医学慢性阻塞性肺疾病主题讲座PPT培训课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性阻塞性肺疾病主题讲座,慢性阻塞性肺疾病的定义,慢性阻塞性肺疾病,(,Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD),是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关,COPD,主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应,COPD,正常,COPD,的流行病学和社会经济负担,患病人数多，死亡率高，社会经济负担重,已成为一个重要的公共卫生问题,目前居全球死亡原因的第4位,2020年,COPD,将位居世界疾病经济负担的第5 位,近期对我国7个地区20245成年人群进行调查，,COPD,患病率占40岁以上人群的8.2%，患病率惊人,lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease,G,O,L,D,中国的,COPD,诊治指南,1997,年,COPD,诊治规范,（草案）,2002,年,慢性阻塞性肺疾病诊治指南,2007,年,慢性阻塞性肺疾病诊治指南,COPD,与呼吸系统其它疾病的关系,慢性支气管炎：咳嗽、咳痰三个月以上，连续二年。除,外其它疾病,肺气肿：终末细支气管远端气腔异常持久的扩张并伴有,肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化,慢支,肺气肿,慢支,肺气肿,气流受限，无咳嗽、咳痰症状,COPD,气流不可逆受限,COPD,无气流受限 非,COPD,大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性。部分很难与,COPD,鉴别,伴有不可逆气流受限的支气管扩张，囊性纤维化，结核引起的纤维化在,COPD,定义中不包括其中，应在鉴别诊断中考虑,COPD,的发病机制,气道、肺实质和肺血管的慢性炎症，多种细胞和介质参与。中性粒细胞炎症反应。吸烟、有害颗粒或气体、各种危险因素可诱导炎症,蛋白酶和抗蛋白酶失衡,氧化与抗氧化失衡,自主神经系统功能紊乱,COPD,的病理,中央气道黏液分泌增加,外周气道气腔狭窄、引起固定性气道阻塞,肺实质破坏表现为肺气肿,肺血管的改变以血管壁的增厚为特征,COPD,的病理生理,黏液高分泌，纤毛功能失调导致咳嗽、咳痰,小气道炎症、纤维化及管腔的渗出与,FEV,1,、,FEV,1,/FVC,（用力肺活量）下降有关,气体交换能力降低导致低氧血症，高碳酸血症，肺动脉高压，肺心病，右心衰,全身炎症和骨骼肌功能不良（重量减轻）,COPD,的危险因素,个体因素,遗传因素：,1,抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿形成有关,支气管哮喘和气道高反应性是,COPD,的危险因素,气道高反应性可能与肌体某些基因和环境因素有关,环境因素,吸烟,职业粉尘和化学物质,空气污染,感染,社会经济地位,COPD,的临床表现,症状,慢性咳嗽，通常为首发症状,咳痰,气短或呼吸困难，这是,COPD,的标志性症状,喘息和胸闷，不是,COPD,的特异性症状,全身症状，如体重下降，食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍，精神抑郁和（或）焦虑。合并感染时可咳血痰或咳血,病史特征,吸烟史,职业性或环境有害物质接触史,家族史,发病年龄及好发季节,慢性肺源性心脏病史,体征,视诊及触诊：胸部过度膨胀，前后径增大，呼吸变浅，频率增加，前倾座位，皮肤紫绀，下肢水肿，肝脏增大,叩诊,听诊,实验室检查及其它监测指标,肺功能检查,FEV,1,占预计值百分比，基本项目,FEV,1,/FVC,比值，敏感指标，可检出轻度气流受限。吸入支气管扩张剂后（,FEV,1,/FVC）,*100%70%,，,可确定为不完全可逆气流受限,其它检查,胸部,X,线检查：肺过度充气,胸部,CT,检查,血气分析：低氧血症，高碳酸血症，呼吸衰竭,血红蛋白，红细胞，红细胞压积，痰涂片，痰培养,COPD,的诊断,临床表现,危险因素接触史,体征,实验室检查,综合分析,主要症状慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难、危险因素接触史、存在不完全可逆气流受限是诊断,COPD,的必备条件,肺功能测定指标是,COPD,诊断的金标准,鉴别诊断,哮喘,支气管扩张症,充血性心力衰竭,结核,闭塞性细支气管炎,弥漫性泛细支气管炎,Differential Diagnosis:COPD and Asthma,COPD,ASTHMA,Onset in mid-life,Symptoms slowly progressive,Long smoking history,Dyspnea during exercise,Largely irreversible airflow,limitation,Onset early in life(often childhood),Symptoms vary from day to day,Symptoms at night/early morning,Allergy,rhinitis,and/or eczema also present,Family history of asthma,Largely reversible airflow