent):,off,on:20L/min,3.,窒息,(Apnea)off,on:5-20,秒,29,无创机械通气,无创呼吸机的调整,-,压力,IPAP:相当于压力支持通气 PSV,EPAP:相当于呼气末正压 PEEP,30,无创机械通气,无创呼吸机的调整,-IPAP,范围,:525cmH,2,O,初设,:8cmH,2,O,逐渐升高,.,有益之处,不良反应,潮气量增加,心排血量降低,PaO,2,腹胀明显,PaCO,2,不适,心率减慢,心率加快,31,无创机械通气,无创呼吸机的调整,-IPAP,原则,:,以最低的,IPAP,使,PaO2,50mmHg,SaO2,90%,32,无创机械通气,无创呼吸机的调整,-EPAP,作用,:,保持呼气时肺泡开放,促进氧合,范围,:,425cmH,2,O,初设,48cmH,2,O,有益之处,不良反应,PaO2,心输出量降低,PaCO2(-),不适感,33,无创机械通气,无创呼吸机的调整,-EPAP,慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在,(PEEPi),平均,7cmH,2,O,设定,EPAP,为,47cmH,2,O,便可,.,34,无创机械通气,无创呼吸机的调整,-EPAP,急性呼吸衰竭,(ARDS),EPAP,10cmH,2,O,35,无创机械通气,COPD,：病理生理,气道阻力高：因而所需,IPAP,也较高,内源性,PEEP,：在呼气末肺泡均过度充气，仅需低的,EPAP,，,3-5cmH,2,O,型呼吸衰竭：低,FiO2,，,VT,较大。,36,无创机械通气,ARDS,：病理生理,气道阻力低：所需,IPAP,低！,肺泡萎陷：高的,EPAP,，,10-15cmH,2,O,型呼吸衰竭：高的,FiO2,，,VT,较少,37,无创机械通气,肺间质纤维化：病理生理,气道阻力低：IPAP低,肺泡纤维化致扩张受限：EPAP略高,主要为低氧血症：较高的FiO2,38,无创机械通气,无创通气时的氧疗,使用氧混合器,面罩给氧：,IPAP 16cmH,2,O,EPAP 4cmH,2,O,FiO2 25%,氧流量,5L/mi n,39,无创机械通气,疗效判定-有效的指标,数分钟可见,PaO2,上升,呼吸困难减轻,呼吸频率减慢,PaO2,50mmHg,或,SaO2,90%,心率下降,血压稳定,41,无创机械通气,疗效判定-PaO2,中华结核和呼吸杂志,2002.25(3):130,相对禁忌症,:PaO2,45mmHg,有效指标,:PaO2,40mmHg,?,应以,PaO2,50mmHg,为有效指标,42,无创机械通气,疗效判定,-,可能无效的指征,严重的呼吸衰竭,肺感染未控制,气道分泌物多/排痰困难,不合作,43,无创机械通气,常见问题及解决方法,(,一,):,不耐受,原因,处理,面罩不合适,换,连机顺序错,面罩,调机,连接,同步性差,减少漏气,;CPAP,恐惧,劝,;,站在身边,参数设置不合理,低压力,Ramp,44,无创机械通气,常见问题及解决方法,(,二,):,同步差,患者因素,:1.,呼吸过快,:,放慢呼吸,练习腹式呼吸,2.,低氧血症纠正,:,提高,FiO2,提高,IPAP,或,EPAP,3.,气道阻力过高,:,排痰,.,解痉剂,4.,精神紧张,呼吸机因素,:1.,漏气过多,:,2.,参数设置不合理,:CPAP,S/T ,Rise time,Ti,3.,触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。,45,无创机械通气,常见问题及解决方法,(,三,):,口咽干燥,减少经口漏气,多喝水,使用加温湿化器,46,无创机械通气,常见问题及解决方法,(,四,):,罩压伤,主要在鼻梁部;,用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气,47,无创机械通气,常见问题及解决方法,(,五,):,恐惧,获得患者的信任,48,无创机械通气,常见问题及解决方法,(,六,):,胃胀气,以最低的压力保证,PaO2,50mmHg,少说话,胃肠减压：在,IPAP20cmH,2,O,时可用胃肠减压！,49,无创机械通气,常见问题及解决方法,(,七,):,误吸,有误吸可能的患者尽量不用,半卧位,避免饱餐后立即无创通气,50,无创机械通气,常见问题及解决方法,(,八,):,排痰障碍,鼓励患者主动排痰,51,无创机械通气,总结(一),无创通气的目的,:PaO2,5060mmHg,方法,:,提高,FiO2,提高,IPAP,提高,EPAP,52,无创机械通气,总结(二),无创通气的目的,:,使,PaCO2,有所降低,方法,:,提高,IPAP,减少重复呼吸,控制,FiO2,使,PaO2,维持在,5060mmHg,53,无创机械通气,无创通气过程中的监护,一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等,呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等,呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等,血氧饱和度和血气分析：体表,SatO,2,、,pH,、,PaO,2,、氧和指数等,不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受,/,恐惧、睡眠性上气道阻塞等,其他：心电监护、胸部,X,线等,54,无创机械通气,目前需要进一步研究的问题,病例选择的指征；,应用的时机和方案；,预测成败的指标；,通气模式的选用；,参数的合理调节；,连接方式的改进，研制简便易用、舒适、安全、低死腔的连接方法等。,55,无创机械通气,