医学各种急性大出血的处置.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,各种急性大出血的处置,急诊工作方法,掌握生命体征始终放在首位,先救命，后辨病,常见急性出血病因,出血急症,外伤出血,出血性疾病,头颈部外伤,胸部外伤,腹部外伤,四肢外伤,神经系统,呼吸系统,消化系统,泌尿系统,其他,外伤急救流程,院前急救,急诊室急救,ICU,急救,外伤大出血院内急救,急诊室急救,ICU,急救,第一阶段,检查生命体征,：意识状态、血压、呼吸、脉搏、体温、瞳孔大小和对光反射、四肢活动等。,时间要求,：,2min,尽快把握致命伤的情况,：上呼吸道阻塞、张力性气胸、出血性休克、脑疝、心包填塞等。,第二阶段,确保气道通畅（气管插管，呼吸机），充分供氧。,保持、新建静脉通路（留置针，中心静脉置管），采血（血型及交叉试验）、多路静脉输液，及时开始抗休克治疗，测定中心静脉压。,控制出血（压迫止血、止血带等）。,监护心电图和中心静脉压。,第三阶段,留置鼻胃管、导尿管（取尿送检、观察尿量）。,详细追问现在史和过去史。,全身系统的体格检查。,最主要的神经系统检查。,第四阶段,进行辅助性诊断检查（,X,线、,B,超、,CT,）或简单的诊断性操作（胸穿、腹穿等）。,第五阶段,主要损伤的特殊治疗和监护（按先后顺序排列）,胸部及心脏大血管伤：胸腔闭式引流、心包穿刺、开胸手术等；,腹部：剖腹探查术；,颅脑损伤或颅内血肿：在紧急情况下与,和,同时或先后进行；,四肢、颜面和骨盆：骨折的整复、固定、牵引。,外出血的紧急止血,一、指压法止血,头面部出血,：压迫同侧面动脉（下颌骨角前,23,横指处向下颌骨压迫）；,颈部出血,：压迫同侧颈动脉（一般于第,5,颈椎横突水平向后压迫，不得同时压迫两侧颈动脉）；,肩部出血,：锁骨上凹扪及锁骨下动脉搏动后对准第一肋骨压迫；,上臂出血,：腋窝中点压向肱骨头（腋动脉），肱二头肌内侧压向肱骨干；,下肢出血,：可压迫腹股沟韧带下方的股动脉。,外出血的紧急止血,二、止血带的使用,：主要用于四肢的止血。,1.,类型,：常用充气止血带和橡皮管止血带。,充气止血带,：接触面广、压力均匀，能准确控制压力的大小，但现场抢救时不易获得；,橡皮管止血带,：现场抢救使用最广，但施压面窄、容易造成神经和皮肤损伤。,外出血的紧急止血,二、止血带的使用,：,2.,止血带的缠扎部位,：,上肢,：上臂上,1/3,处,下肢,：大腿中、下,1/3,交界处,禁区,：上臂中、下,1/3,处容易损 伤桡神经！,外出血的紧急止血,二、止血带的使用,：,3.,止血带的压力,：,上肢,：,40kPa,（,300mmHg,）,下肢,：,66.5kPa,（,500mmHg,）,橡皮管,：能阻断动脉血流的最低压力（经验控制），要有垫衬（减少神经和皮肤损伤）。,外出血的紧急止血,二、止血带的使用,：,4.,注意事项,：,做好标记，写明扎止血带的时间，一般不超过,1,小时。如须缠扎时间较长，应定时放松至少,30,秒，放松止血带期间用指压法或伤口处加压包扎法暂时止血。,外出血的紧急止血,三、其他止血法,：,1.,加压包扎止血法,：适用于头颈、躯干和四肢体表出血；,2.,填塞止血法,：一般只用于大腿跟部、腋窝或肩部等处难以用一般加压包扎的较大出血。,内出血的诊处,早期诊断是关键！,血 胸,血容量减少：面色苍白，口渴，脉快而弱，血压下降，甚至休克；,胸膜腔积液：胸闷气短，呼吸急促，气管下段偏向健侧，伤侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失；,X,线检查、诊断性胸腔穿刺可确诊。,血 胸,绝大多数的出血都会自动停止。一般而言，在,X,光片上看得到的血胸都需要大口径的胸管引流。若立刻引流出,1500,毫升的血液或持续四小时的出血量超过每小时,200,毫升，就要考虑开胸止血手术。胸腔内的出血量达,1500,毫升以上称大量血胸，临床表征是休克，颈静脉可以因缺血性休克造成平陷，也可能因大量血胸造成纵隔腔移位使得血液回流不顺而鼓胀，呼吸音消失，扣诊实音加强。