休克病人麻醉常规.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,前言,急诊手术病人情况急，病情重，没有足够的时间进行充分的术前准备，因而急诊手术麻醉死亡率高,在抢救急诊病人时，麻醉医生不仅要能及时有效的维持病人生命体征，更为重要的是对病人的生理支持，对心肺脑复苏，休克的治疗，创伤后急性肾功能衰竭，呼吸窘迫综合征的预防和处理，,在抢救急诊病人时麻醉医生，麻醉医生不仅要眼快、脑快、而且还要手快,急诊手术最常见的为休克病人,休克的病理生理,基础：机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损,继发：组织缺氧、无氧代谢、酸中毒、炎性介质激活、循环血容量重新分布、细胞损害、SIRS和MODS,临床表现,休克初期病人可表现为烦躁、焦虑或激动。休克加重时，病人由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠或意识模糊，甚至昏迷,病人有口渴感提示血容量不足或脱水,皮肤颜色、温度、湿度和弹性，大多数病人表现为皮肤苍白、发绀、湿凉。但“高排低阻”型休克表现为皮肤干燥温暖，故应结合临床其他表现进行综合分析,甲皱微循环障碍,外周静脉充盈度，可观察颈静脉、肢体远端静脉,休克病人常有呼吸困难和紫绀,尿量减少,血流动力学检查,血压和脉压：收缩压低于80mmHg或较平时低30mmHg，脉压小于20mmHg。,脉搏：早期即可表现为细速，严重时将不能触及。,中心静脉压：休克时低于6cmH,2,O。,心排血量及肺毛细血管楔压。,实验室检查,全血细胞计数、Hb及Hct,血气分析和电解质测定,弥漫性血管内凝血实验室检查：常用指标有血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、凝血酶时间、部分凝血活酶时间、优球蛋白溶解实验，3P实验及其他凝血因子测定。,尿检查：尿量、尿比重、尿素氮、肌酐等。,必须强调的是多数休克病人病情危重，部分病人必须经过外科手术方能纠正产生休克的病因，因此各种检查要根据实际情况选择。,休克治疗,休克治疗贯穿于术前、术中和术后的全过程。术前抗休克治疗有助于增加麻醉和手术的安全性，对于失血性休克的病人，紧急手术方能纠正产生休克的病因，因此不能片面强调术前抗休克治疗。即使对于感染中毒性休克和低血容量休克，在适当的抗休克处理后，应尽早手术,容量复苏,除心源性休克外都存在有效循环血容量绝对或相对不足，补充血容量并使血液稀释是改进循环、增进组织血液灌流量的根本措施,容量复苏,晶胶体之争,延迟性容量复苏,限制性容量复苏,限制性输血优于开放性输血,血管活性药物的应用,血管收缩药 当外周血管功能衰竭时可用，常用药物有间羟胺（阿拉明）、去氧肾上腺素和去甲肾上腺素等,血管扩张药 根据具体情况可选用,a受体阻滞剂及抗胆碱能药，Regetin 和6542,应用血管扩张药的指征：,（1）心源性休克前负荷增加而血压仍不理想,（2）用血管收缩药虽能维持血压，但末梢循环未见改善,（3）氧分压正常而脉率氧饱和度较低,（4）急性肺水肿,临床上常将两种药物联合应用,其它措施,改善心肌收缩功能,任何休克都可使心肌受抑制，因而要用正性肌力药，可选用多巴胺或多巴酚丁胺 ，强心甙,纠正酸中毒，改善微循环,并发症的防治,快速补液时应注意肺水肿的发生，晚期应防治弥漫性血管内凝血和急性肾功能衰竭,改善呼吸功能,皮质类固醇的应用,ATP、钙离子拮抗剂、纳洛酮、SOD,抗感染等,麻醉选择,全身麻醉,休克病人原则上应选用全麻，尤其遇到以下情况时必须选用全身麻醉：,（1）高热，意识模糊，合作欠佳,（2）低血压、休克病人，扩容治疗和正性肌力 药效果不良,（3）饱胃病人,局部麻醉,范围小的手术，局部浸润、局部静脉内或神经阻滞麻醉能完成的手术,麻醉选择,椎管内麻醉,休克纠正前禁用椎管内麻醉。术前治疗已使低血容量休克得到纠正的病人，低、中平面的椎管内麻醉可选用，但应在严密监护下实施，严格控制麻醉阻滞平面,麻醉诱导、维持,麻醉诱导可采用芬太尼联合地西泮、咪达唑仑、依托咪酯或氯胺酮，亦可加用吸人麻醉，肌松药诱导,麻醉维持以阿片类和苯二氮卓类药相结合，必要时吸人低浓度恩氟烷或异氟烷，七氟烷加深麻醉。肌松药可选用维库溴铵、阿曲库铵、泮库溴铵等。,术中监测,应包括脉搏、有创血压、心电图、中心静脉压、血气分析、尿量和体温；有条件时可监测肺毛细血管楔压和心排血量并做必要的实验室检查,血气分析,PH 血液内氢离子浓度的负对数值，7.357.45,PaCO,2,物理溶解在血浆中的CO,2,分子所产生的压力，3545mmHg,PaCO,2,低，示呼碱，PaCO,2,高，示呼酸，由于肺的调节作用，代酸时，PaCO,2,低，代碱时，PaCO,2,高,PO,2,80100mmHg,SaO,2,CO,2,CP 血浆中HCO,3,-,和CO,2,的含量，23-31mmol/L,血气分析,AB 血浆中实测HCO,3,-,含量，受呼吸、代谢的影响,SB 标准条件下测得的HCO,3,-,含量，判断代谢性因素，2227mmol/L，代酸时，SB降低，代碱时，SB升高，AB=SB，AB,SB，示CO,2,蓄积，呼酸，AB,SB，提示呼碱，AB=SB，两值均高，示代碱，两值均低，示代酸,BB 血浆中碱性物质的总量，5.00.5mmol/L,BE-3+3，正值示缓冲碱增多，示代碱，负值示缓冲碱减少，示代酸，在判断酸碱失衡，目前BB有被BE取代之势,气道控制,呼吸道梗阻,对能保持自主呼吸的病人，可采用清洁口腔，吸出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨的手法，以及放置口咽或鼻咽通气道等措施,气管内插管,脑外深昏迷病人、休克、心跳骤停、全身衰竭、上消化道大出血、饱胃腹胀等病人须尽早插管,气管切开,：插管困难、有插管禁忌症或需长时间控制或辅助呼吸者,