PICC置管在临床中的应用培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PICC置管在临床中的应用,*,PICC置管在临床中的应用,PICC的全称,Peripherally Inserted Central Catheter,外周静脉植入的中心静脉导管,2,PICC置管在临床中的应用,PICC定义,由外周静脉,（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）,穿刺插管，头端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，用于为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天1年）,3,PICC置管在临床中的应用,PICC导管特点,导管材料为硅胶，较柔软，弹性好,是可放射显影的导管。使用前，可通过放射影像学确定导管及其尖端的位置,导管总长度通畅为55-65厘米,4,PICC置管在临床中的应用,PICC应用指征,适应症：,需长期静脉输液的病人,化疗,胃肠外营养,刺激外周静脉的药物,缺乏外周静脉通路,家庭病床的病人,早产儿,注：由于血和血浆制品粘度较大，常规抽取血标本和输血时，建 议采用4Fr以上的导管，以防止溶血。,5,PICC置管在临床中的应用,PICC应用指征,禁忌症：,肘部静脉血管条件差，,穿刺部位有感染或损伤，,乳腺癌术后患侧臂静脉。,6,PICC置管在临床中的应用,PICC与CVC的比较,PICC,CVC,感染率,3%,26-30%,操作者,经过培训的医生/护士,医生,穿刺难易,可见血管成功率高,盲穿成功率低,穿刺并发症,少、无危险,易出现血气胸误伤动脉等、危险,留置时间,数月一年,12周,导管尖端位置,得到安全的控制,不精确,流速,较慢,较快,选择血管要求,肘部静脉条件良好,无特殊,穿刺时病人体位,上臂外展90余无特殊,仰卧头低较高位,适应症,稳定状态输液,重症急诊病人,7,PICC置管在临床中的应用,导管规格,8,PICC置管在临床中的应用,导管选择,在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小最细型号的腔最少的导管穿刺。,因为较细的导管使其周围血液动力学变 化，不至增加注入后并发症。,健康的静脉可能容纳较细的导管,较粗的导管可增加静脉炎或血管阻塞的可能,9,PICC置管在临床中的应用,PICC导管的流速,上表反映在室温下导管长度50cm（体外无血液动力学影响）时的流速,影响导管流速的因素,病人的情况 液体渗透压,静脉壁的完整性 注射泵的压力,静脉系统的阻力 导管的长度和内径,不适当的导管固定可导致导管打折影响流速,10,PICC置管在临床中的应用,穿刺前的准备,穿刺前病人或家属的教育,医嘱,签署知情同意书,准备用物,11,PICC置管在临床中的应用,操作用物准备,导管,导管包,皮肤消毒剂,皮肤保护剂,无菌透明贴膜,无菌胶带,测量尺,止血带,10ml注射器,无菌纱布,肝素盐水,无菌手套,肝素帽,12,PICC置管在临床中的应用,选择合适的静脉,病人平卧,手臂外展与躯干成90度,扎止血带,评估血管状况,松止血带,测量定位,注,：,外部的测量不能准确的显示体内 静脉的解剖,13,PICC置管在临床中的应用,PICC穿刺静脉的选择,贵要静脉,肘正中静脉,头静脉,注：既往有锁骨下静脉穿刺史的一侧手臂不作首选,14,PICC置管在临床中的应用,静脉选择,首选贵要静脉,粗、直、静脉瓣较少,当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉、达上腔静脉,次选肘正中静脉,粗直，但个体差异达，静脉瓣较多,理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成直接途径,头静脉,前粗后细，高低起伏，在锁骨下方进入腋静脉,进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难,导管易反折进入颈静脉,15,PICC置管在临床中的应用,导管尖端的位置,上腔静脉：右胸锁关节向下至第三肋间,锁骨下静脉：胸锁切迹，再减去2CM,注：导管位置可依据液体和药物的类型，输液疗程，药物的PH和渗透压，液体流速和体积选择。,16,PICC置管在临床中的应用,穿刺点位置的选择,在肘下两横指处进针,如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起并发症,如进针位置过上，易损伤淋巴或神经系统,上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点,17,PICC置管在临床中的应用,操作1,建立无菌区,18,PICC置管在临床中的应用,操作2,消毒皮肤,19,PICC置管在临床中的应用,操作3,预冲管路,20,PICC置管在临床中的应用,操作4,导丝定位,警告：剪切导管时不要切到导丝，否则导丝将 损伤导管，伤害病人。