高血压社区防治讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高血压社区规范化管理的主要内容,规范化健康教育,规范化检出高血压、评估，危险分层,规范化分级管理（随访，检查）,规范化治疗：非药物疗法 药物治疗,-,长期平稳降压,规范化测量血压,规范化考核，评价效果,卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材,医院分级比例,（19246家）,我国医疗卫生人员,（2006年卫生统计）,卫生人员：600万人,县乡医院 250万人,（卫生院 100万人）,城市医院330万人,医生200万人（基层医生 占80）,我国2亿高血压病人分布,城市6000万人,乡村1.4亿人,城市大医院就诊500万-1000万人,应在城市中小医院社区就诊5000万人,应在乡村卫生院（站）就诊1.4亿人,实际社区和乡村大多数高血压未规范治疗,我国慢性病发病及就诊情况,-2007中国心血管病报告,估计我国心血管病现患,2,亿,3,千万人,每年新发脑卒中,200,万，累计存活,1100,万人,每年新发心梗,50,万，累计存活,300,万人,2003,年慢性病就诊人数共,5.74,亿人次：,糖尿病,0.33,亿人次,-,恶性肿瘤,0.46,亿人次,-,脑血管病,0.93,亿人次,-,心脏病,1.65,亿人次,-,高血压,2.37,亿人次,-,不同危险因素与心血管病的归因危险的比较,注：调整因素：年龄、性别和上述危险因素；*TC6.24mmol/L、HDL-C1.04 mmol/L,、糖尿病(FBG7.0 mmol/L)、肥胖（BMI28kg/m,2,）,1 规范化健康教育-高血压预防,一级预防,二级预防,对象,公众，易患人群,高血压患者,内容,针对高血压危险因素，开展健康教育、创造支持性环境、改变不良行为和生活习惯,积极治疗高血压，药物治疗与非药物治疗并举,目的,控制危险因素，防止高血压发病,努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。,高血压的易患对象的确定标准,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；,BMI24kg/或28kg/，和/或腰围,男85cm，女80cm）；,高血压家族史（一、二级亲属）；,长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；,男性55岁，更年期后的女性；,长期膳食高盐。,北京地区35-64岁2740人血压120-139/80-89mmHg正常高值者10年高血压患病率变化（1992-2002）,高血压患病率由27.6%增加到48.8%；65岁组ISH患病率为62%,2002年成,为高血压的比率(%),1992年基线血压 55,岁,女性,65,岁,吸烟,血脂异常,TC5.7mmol/L,（,220mg/dL,）,或,LDL-C3.6mmol/L,（,140mg/dL,）,或,HDL-C1.0mmol/L,（,40mg/dL,）,早发心血管病家族史,，,一级亲属发病年龄,50,岁,腹型肥胖或肥胖,腹型肥胖,腰围,男性,85cm,，,女性,80cm,肥胖,BMI28kg/m,2,缺乏体力活动,高敏,C,反应蛋白,3mg/L,或,C,反应蛋白,10mg/L,左心室肥厚,心电图,超声心动图：,LVMI,或,X,线,动脉壁增厚,颈动脉超声,IMT,0.9mm,或动脉粥样硬化斑,块的超声表现,血清肌酐轻度升高,男性,115133,mol/L,（,1.31.5mg/dL,）,女性,107124,mol/L,（,1.21.4mg/dL,）,微量白蛋白尿,尿白蛋白：,30300mg/24h,尿白蛋白,/,肌酐比：,男性,22mg/g,（,2.5mg/mmol,）,女性,31mg/g,（,3.5mg/mmol,）,空腹血糖,7.0mmol/L,（,126mg/dL,）,餐后血糖,11.1mmol/L,（,200mg/dL,）,脑血管病,缺血性卒中,脑出血,短暂性脑缺血发作,心脏疾病,心肌梗死史,心绞痛,冠状动脉血运重建,充血性心力衰竭,肾脏疾病,糖尿病肾病,肾功受损：,（血清肌 酐）,男性,133,mol/L,（,1.5mg/dL,）,女性,124,mol/L,（,1.4mg/dL,）,尿蛋白,300mg/24h,外周血管疾病,视网膜病变：,出血或渗出，,视乳头水肿,危险分层的有关项目,1,基本要求：,危险因素：血压、性别，年龄，吸烟，身高体重/腰围，家族史，体力活动，血脂异常，,病史：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，眼底出 