高血压第一组.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/3/22,#,原发性高血压,周清,梅,林红,郑轶珈,杨素,余,静,远,黄,秋涛,原发性高血压定义,以血压升高（收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,）,为主要的临床表现的全身性疾病，又称高血压。,是多种心脑血管疾病的重要病因和危险,因素,影响,重要脏器如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭,，,是,心血管疾病死亡的主要原因之一,原发性高血压病因,原发性高血压,的病因尚未明确，可能是与遗传和环境两方面有关的多因素,疾病,，这些因素主要包括：,遗传,肥胖,饮食,、饮酒,精神压力,其他危险因素：,年龄,、,性别,甚至打鼾等,原发性高血压发病机制,关于其发生机制亦不十分清楚，相关学说,众多,：,交感系统亢进学说,肾素一血管紧张素,-,醛固酮系统（,RAAS,）激活学说,胰岛素抵抗学说,细胞膜离子转运异常学说,血管内皮功能异常学说,原发性高血压发病机制,交感系统亢进学说,：,长期的精神紧张、焦虑、压抑等所致的反复的应激状态以及对应激的反应增强，使大脑皮质下神经中枢功能紊乱，交感神经和副交感神经之间的平衡失调，交感神经兴奋性增加，其末梢释放儿茶酚胺增多，从而引起小动脉和静脉收缩，心输出量增加，还可改变正常的肾脏一容量关系，使血压升高。,原发性高血压发病机制,肾素一血管紧张素,-,醛固酮系统（,RAAS,）激活学说：,肾小球入球动脉的球旁细胞可分泌肾素，后者可作用于肝合成的血管紧张素原而生成血管紧张素,I,然后经由血管紧张素转换酶（,ACE,）的作用转变为血管紧张素,(AT-),。,AT,可通过其效应受体使小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加,;,并可刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮,使水钠潴留，继而引起血容量增加。此外,AT,还可通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加。以上作用均可使血压升高,是参与高血压发病并使之持续的重要机制。,原发性高血压临床表现,一,、良性或缓进性,高血压,病,症状,大多数起病缓慢，其症状缺乏,特异性,常见症状有头晕、头痛、,颈项板,紧,、疲劳、心悸等,也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状,部分,患者无症状，在体检或发生心、脑、肾等,并发症,时,才,被发现血压增高,原发性高血压临床表现,体 征,血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动,听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音,或收缩早期喀喇音,，少数在颈部或腹部可听到血管杂音,二、恶性或,急进性高血压,发病急骤,，舒张压持续,130mmHg,有头痛、视力模糊、眼底出血，,渗出,和视乳头水肿,肾脏损害突出,病情进展迅速，如不及时治疗，预后很差，多死于肾衰竭，也可死于脑卒中,、,心力衰竭,原发性高血压临床表现,三、老年人高血压,：,半数以上,收缩压升高为主，与老年人大动脉弹性减退，顺应性下降,有关,老年,收缩期高血压患者靶器官并发症,常,见,因,老年人压力感受器敏感性下降，用药后易出现体位性低血压,原发性高血压临床表现,原发性高血压临床表现,四、,高血压危象,：包括高血压急症和高血压亚,急症。,高血压急症,：,血压,严重升高，,并,伴发,进行,性靶器官功能不全的,表现,高血压,亚,急性,:,高血压,严重升高但不伴随靶器官,损害,原发性高血压并发症,1,、脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作,2,、冠心病,3,、心力衰竭,4,、慢性肾衰竭：终末期肾脏病变时常有高血压，两者病情呈恶性循环,5,、主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是一种严重的心血管急症，也是猝死的病因之一。,高血压分级,类别,收缩压（,mmHg,）,舒张压（,mmHg,）,理想血压,120,80,正常血压,130,85,正常高值,130139,8589,高血压,级（轻度）,140159,9099,高血压,级（中度）,160179,100109,高血压,级（重度）,180,110,单纯收缩期高血压,140,90,高血压患者心血管危险分层,其他危险因素和病史,I,级（,140159/9099mmHg),II,级（,160179/100,109mmHg),III,级（,180/110mmHg),无其他危险因素,低危,中危,高危,12,个危险因素,中危,中危,极高危,3,个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损伤,高危,高危,极高危,出现并发症,极高危,极高危,极高危,原发性高血压鉴别诊断,（一）,肾,实质性高血压,是,最常见的继发性高血压,，以慢性肾小球肾炎最为常见。