,21,PICC置管在临床中的应用,操作5,实施穿刺,解释,进针角度20-30度,见回血，放低穿刺角度再进针,3-6mm,，再送鞘,警告：如穿刺未成功，不得将穿刺针再穿入导引导管,22,PICC置管在临床中的应用,操作6,取穿刺针,左手食指固定导引套管避免移位,中止压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出,松止血带,从导引套管中抽出穿刺针,23,PICC置管在临床中的应用,操作7,置入PICC,当导管置入到肩部时，让病人头转向穿刺侧，下颌靠肩以防导管误入颈内静脉,送管时，手不可直接触及导管，镊子不要过紧夹持导管,送管用力均匀缓慢,禁止暴力置入导管，如送管困难，表明静脉有阻塞或导管位置有误,24,PICC置管在临床中的应用,操作8,退出导入鞘完成送管,25,PICC置管在临床中的应用,操作9,确定回血封管,26,PICC置管在临床中的应用,操作10,清理穿刺点,27,PICC置管在临床中的应用,操作11,固定导管,导管放置呈S状弯曲,禁止在导管上贴胶布，将危机导管的强度和导管完整,导管体外部分必须有效固定，任何的移动都意味导管尖端位置的改变,28,PICC置管在临床中的应用,操作12,拍片确定位置,记录导管的型号，置入长度，穿刺过程，固定状况和X线检查结果,29,PICC置管在临床中的应用,更换辅料,严格无菌操作,反向撕膜,分别用三遍碘酒和酒精,30,PICC置管在临床中的应用,更换覆料的原则,严格无菌操作,建议使用无菌透明贴膜,第一次换膜时间为导管置入后24h，以后每周更换1-2次（污染随时更换）,如需使用纱布覆盖穿刺点上方，贴膜每48h更换一次,注：不可将纱布放在导管的下面，避免贴膜与导管不可分开，换膜时将导管拔出,更换贴膜记录时间,测量并记录上臂周长（肘上10cm处），如果周长增加2cm或以上，可能是血栓的早期发生,注意观察穿刺处的情况,31,PICC置管在临床中的应用,32,PICC置管在临床中的应用,穿刺时注意事项,穿刺前应了解静脉走向及静脉状况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺,做好解释工作，使病人放松，以确保穿刺时静脉的最佳状态,穿刺时进针角度20-30度,穿刺时注意体位，穿刺侧手臂外展90度,避免穿刺过深而损伤神经,注意避免穿入动脉,穿刺时避免损伤静脉内外膜，以免发生机械性静脉炎,退针心之前，先松止血带，套管尖端加压再撤针心,有出血倾向的病人注意加压止血,对免疫力低下的病人严密观察,33,PICC置管在临床中的应用,冲管与封管,适当的冲管与封管技术和常规能保证导管内的正压和导管的完整性,常规选择10ml注射器封管,封管肝素浓度12500单位肝素加入125ml生理盐水，每12h冲管一次。（根据病情决定）,封管方式：,SASH,S生理盐水 A药物注射 S生理盐水 H肝素溶液,封管液量，为了达到适当的肝素化，美国静脉输液护理学会推荐封管液量应两倍与导管+辅助延长管容积。通常成人为1-2ml，小儿0.5-1ml。应足够彻底清洁导管壁，采血或输注药物后尤为重要。,封管方法,正压封管,34,PICC置管在临床中的应用,注射器选择,小于5ml的注射器可产生较大的压力，如遇导管阻塞时可导致导管破裂,如必须使用小剂量药物，可将药物稀释于大规格的注射器,或先测试导管内的张力，无阻力时可使用小规格的注射器，缓慢轻柔注射,注射器型号,压强,1ml,150PSI,3ml,120PSI,5ml,90PSI,10ml,60PSI,35,PICC置管在临床中的应用,穿刺时并发症,1,渗血、血肿,原因：,穿刺不当，有出血倾向的病人；,服用阿司匹林的病人；,选择血管不当；,穿刺部位活动过度。,处理：,避免过度活动，,加压包扎止血，,更换敷料，,停服阿司匹林,。