血；糖尿病,2,常规要求：,靶器官损害：左室肥厚、颈动脉增厚、血肌酐轻高、尿微 蛋白,检查：血压、尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图,缺项：颈动脉增厚，高敏CRP，尿微量蛋白,按患者的心血管危险绝对水平分层,其它危险因素,和病史,血压（mmHg）,1级高血压,SBP140159,或DBP9099,2级高血压,SBP160179,或BP100109,3级高血压,SBP180,或DBP110,无其它危险因素,低危,中危,高危,12个危险因素,中危,中危,很高危,3个危险因素,高危,高危,很高危,靶器官损害或糖尿病,并存的临床情况,很高危,很高危,很高危,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低 3中 3高 5很,高血压患者的心血管危险分层,（简解）,危险因素（RF）,靶器官损害,（TOD）,或糖尿病,伴临床疾患（ACC）,年龄55岁,吸烟,血脂异常,早发心血管家族史,肥胖,缺乏运动,左室肥厚,颈动脉厚,肾功受损,糖尿病,脑血管病,心脏病,肾脏病,周围血管病,眼底出血,RF=0,血压级,RF1-2,血压级,RF1-2,血压级,血压级,RF3,血压级,RF3,血压级,血压级,RF 1,血压级,TOD/DM,血压级,ACC,血压I，II，III,低危,中危,高危,很高危,按患者的心血管危险绝对水平分层,其它危险因素,和病史,血压（mmHg）,1级高血压,SBP140,159,或DBP90,99,2级高血压,SBP160,179,或BP100,109,3级高血压,SBP180,或DBP110,无其它危险因素,低危,中危,高危,1,2个危险因素,中危,中危,高危,3个危险因素,靶器官损害或糖尿病,并存临床情况,高危,高危,高危,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低 2中 5高,高血压患者的心血管,简化,危险,分层,危险因素（RF）,伴临床疾患或靶器官损害（任何一项）,年龄55岁,吸烟,血脂异常,早发心血管家族史,肥胖,缺乏体力活动,脑血管病,心脏病,肾脏病,周围血管病,眼底出血,高血压级,RF=0,RF1-2,高,血压级,高血压级,糖尿病,左室肥厚,颈动脉增厚,肾功受损,高,血压级,RF3个,低危,中危,高危,图1 对,初诊高血压,病人的评估及监测程序,180/110,不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况,开始改善生活方式,绝对危险分层,高危,立即开始,药物治疗,高危,立即开始,药物治疗,中危,监测血压及其,危险因素1-3个月,多次测压,SBP 140或 DBP 90,SBP 140 和DBP 90,开始药物治疗,继续监测,低危,监测血压及其,危险因素3-6个月,多次测压,SBP 140或DBP 90,SBP 140和DBP 90,考虑药物治疗,继续监测,4 规范化管理：高血压分层分级管理内容,项目,一级管理,二级管理,三级管理,管理对象,低危患者,中危患者,高危患者,建立健康档案,立即,立即,立即,非药物治疗,立即开始,立即开始,立即开始,药物治疗（初诊者）,可随访3个月后仍140/90 即开始,可随访1个月后仍140/90 即开始,立即开始药物治疗,血压未达标随访,3 周 一次,2 周 一次,1 周 一次,常规随访测血压,3个月一次,2个月一次,至少1个月一次,测BMI、腰围,1年一次,6月一次,3月一次,转诊,必要时,必要时,必要时,5 规范化治疗高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；,目标血压：,普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；,老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下；,年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下；,如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但一般不低于110/70,mmHg,在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,高血压非药物治疗的内容,平衡膳食 适量运动,戒烟限酒 控制体重,终身治疗 定期随访,心理平衡 预防为主,改变不良生活方式的益处,调 整 平均SBP 降低（范围）,减重10 kg（BMI 18.5-24.9）5-20mmHg,采纳DASH饮食方案 8-14mmHg,减少钠盐摄入 钠2.4g 2-8 mmHg,体育活动 30min/d 4-9 mmHg,控制酒精摄入,80,次,/,分）或合并心绞痛时。