其发生主要是由于肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加,以及,肾,脏,RAAS,激活与排钠激素减少。高血压又进一步升高肾小球内囊压力，加重肾脏病变，形成恶性循环。,原发性高血压鉴别诊断,(,二）,肾血管性高血压,肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因。,国外,75%,是由于动脉粥样硬化所致，而我国大动脉炎则是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。,肾动脉,彩色多普勒超声检查是敏感性和特异性很高的无创筛查手段；增强螺旋,CT,、磁共振血管造影及数字减影等有助于诊断；,肾动脉造影可确诊,。,原发性高血压鉴别诊断,（三）,原发性醛固酮增多症,以,长期高血压伴低钾血症为特征，可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状。血压大多为轻、中度升高。,CT/MRI,检查有助于,确定,是,腺瘤,或增生。,原发性高血压鉴别诊断,（,四）嗜铬,细胞瘤,典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、,头痛,、,出汗,、面色苍白。,超声,或,CT,检查可作出定位诊断。,原发性高血压鉴别诊断,（五）,皮质醇增多症,又称库欣综合征，其中,80,%,患者伴高血压。患者典型体型常提示此综合症。,原发性高血压的治疗原则,原发性高血压最重要的表现是动脉血压持续升高，并常伴有各种危险因素和并发症，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括药物治疗和非药物治疗，应以药物治疗为主，但单纯的药物治疗只能暂时地控制血压，解除躯体症状，为了使血压下降并稳定、治疗效果持久则应该结合必要的非药物治疗措施，并且长期坚持治疗，持续有效地将血压控制在一个比较稳定的水平。,原发性高血压治疗目标,首要,治疗目标是最大程度降低长期心血管发病和死亡的总危险。,这需要治疗所有已明确的可逆的危险因素，包括,吸烟、血脂,异常和糖尿病。在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床情况,。,不同的高血压患者其靶目标不同：,一般,的高血压患者，血压应控制在,140/90mmHg,以下,糖尿病,合身病患者的血压应降至,130/80mmHg,以下,老年人,应降至,150/90mmHg,以下，但舒张压应不,低于,6570mmHg,。,原发性高血压非药物治疗,（一）减轻体重 尽量将体重,指数,（,BMI,）,控制,在,25kg/m,2,（二）减少钠盐摄入 应减少烹调用盐，每人每日食盐量以不,超过,6g,为宜。,（三）补充钙和钾盐 多吃蔬菜水果及,牛奶,。,（四）减少脂肪摄入 膳食中脂肪量应控制在总热量的,25%,以下。,（五）限制饮酒 饮酒量每日不可超过相当于,50g,乙醇的量。,（六）增加运动 运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高,心,血管,适应调节能力。可根据年龄及身体状况,选择,慢跑或步行,，,一般每周,35,次，每周,3060,分钟,。,原发性高血压药物治疗,降压药的种类及,选择,种类,：利尿剂、,ACEI,、,ARB,、,CCB,、受体阻滞剂。,一,、利尿药,：,包括,噻嗪类,、,袢,利尿剂,、,保,钾,利尿剂,适用于：,a,、,轻度高血压的治疗,首选,b,、,联合用药,特别是顽固性高血压,的,基础,药物,c,、充血性,心衰,d,、老年,高血压,e,、单纯,收缩期高血压,f,、肾功能不,全,其中,痛风患者禁用，妊娠妇女慎用。,二,、,血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,：,适用于,：,a,、肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损,的,高血压,患者；,b,、,特别适用于,伴有,心衰、心梗后、糖耐量减退或,糖尿病肾病,的高血压患者。,其中,高血压症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过,3mg/dl,患者慎用。,原发性高血压药物治疗,原发性高血压药物治疗,三、,ARB,：,ARB,是,ACEI,不良反应的替换药，治疗对象和禁忌症方面与,ACEI,相同,。,特点,：直接与药物有关的不良反应,很少，不引起刺激性干咳。