,大量血胸处理,大量输液，并校正休克现象(必要时须输血),插入胸管引流，并避免肺脏被血块挤压而塌陷,由合格医师行剖胸探查术，并修补创伤之血管或肺脏,血 腹,血容量减少表现，甚至休克；,腹部体征：腹膨隆，可有腹肌紧张，压痛、反跳痛（+），叩诊浊音或移动性浊音（+）；,B超、CT或诊断性腹腔穿刺可确诊。,血 腹,输液（必要时输血），防治休克，预防感染；,血流动力学稳定、辅助检查提示脾或肝包膜下破裂出血、腹腔积液量少，可考虑先非手术治疗，密切观察生命体征、,HB,、,HCT,、尿量等变化；,出现血流动力学变化（,HR,、,BP,）、休克或,HB,、,HCT,进行性下降，应急诊行剖腹探查术。,失血性休克的液体治疗,休克的诊断,诊断条件：,）发生休克的病因,）意识异常,）脉搏快超过,100,次,min,）四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性、皮肤发花、粘膜苍白紫绀，尿量小于,17ml/h,或无尿,）收缩压小于,80mmHg,）脉压小于,20mmHg,）原有高血压者收缩压较远有水平下降,30,以上,凡符合,1,），以及,2,）,3,）,4,）中的两项，和,5,）,6,）,7,）中的一项者，即可诊断。,临床表现,分期,程度,神志,口渴,皮肤粘膜,脉搏,血压,体表血管,尿量,估计失血量,色泽,温度,休克代偿期,轻度,神志清楚，伴有痛苦表情，精神紧张,口渴,开始苍白,正常，发凉,100,次,/,分以下，尚有力,收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压差缩小,正常,正常,20,以下（,800ml,以下）,休,克,抑,制,期,中度,神志尚清楚，表情淡漠,很口渴,苍白,发冷,100,200,次,/,分钟,收缩压为,90,70mmHg,，脉压小,表浅静脉塌陷毛细血管充盈迟缓,尿少,20,40,（,800,1600ml,）,重度,意识模糊，甚至昏迷,非常口渴，可能无主诉,显著苍白，肢端青紫,厥冷（肢端更明显）,速而细弱，或摸不清,收缩压在,70mmHg,以下或测不到,毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷,尿少或无尿,40,以上（,1600ml,以上）,失血量估计,休克指数（脉搏,/,收缩压）：正常为,0.45,。指数为,1,，失血量约,1000ml;,指数为,2,，失血约,2000ml,。,收缩压：,10.7kPa,（,80mmHg,）以下，失血约,1500ml,以上。,凡有以下情况之一，失血量约,1500ml,以上：皮肤苍白、口渴；,颈外静脉塌陷；快速输平衡液,1000ml,，血压仍不回升；一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。,失血性休克输液输血原则,失血的后果：,1,、低血容量；,2,、失血性贫血,治疗：,第一步：迅速补充血容量（组织灌注）,第二步：提高血液的携氧能力,第三步：纠正可能存在的止血或凝血障碍,*,晶体液还是胶体液？,三个难点 红细胞还是全血？,库血还是新鲜血？,首批晶体液扩容,早期有效扩容是改善预后的关键；,失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；,动物实验证实先输晶体液好；,经验证明首批扩容液应“先晶后胶”；,晶体液用量至少为失血量的,3,4,倍；,首批,2000ml,林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施,首批,2000ml,林格乳酸钠液,20min,内输入后的反应,迅速反应 短暂反应 无反应,生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善,估计失血量 ,20%20%,40%,40%,追加晶体液 不一定 必 需 必 需,输 血 不一定 需 要 急 需,备 血 配血备用 配好即输 紧急发血,手术干预 有可能 很可能 极有可能,急性失血的输液输血疗法,容量损失 