,与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。,常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。,受体阻滞剂,注意事项：,用药前心率低于,55,次,/,分、,II,度或,II,度以上房室传导阻滞时，哮喘和周围血管疾病不用,受体阻滞剂。,停用,受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。,应用,受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于,50,次,/,分，应减量或停药。,心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,临床应用的指征：,ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于高血压伴有,：,1）左心室肥厚,；,2）左室功能不全或心力衰竭,；,3）心肌梗死后心室重构,；,4）糖尿病,；,5）周围血管病、雷诺现象或抑郁,禁忌症：高血钾，妊娠；副作用：咳嗽，肌酐升高,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,血管紧张素受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI。,咳嗽发生率低，适用于,对,ACEI,不能耐受的患者。,低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同,ACEI,。,降压药物的选择（1）,分 类,适 应 症,禁忌症,强 制 性,可 能,钙拮抗剂(二氢吡啶类),老年性高血压,周围血管病,妊娠,单纯收缩期高血压,心绞痛,颈动脉粥样硬化,快速型心律失常,充血性心力衰竭,钙拮抗剂,(维拉帕米，地尔硫卓),心绞痛,颈动脉粥样硬化,室上性心动过速,度房室传导阻滞,充血性心力衰竭,降压药物的选择（2）,分 类,适 应 症,禁忌症,强 制 性,可 能,利尿剂（噻嗪类）,充血性心力衰竭,老年高血压,单纯收缩期高血压,痛风,妊娠,利尿剂（袢利尿 剂）,肾功能不全,充血性心力衰竭,利尿剂(抗醛固酮药),充血性心力衰竭,心肌梗死后,肾功能衰竭,高血钾,受体阻滞剂,心绞痛,心肌梗死后,快速心律失常,充血性心力衰竭,妊娠,2-3房室传导阻滞,哮喘,慢性阻塞性肺病,周围血管病,糖耐量低减,经常运动者或运动员,降压药物的选择（3）,分 类,适 应 症,禁忌症,强 制 性,可 能,ACEI,充血性心力衰竭,心肌梗死后,左室功能不全,非糖尿病肾病,糖尿病肾病,蛋白尿,妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄,ARB,糖尿病肾病,蛋白尿,糖尿病微量白蛋白尿,左室肥厚,妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄,受体阻滞剂,前列腺增生,高血脂,体位性低血压,充血性心力衰竭,临床试验结果支持的降压药组合,利尿剂和受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）,利尿剂和ACEI或ARB,钙拮抗剂(二氢吡啶)和受体阻滞剂,钙拮抗剂和ACEI或ARB,钙拮抗剂和利尿剂,受体阻滞剂和受体阻滞剂；,白色为优选组合；,黄色为慎用组合,药物联合方案,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACEI,-,阻滞剂,-,阻滞剂,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACEI,-,阻滞剂,-,阻滞剂,按患者的心血管危险绝对水平分层,其它危险因素,和病史,血压（mmHg）,1级高血压,SBP140,159,或DBP90,99,2级高血压,SBP160,179,或BP100,109,3级高血压,SBP180,或DBP110,无其它危险因素,低危,中危,高危,1,2个危险因素,中危,中危,高危,3个危险因素,靶器官损害或糖尿病,并存临床情况,高危,高危,高危,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低 