limitation,COPD,严重程度分级及分期,COPD,严重程度分级,分级,特点,0级（高危）,取消,级（轻度）,FEV,1,/FVC70%,FEV,1,80%,有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）,（中度,COPD）,FEV,1,/FVC70%,50%FEV,1,80%,预计值,有症状进展和气短，运动后气短明显，常去医院,（严重,COPD）,FEV,1,/FVC70%,30%FEV,1,50%,预计值,气短加剧，反复急性加重，生活质量受影响,（极重,COPD）,FEV,1,/FVC70%,FEV,1,30%,预计值或,FEV,1,50%,预计值+慢性呼衰,2006.,GOLD,COPD,的分期,急性加重期：患者出现超越日常状况的持续恶化，并改变基础常规用药，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现,稳定期：是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微,COPD,的治疗,稳定期治疗,急性加重期治疗,稳定期治疗,治疗目的,教育与管理,控制职业性或环境污染,药物治疗,氧疗,康复治疗,外科治疗,治疗目的,减轻症状，阻止病情发展,缓解或阻止肺功能下降,改善活动能力，提高生活质量,降低病死率,教育与管理,教育与督促患者戒烟,使患者了解,COPD,的病理生理和临床基础知识,掌握一般和某些特殊的治疗方法,学会自我控制病情的技巧,了解赴医院救诊的时机,社区医生定期随访管理,控制职业性或环境污染,粉尘,烟雾,有害气体,药物治疗,药物治疗的目的：预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量,支气管扩张剂：,2,受体激动剂，抗胆碱药，茶碱类,激素：单一制剂，与长效,2,受体激动剂组成复方制剂,其它药物,支气管扩张剂(,bronchodilator),临床用途：是控制,COPD,症状的主要治疗措施，短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力,支气管扩张剂是,COPD,症状治疗的核心,但不能使所有患者的,FEV,1,均得到改善,首选吸入治疗,2,受体激动剂（,2,-agonist）,短效,2,受体激动剂(,SABA)：4-5,小时,特布他林（,terbutaline)（,喘康速、博利康尼）,沙丁胺醇(,salbutamol)（,万托林,舒喘灵,）,长效,2,受体激动剂(,LABA)：12,小时以上,福莫特罗(,formoterol),（,奥克斯都保）,：,12,小时，1-3,min,起效，4.5-9，一日两次,支气管扩张剂的作用和应用方法不同,短效,2,受体激动剂,：,名 称,在,COPD,中的应用,发挥什么作用,起效时间,药效持续时间,如何使用,有何副作用,现有的剂型,舒喘灵、万托林、喘康速,作为“救急”药物，常与抗胆碱能,药物一起使用,扩张气道,5至15分钟,4至5小时,1至2喷，每天4至6次或按需使用,头痛、震颤、神经紧张、心悸、血,压上升、脸色潮红,气雾剂、干粉剂及溶液、片剂,抗胆碱能药物,(anticholinergic),名 称,在,COPD,中的应用,发挥什么作用,起效时间,药效持续时间,如何使用,有何副作用,如何避免,现有的剂型,爱喘乐,（异丙托溴铵）气雾剂、水溶液,治疗的基础用药,维持气道的扩张,比,2,激动剂稍慢,6,至,8,小时,2,至,4,喷，每天,4,次,口干,用药后漱口、避免喷入眼睛内,爱喘乐气雾剂及爱喘乐水溶液,异丙托溴铵（,ipratropium),，长期吸入可改善,COPD,患者的健康状况,噻托溴铵,(tiotropium),，选择性作用于,M,3,，,M,1,受体，长效，,24,小时，,18,，,每天,1,次，长期吸入可改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重频率,可必特气雾剂（异丙托溴铵,/,沙丁胺醇）,茶碱类（,theophylline),可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于,COPD,的治疗,缓、控释剂型,最佳血药浓度,5mg/L-15mg/L,吸烟、饮酒、服用抗惊厥药或利福平可缩短其半衰期,同时应用西咪替丁、大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物和口服避孕药都可使茶碱血药浓度增加,激素,(corticosteroid),临床用途：长期规律吸入适用于,FEV,1,50%,（,级和,级）并且有临床症状以及反复加重的患者,不能阻止,FEV,1,下降的趋势,可减少急性加重频率，改善生活质量,联合吸入激素和,2,激动剂比各自单用效果好。布地奈德,/,福莫特罗，氟替卡松,/,沙美特罗,(salmeterol),COPD,不推荐长期口服激素治疗,其它药物,1,祛痰药（,expectorant,mucolytic),：有利于气道引流通畅，改善通气，总的来讲效果不十分确切，盐酸氨溴索,(ambroxol),，乙酰半胱氨酸,(acetylcysteine),抗氧化剂,(antioxidant),：降低反复加重的频率，乙酰半胱氨酸,(acetylcysteine),，,有待研究,免疫调节剂(,immunomodulating agent)：,对降低急性加重严重程度有一定作用，未得确证，不推荐常规使用,其它药物,2,疫苗,(vaccine):,流感疫苗,(flu vaccine),，可降低,COPD,患者的严重程度，减少死亡；肺炎疫苗,(pneumococcal vaccine,polyvalent),，已应用，但缺乏资料,中医治疗：值得深入研究,氧疗,目的：使患者在海平面水平，静息状态下，达到,p,a,o,2,60,mmHg,，,S,a,o,2,升至,90%,，以维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供,缺氧的临床表现,益处：对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响,应用的患者：长期家庭氧疗应在,级即极重度,COPD,患者,氧疗指征,PaO,2,55mmHg,或,SaO,2,88%,有或无高碳酸血症,PaO,2,5560mmHg,或,SaO,2,89%,伴有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（红细胞比积,55%,）,长期家庭氧疗方法,经鼻导管吸入,流量,1.0-2.0L/min,吸氧持续时间,15h/d,康复治疗,目的：使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量,呼吸生理治疗,肌肉训练,营养支持,精神治疗与教育,缩唇呼吸,呼吸生理治疗,腹式呼吸,呼吸肌训练,肌肉锻炼,-,全身运动,步行,登楼梯运动,骑自行车运动,营养支持,短期内静脉营养支持,家庭口服补充营养,外科治疗,肺大疱切除术,肺减容术,肺移植术,IV:Very