建议的液体和血液,小于,20%,晶体液为主，不输血,20%50%,晶体液或并用胶体液,红细胞,50%100%,晶体液、胶体液,红细胞，可输部分全血,大于,100%,除上述外，白蛋白、,血小板、新鲜冰冻血浆,酌情选用,急性失血补充疗法中的血液学指标,指标 达到的水平,血容量 接近正常,血红蛋白 大于,100g/L,血细胞比容（,HCT,）大于,0.32,血清总蛋白 大于,50 g/L,血小板 大于,5010,9,/L,PT,，,APTT,小于,1.5,倍对照,小 结,1,、急性失血应迅速输液扩容而不是输血；,2,、输液要先“晶”后“胶”；,3,、在扩容的基础上合理输血（主要是输红细胞）；,消化道出血的急救处理,消化道出血,上消化道出血,下消化道出血,消化道出血,概述：,消化道出血是消化系统疾病中最常见的急症,之一，常因出血量大，病情严重而危及生命,分类：（部位）,以屈式韧带为界：其上,-,上消化道出血,其下,-,下消化道出血,上消化道出血,定义：是指屈式韧带以上的消化道出血,出血部位和病因,食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道,吻合术胃空肠,空肠,消化性溃疡,食管胃底静脉曲张,急性胃粘膜损害,肿瘤,Mallory-Weiss,综合征,憩室,Dieulafory,病,胆道疾病,下消化道出血,定义：是指屈式韧带以下的消化道出血,出血部位和病因,空肠,回肠,盲肠,结肠,直肠,炎性病变,肿瘤性疾病,血管疾病,肠道憩室,全身性疾病,急性消化道大出血,客观指标,：,在单位时间内失血量超过,1000,毫升,或循环血量丢失,20%,以上,2.,常伴有急性周围循环衰竭（休克状态）,3.,临床表现不同形式的呕血、黑便（血便）,出血严重程度的估计,粪便潜血出现（,阳性,）,：,消化道出血,5 l,0,ml,黑,便：,出血在,50100ml,呕血：胃内储积血量在,250300ml,出血量,400ml,不引起全身周围循环衰竭,出血量,400ml-500ml,引起,全身症状,1000ml,引起周围循环衰竭,出血严重程度的估计,注意：,出血积存于胃肠道,呕血中混有胃内容物,黑便、血便中混有粪便,出血严重程度的判断指标,血压 脉率,HB,周围循环状况,mmHg,次,/,分,g/L,轻度,15%,基本正常 正常 无变化 兴奋紧张头晕,中度,20%,下降,100 70-100,口渴少尿压差,重度,30%120 70,心悸冷汗,四肢凉恍惚,输血指征：,血压,120,次,/,分 或 加快,10,次,/,分,消化道出血的治疗,治疗原则：,及早纠正失血,防治继续出血,病因治疗,急救措施 积极补充血容量,止血措施 内科（药物,.,内镜）,手术介入,治疗方法：,消化道出血的治疗,（一）一般急救措施,卧床（体位）,氧气,禁食,心电监护（,P.BP.R,）,尿量、神志,动态观察（呕血、黑便,、血便）,复查,HB.RBC.BUN,消化道出血的治疗,（二）积极补充血容量,1.,立即配血（血型鉴定、交叉配合）,2.,尽快建立静脉通道（静脉切开、中心静脉置管）,3.,补液：先输平衡液或葡萄糖（宜快）后输血、血浆代用品（低右、林格、,706,代血浆）,4.,另开通道予止血治疗,消化道出血的治疗,紧急输血指征：,突发晕厥（改变体位）,血压下降,(,收缩压,90mmHg,较基础血压,120,次,/,分）,失血性休克,HB,低于,70 g/L,或血细胞比积,25%,如何判断活动性出血,1.,反复呕血,、,黑,便,、,血便,次数,：,增多,，,粪质稀薄,，,伴有肠鸣音亢进,；,2.,周围循环衰竭表现,：,经充分补液输血而未见明显改善,，,或虽暂时,好转而又恶化,；,3.HB,浓度,、,RBC,计数,：,继续下降,4.,网织红细胞,：,持续增高,；,5.,血尿素氮,：,持续或再次增高,止血措施,方法：药物治疗,局部治疗,内镜治疗,介入治疗,手术治疗,食管静脉曲张所致大出血的止血治疗,（一）药物止血,1.,血管加压素（脑垂体后叶素）,推荐疗法,:20u+5%GS 200ml,，,20min,滴完，,4h,后可重复,作用机制：内脏小动脉收缩，减少门,V,血流和,压力,不良反应：腹痛,.,血压升高,.,心绞痛,.,心律失常,.,心梗,食管静脉曲张所致大出血的止血治疗,2.,三甘氨酰赖氨酸加压素（特立加压素，可立新，,glypressin,）,推荐疗法,:12mg,静滴，,Q6h,，有效率可达,70%,作用机制：为合成的加压素衍生物，对平滑肌无作用，半衰期长，不良反应少。