2中 5高,高血压患者的心血管,简化,危险,分层,危险因素（RF）,伴临床疾患或靶器官损害（任何一项）,年龄55岁,吸烟,血脂异常,早发心血管家族史,肥胖,缺乏体力活动,脑血管病,心脏病,肾脏病,周围血管病,眼底出血,高血压级,RF=0,RF1-2,高,血压级,高血压级,糖尿病,左室肥厚,颈动脉增厚,肾功受损,高,血压级,RF3个,低危,中危,高危,图1 对,初诊高血压,病人的评估及监测程序,180/110,不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况,开始改善生活方式,绝对危险分层,高危,立即开始,药物治疗,高危,立即开始,药物治疗,中危,监测血压及其,危险因素1-3个月,多次测压,SBP 140或 DBP 90,SBP 140 和DBP 90,开始药物治疗,继续监测,低危,监测血压及其,危险因素3-6个月,多次测压,SBP 140或DBP 90,SBP 140和DBP 90,考虑药物治疗,继续监测,4 规范化管理：高血压分层分级管理内容,项目,一级管理,二级管理,三级管理,管理对象,低危患者,中危患者,高危患者,建立健康档案,立即,立即,立即,非药物治疗,立即开始,立即开始,立即开始,药物治疗（初诊者）,可随访3个月后仍140/90 即开始,可随访1个月后仍140/90 即开始,立即开始药物治疗,血压未达标随访,3 周 一次,2 周 一次,1 周 一次,常规随访测血压,3个月一次,2个月一次,至少1个月一次,测BMI、腰围,1年一次,6月一次,3月一次,转诊,必要时,必要时,必要时,5 规范化治疗高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；,目标血压：,普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；,老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下；,年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下；,如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但一般不低于110/70,mmHg,在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,高血压非药物治疗的内容,平衡膳食 适量运动,戒烟限酒 控制体重,终身治疗 定期随访,心理平衡 预防为主,改变不良生活方式的益处,调 整 平均SBP 降低（范围）,减重10 kg（BMI 18.5-24.9）5-20mmHg,采纳DASH饮食方案 8-14mmHg,减少钠盐摄入 钠2.4g 2-8 mmHg,体育活动 30min/d 4-9 mmHg,控制酒精摄入,80,次,/,分）或合并心绞痛时。,与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。,常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。,受体阻滞剂,注意事项：,用药前心率低于,55,次,/,分、,II,度或,II,度以上房室传导阻滞时，哮喘和周围血管疾病不用,受体阻滞剂。,停用,受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。,应用,受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于,50,次,/,分，应减量或停药。,心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,临床应用的指征：,ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于高血压伴有,：,1）左心室肥厚,；,2）左室功能不全或心力衰竭,；,3）心肌梗死后心室重构,；,4）糖尿病,；,5）周围血管病、雷诺现象或抑郁,禁忌症：高血钾，妊娠；副作用：咳嗽，肌酐升高,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,血管紧张素受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI。,咳嗽发生率低，适用于,对,ACEI,不能耐受的患者。,低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同,ACEI,。,降压药物的选择（1）,分 类,适 应 症,禁忌症,强 制 性,可 能,钙拮抗剂(二氢吡啶类),老年性高血压,周围血管病,妊娠,单纯收缩期高血压,心绞痛,颈动脉粥样硬化,快速型心律失常,充血性心力衰竭,钙拮抗剂,(维拉帕米，地尔硫卓),心绞痛,颈动脉粥样硬化,室上性心动过速,度房室传导阻滞,充血性心力衰竭,降压药物的选择（2）,分 类,适 应 症,禁忌症,强 制 性,可 能,利尿剂（噻嗪类）,充血性心力衰竭,老年高血压,单纯收缩期高血压,痛风,妊娠,利尿剂（袢利尿 剂）,肾功能不全,充血性心力衰竭,利尿剂(抗醛固酮药),充血性心力衰竭,心肌梗死后,肾功能衰竭,高血钾,受体阻滞剂,心绞痛,心肌梗死后,快速心律失常,充血性心力衰竭,妊娠,2-3房室传导阻滞,哮喘,慢性阻塞性肺病,周围血管病,糖耐量低减,经常运动者或运动员,降压药物的选择（3）,分 类,适 应 症,禁忌症,强 制 性,可 能,ACEI,充血性心力衰竭,心肌梗死后,左室功能不全,非糖尿病肾病,糖尿病肾病,蛋白尿,妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄,ARB,糖尿病肾病,蛋白尿,糖尿病微量白蛋白尿,左室肥厚,妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄,受体阻滞剂,前列腺增生,高血脂,体位性低血压,充血性心力衰竭,临床试验结果支持的降压药组合,利尿剂和受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）,利尿剂和ACEI或ARB,钙拮抗剂(二氢吡啶)和受体阻滞剂,钙拮抗剂和ACEI或ARB,钙拮抗剂和利尿剂,受体阻滞剂和受体阻滞剂；,白色为优选组合；,黄色为慎用组合,药物联合方案,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACEI,-,阻滞剂,-,阻滞剂,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACEI,-,阻滞剂,-,阻滞剂,2007欧洲高血压指南:,单药与联合治疗的选择,在两者中选择,低剂量二种药联合,低剂量单药,轻型高血压 低危/中危，常规血压目标,2-3级高血压高危/很高危血压目标更低,如血压未达标,原单药加足量,开始低量不同药,原联药加足量,加第三种低量药,二至三种药联合至足量,联合足量,二种至三种药联合至足量,如血压仍未达标,C+D+A D+A+B C+A+B,降压治疗药物选用参考,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危，中危患者,血压160/100mmHg,高危患者（伴心脑血管病或糖尿病,）,对象：,第一步,C D A B,C+D C+A D+A C+B,C+B C+D C+A D+A,第二步,加阻滞剂，可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂,ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂,C+D+A D+A+B C+A+B,联合用药方式,采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量,采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。,复方制剂：复降片、降压0号、珍菊片、,举例：降压药调整,1.,轻中度高血压：,初诊：首剂小剂量开始,中短效药：每1-2周,长效药：每2-3周,2.,血压达标后：,长期有效平稳控制血压,不要频繁换药,不能随意停药（夏季血压偏低可减量）,高血压社区分级分层防治参考方案表（1）,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,低危组,方案 01,高血压1级,无危险因素,非药物治疗；,小剂量或常规量利尿剂，或,钙拮抗剂，或,ACEI/ARB,；或,-,阻滞剂；,未达标，,小剂量利尿剂,+,小剂量钙拮抗剂，或,ACEI,；,3,个月随诊,1,次；,监测血压、危险因素。