,36,PICC置管在临床中的应用,穿刺时并发症,2,送导管困难,原因：,若选择头静脉穿刺时，当导管进入上腔静脉时，易出现导管异位或送管困难；,选择的血管细小；,血管的静脉瓣较多；,送管速度过快、病人过度紧张，至静脉壁痉挛,处理：,选择粗直及静脉瓣少的血管进行穿刺；,尽量不选择头静脉；,一边推注生理盐水一边送管；,送管速度不宜过快，使病人尽量放松,37,PICC置管在临床中的应用,穿刺时并发症,3,导管异位,原因：,病人体位不当,病人血管异位,在头静脉穿刺,处理：,摆好体位在穿刺,当导管送至肩部时，病人头偏向穿刺侧,尽量避免在头静脉穿刺,38,PICC置管在临床中的应用,穿刺时并发症,4,误伤动脉,原因：,穿刺过深，误入动脉,处理：,加压包扎止血,39,PICC置管在临床中的应用,穿刺时并发症,5,拔导丝困难,原因：,送管不顺利,导管打折,未预先冲管,处理：,保持穿刺时的体位，如遇阻力时，暂停1-2分钟后轻力拔管,穿刺前预冲管路,40,PICC置管在临床中的应用,输液并发症,机械性静脉炎,机械刺激性静脉炎的,临床表现,:,沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛,有时可以表现成局限症状:局部的硬结,机械刺激性静脉炎形成的,原因,:,穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应,活动：,活动的优势：促进静脉回流,活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激,原则：避免大幅度活动；活动量因人而异,41,PICC置管在临床中的应用,静脉壁的层次与静脉输液,外膜层,中膜层,内膜层,42,PICC置管在临床中的应用,输液并发症,机械性静脉炎,处理,抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状,避免剧烈运动,在肿胀部位给以湿热敷,肿胀部位使用如意金黄散，消肿效果好,选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥,若三天后未见好转或更严重，应拔管,43,PICC置管在临床中的应用,输液并发症,血栓性静脉炎,血栓生成的原因,导管固定不良,与穿刺时损伤血管内膜有关（血管内膜血栓形成）,与选择导管的型号和血管的粗细不当有关（导管外周形成血栓）,与封管技术有关（导管尖端及导管内形成血栓）,病理学家Virchow的血栓形成的三个病理因素 血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高凝状态,45,PICC置管在临床中的应用,输液并发症,血栓性静脉炎,血栓生成的发现,大多数没有临床症状,注意观察整条手臂、腋部、肩膀、颈部、胸部、后 背、耳周、颌面部有无下列症状:,疼痛、颜色改变、肿胀、皮肤温度改变、静脉扩张、液体自 穿刺点处回漏、麻痹或刺麻感,注意观察神经学方面的表现或症状,头痛、视觉紊乱、视神经乳头水肿、恶心、呕吐、癫痫发作,通过造影检查确诊,46,PICC置管在临床中的应用,输液并发症,血栓性静脉炎,处理,治疗应以临床症状和病人的全身状况为依据,抗凝治疗尿激酶溶栓,拔除导管,局部热敷,47,PICC置管在临床中的应用,输液并发症,感染,原因,与无菌技术有关,未及时换药,免疫力低下,发生时间,：,一周内,临床表现,：,红、渗出、触痛,处理,严格无菌操作，按时换药,口服抗生素，做培养,是否要拔管然后重新穿刺,48,PICC置管在临床中的应用,输液并发症,导管断裂,原因,未预冲导管，撤导丝时划伤,由于换药不当所致,高压注射所致,送到管时镊子损伤导管,处理方法,修复导管,拔管,在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）,49,PICC置管在临床中的应用,50,PICC置管在临床中的应用,输液并发症,导管异位,原因,留置期间病人的活动所致,固定不佳,解剖因素,胸腔内压力增加,血管穿透伤,观察指标,病人表现为手臂肿胀,抽不到回血,通常胸片有发现,51,PICC置管在临床中的应用,输液并发症,导管异位,处理,如果可能，将导管复位,如果不能，将导管拔出，重新穿刺,原则：不能在无菌区已被破坏的情况下向病人体内 推送导管,52,PICC置管在临床中的应用,输液并发症,导管异位,53,PICC置管在临床中的应用,输液并发症,导管异位,54,PICC置管在临床中的应用,输液并发症,导管阻塞,原因,可能是因为药物配伍不当引起沉积,未正压封管至血液返流,脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞,导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管打折,静脉血管内膜损伤,55,PICC置管在临床中的应用,输液并发症,导管阻塞,预防,尽量减少穿刺时静脉的损伤,采用正确的封管技术,注意药物之间的配伍禁忌,输注脂肪乳时应定时,冲管,处理方法,用尿激酶溶栓,负压注射技术,拔管,56,PICC置管在临床中的应用,健康教育,主要内容包括：,穿刺点出血的观察,置管侧手臂的负重要求,穿脱上衣的方法,导管的保护,各种症状的信息反馈,带管沐浴方法,在护士的指导下要求家属反复练习，直到达到要求为止。,57,PICC置管在临床中的应用,谢谢,58,PICC置管在临床中的应用,