,原发性高血压药物治疗,四、钙离子拮抗剂,：,分为,二氢吡啶类和非二氢吡啶类。,适用于：老年高血压、周围血管病、单纯收缩性高血压等。,其中,快速心律失常、充血性心衰、二度及三度房室阻滞禁用。,原发性高血压药物治疗,五、受体阻滞剂,：,有选择性,（,1,）,、非,选择性,（,1,与,2,),和,兼有受体阻滞三类。,适用于,：,a,、各种不同严重程度不同高血压；,b,、心率较快的中青年患者或合并心绞痛患者,。,其中该类药对老年人高血压疗效相对较差，急性心衰、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病禁用。,原发性高血压药物治疗,较合理的两种降压药联合治疗方案,：,利尿剂,与受体阻滞剂、利尿剂与,ACEI,或,ARB,、,二氢吡啶类钙拮抗剂与,受体,阻滞剂,、,钙,离子拮抗剂与,ACEI,或,ARB,。,三,种,降压,药,合理的,联合,治疗方案,除,有禁忌证外,必须,包含,利尿剂,。,高血压,急症的治疗,持续监测血压和,尽快使用,适合,的,降压,药,控制性降压,（,1,小时平均动脉压迅速下降但不超过,25%,，在以后的,2,至,6,小时内血压降至,160/100mmHg,如果,血压,水平可以耐受且临床稳定的情况下，可在以后,24,至,48,小时可逐步降低达到正常水平,。）,下列,情况除外：,a,、急性缺血,脑卒中,，在发病一周内不宜过度降压,b,、,主动脉夹层,，应将,SBP,迅速降至,100mmHg,左右,合理,选择降压药物,常静脉使用硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔、酚妥拉明等；口服某些短效降压药可能有益，如托普,利、,拉贝洛尔、可乐定。,并发症和合并症的降压治疗,脑血管病,：,降压,缓慢、平稳（使血压维持在,160180/90105mmHg,之间最为适宜），可选择,ARB,、长效,CCB,、,ACEI,或利尿剂，单种小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗,。,冠心病：,宜选用受体阻滞剂和,长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死的患者应选择,ACEI,和,受体,阻滞剂,；,尽可能选用长效制剂,，减少血压波动。,并发症和合并症的降压治疗,心力衰竭,：,对于,高血压合并,无症状,性,左心室,功能不全,者,，,应选,择受体阻滞剂和,ACEI,，,注意,受体,阻滞剂,从,小,剂量,开始,应用,；,有心力衰竭,症状,的患,者,，,应,采用,ACEI,或,ARB,、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗,。,慢性,肾衰竭,：,积极,降压，常需要,3,种或,3,种以上降压药物。,ACEI,或,ARB,在早、中期能延缓肾功能恶化,，,但要注意,在,低血容量或肌酐清除率,3.0mg/dl,时，,可,能,反而,使肾功能,恶化,。血液透析,患者仍需降压治疗。,并发症和合并症的降压治疗,糖尿病,：,积极,降压，,ACEI,或,ARB,、长效,CCB,和小剂量利尿剂是较合理选择。,ACEI,或,ARB,能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制,。,常见继发性高血压及治疗,1.,肾实质性高血压,肾实质性高血压应低盐饮食（每日,6g,）；大量蛋白尿及肾功能不全者，宜选择摄入高生物价蛋白，并限制在,0.3,0.6g/kg/d,；在针对原发病进行有效治疗的同时，积极控制血压在,130/80mmHg,，有蛋白尿的患者应首选,ACEI,或,ARB,作为降压药物；长效钙通道阻滞剂、利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂均可作为联合治疗的药物；如肾小球滤过率,30ml/min,或有大量蛋白尿时，噻嗪类利尿剂无效，应选用袢利尿剂治疗。,常见继发性高血压及治疗,2.,原发性醛固酮症,螺内酯可用于控制原发性醛固酮增多症的高血压、低血钾，改善临床,症状,。,3,.,嗜铬细胞瘤,肾上腺素能受体阻滞剂和,/,或肾上腺素能受体阻滞剂可用于控制嗜铬细胞瘤的血压、心动过速、心律紊乱等。,常见继发性高血压及治疗,4,、皮质醇增多症,主要,采用手术、放射和药物方法根治病变本身，降压治疗可采用利尿剂或与其他降压药物联合使用,。,5,、主动脉缩窄性高血压,可采取狭窄部位球囊扩张、支架置放改善狭窄部位的血压动力学异常以达到降低血压的目的。,常见继发性高血压及治疗,6,、睡眠呼吸暂停性,减轻,体重和生活模式改良对,OSAHS,很重要，口腔矫治器对轻、中度,OSAHS,有效；而中、重度,OSAHS,往往需用,CPAP,；注意选择合适的降压药物；对有鼻、咽、腭、颌解剖异常的患者可考虑相应的外科手术治疗,。,7,、药源性高血压,一旦确诊高血压与用药有关，应该停用这类药物，换用其他药物或者采取降压药物治疗,。,谢谢！,