,BP140/90,无新增危险因素,中危组,方案 02,高血压1级+RF1-2个；,高血压2级,无危险因素,非药物治疗；,常规量利尿剂，或常规量钙拮抗剂，或,常规量,ACEI/ARB;,或常规量,阻滞剂,小剂量利尿剂,+,小剂量钙拮抗剂，或,+ACEI/ARB,；,适量二氢吡啶钙拮抗剂,+ACEI,，或,+,小量,阻滞剂；,2,个月随诊,1,次；,监测血压、危险因素。,BP140/90,危险因素得到控制,无新增危险因素,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,高危组,方案 03,高血压3级,无危险因素,非药物治疗；,利尿剂、,钙拮抗剂,小量利尿剂,+,钙拮抗剂，或,+ACEI,，或,+ARB,；,钙拮抗剂,+ACEI,，或,+,阻滞剂；,小剂量利尿剂,+,钙拮抗剂,+ACEI,；,1,个月随诊,1,次；,监测血压、危险因素；,BP140/90,无新增危险因素,高危组,方案 04,高血压12级,+RF3,或TOD,非药物治疗；,适量钙拮抗剂，或,ACEI,，或,ARB,，或利尿剂，或,阻滞剂；,小剂量利尿剂,+,钙拮抗剂，或,ACEI/ARB,；,钙拮抗剂,+ACEI,，或,+,阻滞剂；,监测血压、危险因素；,1,个月随诊,1,次；,监测血压（血脂）；干预危险因素。,BP140/90,危险因素得到控制,无新增危险因素,高血压社区分级分层防治参考方案表（2）,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,高危组,方案 05,高血压 合并,2型糖尿病,非药物治疗；,降压治疗首选,ACEI,或,ARB,；,必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利尿剂，或小量,阻滞剂；,如血脂异常，加用调脂药；,1,个月随诊,1,次；,监测血压、血糖和干预危险因素；,治疗糖尿病：,健康的生活方式：合理饮食、适当运动、控制体重、严格戒烟，限酒；,血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等；,小剂量阿司匹林（,50-150mg/,日）。,BP130/80,空腹血糖,5.1,6.lmmol/L,餐后血糖,7.0,7.8mmol/L,糖化血红蛋白,6.0,7.0%,总胆固醇,1.0mmol/L,甘油三酯,1.5mmol/L,高危组,方案06,高血压,合并左室肥厚,非药物治疗；,适量,ACEI,，或,ARB,，或钙拮抗剂，或利尿剂，或,-,阻滞剂；,ACEI/ARB+,钙拮抗剂，或,+,小量利尿剂；,钙拮抗剂,+,小量利尿剂，或,+-,阻滞剂；,1,个月随诊,1,次，监测血压。,BP140/90,无心功能不全,高血压社区分级分层防治参考方案表（3）,高血压社区分级分层防治参考方案表（4）,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,中高危组,方案07,高血压,合并肥胖,非药物治疗；,合理饮食，积极运动，严格控制体重；,3-6,月减重,2.5-5,公斤,适量,ACEI,或,ARB,，或利尿剂，或钙拮抗剂,小剂量吲哒帕胺,+ACEI/ARB,，或,+,钙拮抗剂；,ACEI/ARB+,钙拮抗剂；,1,个月随诊,1,次；,监测血压、体重指数、腰围。,BP140/90,体重指数：,24 kg/m2,腰围：,男性,85cm,女性,80cm,中高危组,方案08,高血压,合并血脂异常,非药物治疗；,合理饮食：减少脂肪、酒精的摄入；加强运动，控制体重；,适量,ACEI,，或,ARB,，或钙拮抗剂；必要时加小量利尿剂；,适量,ACEI/ARB+,钙拮抗剂；,应用调脂药；如他汀类,1,个月随诊,1,次；,监测血压、血脂。,BP140/90,总胆固醇：,1.1,mmol,/L,甘油三酯：,1.5,mmol,/L,高血压社区分级分层防治参考方案表（5）,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,高危组,方案09,高血压 合并,有脑血管病史(非急性期),非药物治疗；,常规量利尿剂；,小剂量利尿剂,+ACEI,；,钙拮抗剂或,ARB,脑血管病其它常规治疗；,病情恶化随时请会诊或转诊；,每半个月随诊,1,次；,监测血压和干预危险因素。