,食管静脉曲张所致大出血的止血治疗,3.,生长抑素：,机制：减少内脏血流量，门脉血量减少（奇静脉）,用法：思他宁（,14,肽天然生长抑素）,首剂,250ug iv,，以后,250ug/h iv drip 24d,奥曲肽（,8,肽生长抑素）,首剂,50ug iv,，以后,2550ug/h iv drip 24d,食管静脉曲张所致大出血的止血治疗,（,二）局部治疗,三腔二囊管压迫止血,目的：短期止血，赢得手术时机,方法：插入胃腔，胃囊注气,150200ml,，,0.250.5kg,重物牵引，洗胃，如仍出血则食管囊注气,60100ml,，放置,2472h,。,指征：食管静脉曲张所致大出血,注意事项：压迫时间,-,糜烂出血,插管,-,反流,.,滑脱,-,窒息,食管静脉曲张所致大出血的止血治疗,（,三）内镜治疗,内镜硬化剂注射（,EVS,）,是通过内镜将硬化剂注入曲张静脉内,常用硬化剂：油酸乙纯胺,.,鱼肝油酸钠,.,无水酒精,经内镜曲张静脉套扎（,EVL,）,是通过内镜将皮圈套扎住曲张静脉,目的：紧急止血,防止早期再出血,并发症：形成溃疡,.,出血,.,穿孔,.,疤痕狭窄,（术后护理，熟练操作）,非食管静脉曲张大出血的止血治疗,常用种类,H,2,组织胺受体阻滞剂 质子泵抑制剂,西米替定,(cimetidine),奥美拉唑,(omeprazole),雷尼替定 潘妥拉唑,法莫替定 兰索拉唑,尼扎替定 雷贝拉唑,非食管静脉曲张所致大出血的药物治疗,（二）局部治疗,是通过不同的给药途径,.,是药物,出血局部,止血,给药途径：常用种类,胃管内注入,.,去甲肾上腺素,内镜下喷洒 凝血酶,口服 云南白药,适应症：,PU.AGMD,孟式液（硷式硫酸亚铁,）,非食管静脉曲张所致大出血的药物治疗,1.,去甲肾上腺素,机制：使胃肠黏膜出血的小动脉收缩，减少胃酸分泌,剂量：,8mg+NS100ml,途径：分次口服或注入胃管,方法：每隔,1/2h-1h,灌注一次,重复,3-4,次，无效停用,非食管静脉曲张所致大出血的药物治疗,2.,凝血酶,机制,:,使胃肠粘膜小动脉出血凝固,剂量：,2000u,+NS 100ml,途径：分次口服或注入胃管,方法：每隔,2h-4h,灌注一次,首次,2000u 3000u,，以后,3-4h,重复,出血停止、潜血阴转停药，食管出血可用本 法,。,非食管静脉曲张所致大出血的治疗,（三）内镜治疗,1.,内镜下高频电凝,.,经内镜采用高频电凝发生器、高频电极热活检钳在直视下电凝止血。,2.,内镜下激光止血,采用激光照射出血组织，使组织蛋白凝固、血管闭塞、血栓形成，出血停止。,常用氩激光、钇铝石榴石激光光凝止血。,下消化道出血的治疗,一般治疗,：输液、输血，维持水、电解质平衡；,药物治疗,：,思他宁（,14,肽天然生长抑素）,首剂,250ug iv,，以后,36mg iv drip,奥曲肽（,8,肽生长抑素）,首剂,100ug iv,，以后,6001000ug 24h,持续,iv drip,内镜治疗：,内镜下电切、电凝、激光照射、喷洒止血剂或注射硬化剂、微波等；,介入治疗,：选择性动脉造影栓塞；,手术治疗,：确定病变后急诊手术治疗。,消化道大出血的介入治疗,介入治疗,常用选择性肠系膜动脉造影,进行血管栓塞治疗,确定出血,目的,消化道大出血的介入治疗,介入治疗适应症：,1.,严重的消化道大量出血,2.,内科药物治疗无效，又无法进行内镜治疗,3.,不能耐受手术,手术治疗,掌握手术指征：,出血量大、短期内即出现休克；,既往有多次出血史、近期内又反复出血；,持续大量出血，在,6-8,小时输血,600-800,毫升,血压脉搏仍不稳定，或停止输液症状又恶化；,年龄超过,50,岁伴动脉硬化治疗,24,小时不止；,大出血伴梗阻、穿孔弥漫性腹膜炎严重并发症。,治疗小结,积极治疗活动性出血的原发病,消除导致出血的诱因,及时治疗,掌握手术适应征及时手术,谢谢！,