,BP130/80,老年人,SBP,150,高危组,方案10,高血压 合并,冠心病,非药物治疗；,稳定性心绞痛时首选,阻滞剂或长效钙拮抗剂；,急性冠脉综合征时选用,阻滞剂和,ACEI,；,心肌梗死后病人用,ACEI,、,阻滞剂或醛固酮拮抗剂；,冠心病其它常规治疗；,病情恶化随时请会诊或转诊；,每半个月随诊,1,次；,监测血压、血脂；干预危险因素。,BP130/80,控制心绞痛发作,避免心肌梗塞,高血压社区分级分层防治参考方案表（6）,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,高危组,高危组,方案11,方案12,高血压+,慢性心衰,高血压+,慢性肾病,非药物治疗；,症状少者用,ACEI,和,阻滞剂；,症状多的可用,ACEI,、,阻滞剂、,ARB,或醛固酮拮抗剂,常与袢利尿剂合用；,慢性心力衰竭其它常规治疗；,病情恶化随时请会诊或转诊；,控制体重及限盐；,每半个月随诊,1,次；,监测血压、心功能。,非药物治疗；,首选,ACEI,或,ARB,；,常与,CCB,或袢利尿剂合用；,慢性肾病其它常规治疗；,病情恶化随时请会诊或转诊；,每半个月随诊,1,次；,监测血压、肾功能。,BP120/80,心衰基本平稳,BP130/80,肾功基本平稳,高血压社区分级分层防治参考方案表（6）,危险分组,方 案,适用范围,防 治 措 施,控 制 目 标,高危组,高危组,方案13,方案14,老年高血压,妊娠高血压,非药物治疗；,小剂量利尿剂、,ACEI,、,ARB,、钙拮抗剂,常规量,利尿剂、,ACEI/ARB,、钙拮抗剂,；,病情恶化随时请会诊或转诊；,每个月随诊,1,次；,监测坐立位血压、心率。,非药物治疗；,肼苯哒嗪,25-50mg,每日,3,次；,阿替洛尔,12.525mg,每日,2,次,依拉地平,2.5mg,每日,2,次,避免用,ACEI/ARB,或利尿剂；,病情恶化随时请会诊或转诊；,每半个月随诊,1,次；,监测血压、胎儿情况。,BP150/90,基本平稳,BP140980,基本平稳,难治性高血压,定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。,原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。,假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适。,真性难治性高血压原因可有：未发现的继发性高血压；治疗依从性较差；应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况。,防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。,组合方案：利尿剂+钙拮抗剂+ARB+,阻滞剂,高血压急症,处理原则：,不论是何种类型的高血压急症均应立即降压，在紧急处理的同时立即呼叫“,120”,，联系尽快转诊。,视情考虑口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠。,应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水平的基础上,1,小时血压下降,20%,25%,；,2-6h,降至,160/100mmHg,；夹层瘤,SBP,降至,100mmHg,（可耐受）。,社区乡村降压药物价格考虑（每片药价格）,几分钱 几角3元钱 35元 5元以上,尼群地平吲哒帕胺ACEI络活喜,硝苯地平依那普利CCB雅施达,双氢克尿噻降压0号国产替米沙坦ARB,卡托普利非洛地平左旋氨氯地平,复降片 安内真 拜新同,阿替洛尔,规范化评估与考核指标(1),管理覆盖率,是指社区卫生服务机构管理的高血压患者人数在辖区高血压患病总人数的比例。,计算公式：管理覆盖率,=,现管理高血压人数,/,辖区高血压患病总人数,100%,规范管理率,是指实施分级规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年度登记的高血压患者人数的比例。,计算公式：规范管理率,=,规范管理人数,/,年度管理人数,100%,评估与考核指标(2),血压控制率,是指规范管理患者中血压达标的高血压患者人数占规范管理患者人数的比例。,计算公式：血压控制率,=,（压达标人数,/,规范管理人数,100%,高血压知晓率,是指社区居民中对高血压防治知识了解掌握的比率。,计算公式：高血压防治知识知晓率,=,被调查社区居民高血压防治知识正确人数,/,被调查总人数,100%,社区高血压防治管理流程图,社区人群,高血压,筛查,检查评估,危险因素,靶器官损害,并存疾患,检出继发性高血压,低危层,（,一级管理,）,随访6个月,血压高于140/90,开始药物治疗,至少3个月一次,血压、体重等,血压达标,中危层,（,二级管理,）,随访3个月,血压高于140/90,开始药物治疗,至少2个月一次,血压、体重、RF 等,高危层,（,三级管理,）,立即开始,药物治疗,至少1个月一次,血压、体重、RF等,血压未达标,或需转出者,检出,诊断评估,开始非药物治疗,开始药物治疗,随访管理 规范治疗,上级医院,开始健康教育并持之以恒,高血压危险分层,常规随访,随访内容,转回,HCC：全国高血压社区规范化管理,培训,100,个地区,20000,名社区医生,规范化管理,100,万高血压患者,1,年血压达标率大于,50%,3-5,年后降低心血管事件,30%,已培训,19,地区,6000,名社区医生；共管理,15,万病人；河北、广东，江苏各,20000,多例,阶段效果：,浙江、甘肃管理一年病人血压达标率,60%-80%,中国高血压系列临床研究,试验治疗药 CVD危险,1987 Syst-China 钙拮抗剂,STONE,1993 PATS利尿剂,2000 FEVER钙拮抗剂+利尿剂 ,2006 CHIEF钙拮抗剂+ARB？,+他汀？,2006年京沪粤25000例门诊高血压调查CCB使用率55%,老年收缩期高血压特点与治疗参考,特点：大于岁高血压；多伴危险因素，；,收缩压高，舒张压不高；已发生体位性低血压,治疗：小剂量开始；密切监测坐立位血压,/D 参考建议,15 7 观察,15-179 7 试用小剂量利尿剂,18 7 初始小剂量降压药,150 老年降压治疗,高血压评估主要流程,新发现高血压：,测量非同日3次血压确诊高血压,化验检查（尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图）排除继发性高血压,危险分层（BP、病史，TOD，RF）,分级管理（1，2，3级）,治疗：非药物,药物,高血压治疗血压达标时间,原则：能耐受，尽早达标；长期达标,对药物能耐受，血压达标6-8周,对药物耐受性差，血压达标可延至12周,老年人，血压达标时间可适当延长,血压未达标血压应160/100mmHg,血压未达标测量血压，查明原因调整治疗药：原药加量或两种药联合；换药；,血压达标的实际要求,血压目标值：要求实际血压值,BP140/90mmHg,120-138/70-88,多数人血压130/80,BP130/80mmHg,110-128/70-78,多数人血压120/75,降压药的选择,降压治疗的收益主要来自降压本身,常用,5,种降压药均可作为初始药和维持药,大部分患者需,1,种以上降压药才能使血压达标，联合治疗有效且可耐受,固定复方制剂使用方便，有利于提高治疗依从性,固定剂量联合治疗的优势,依从性：易于滴定和便于服用，增加依从性,增强单个药物的降压疗效,增加或协同疗效,在特殊人群中增强疗效,利尿剂与ACEI、ARB或,阻滞剂,减少不良事件,利尿剂与ACEI或ARB联合后，可以减少利尿剂引起的代谢性改变,CCB与ACEI联合后，可以减少CCB相关的外周水肿,改善总体预后，提高降压幅度，使血压应答率高于单药治疗,费用少于单药，如果考虑到共同支付费用和药物管理费用，那么联合治疗的费用将更为廉价,Sica DA.Drugs 2002;62(3):443-462,指南的意义,“可操作性强的”推荐,表述非常清晰，可以被精确的理解,内容非常具体，可以再医疗点得到实施,“可用性强的”推荐,使用者友好型的推荐，可以在医疗点使用,具备优先排序，临床医生和患者可以在其中进行选择,整合至标准工作流程中,与报告的衡量标准相关联,符合组织的优先性排序,“可用性强的”指南,以循证医学证据为基础,有完整、全面的文献备案,血压分类的变迁,JNC-VI,理想,120/80,正常,120-129/80-84,临界,130-139/85-89,高血压,140/90,1 期,140-159/90-99,2 期,160-179/100-109,3 期,180/110,JNC-7,正常,120/80,高血压前期,120-139/80-89,高血压,140/90,1 期,140-159/90-99,2 期,160/110,高血压治疗基本观念,认识：高血压是重要公共卫生问题，是心血管病最主要的危险因素,明确：高血压是可以控制的常见病；,降低血压水平是预防脑卒中的关键,行动：坚持长期非药物疗法;,坚持长期规范化降压药物治疗,指南：常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药,证据：钙拮抗剂治疗中国高血压的证据较多。,