Severe,III:Severe,II:Moderate,I:Mild,Therapy at Each Stage of COPD,FEV,1,/FVC,80%predicted,FEV,1,/FVC 70%,50%,FEV,1,80%,predicted,FEV,1,/FVC 70%,30%,FEV,1,50%predicted,FEV,1,/FVC 70%,FEV,1,30%predicted,or,FEV,1,50%predicted plus chronic respiratory failure,Add,regular treatment with one or more long-acting bronchodilators(when needed);,Add,rehabilitation,Add,inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations,Active reduction of risk factor(s);influenza vaccination,Add,short-acting bronchodilator(when needed),Add,long term oxygen,if chronic respiratory failure.,Consider,surgical treatments,急性加重期的治疗,确定,COPD,急性加重的原因,COPD,急性加重的诊断和严重性评价,院外治疗,住院治疗,确定,COPD,急性加重的原因,最常见的原因是气管,-,支气管感染，主要是病毒、细菌的感染,环境理化因素可能有作用,肺炎、充血性心力衰竭等可引起酷似,COPD,急性发作的症状，需仔细鉴别,COPD,急性加重的诊断和严重性评价,COPD,加重的主要症状,（见急性加重期的概念）,可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等,加重的征兆：运动耐力下降、发热和（或）胸部影像异常,气促加重，咳嗽、痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染,COPD,急性加重的严重性评估,COPD,急性加重期的评估：病史和体征,病史：,FEV,1,的严重程度,病情加重或新症状出现的时间,既往加重次数（急性加重,/,住院）,合并症,目前稳定期的治疗方案,体征：,辅助呼吸肌参与呼吸运动,胸腹矛盾运动,进行性加重或新出现的中心性紫绀,外周水肿,血流动力学不稳定,右心衰竭征象,反应迟钝,院外治疗,COPD,加重早期，病情较轻的,适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量和频度,若未曾使用抗胆碱药物，可用，直至病情缓解,对更严重的，可给予数天较大剂量的雾化治疗,全身使用激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解和肺功能恢复，口服(若,FEV,1,50%),激素联合长效,2,激动剂雾化吸入,COPD,症状加重，特别是咳嗽、痰量增多并呈脓性时应积极给予抗生素治疗,住院治疗,COPD,急性加重到医院就诊或住院治疗的指征,收入,ICU,的指征,入院治疗的主要方案,根据症状、血气分析结果、胸部,X,线片等评估病情,控制性氧疗,抗生素,支气管扩张剂,激素,机械通气,其他治疗措施,控制性氧疗,氧疗是,COPD,加重期住院患者的基础治疗,吸氧浓度不宜过高，注意可能发生潜在的,CO,2,潴留及呼吸性酸中毒,鼻导管或面罩,氧疗,30min,后复查动脉血气,分级,病原微生物,抗生素,I,级及,级,COPD,急性加重,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌,青霉素、,-,内酰胺,/,酶抑制剂（阿莫西林,/,克拉维酸）、大环内酯（阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素）、第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛）、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服,级及,级,COPD,急性加重，无铜绿假单胞菌感染危险因素,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属,-,内酰胺,/,酶抑制剂、第二代头孢菌素（头孢呋辛）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）等,级及,级,COPD,急性加重，有铜绿假单胞菌感染危险因素,以上细菌及铜绿假单胞菌,第三代头孢菌素（头孢他定）、头孢哌酮,/,舒巴坦、哌拉西林,/,他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合氨基糖苷类、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）,COPD,住院患者抗生素的应用,支气管扩张剂,短效,2,激动剂较适用,若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物,较严重的，可考虑静脉滴注茶碱，监测浓度,联合应用,2,激动剂最好不和茶碱联用,激素,在应用支气管扩张剂的基础上，口服或静滴激素,口服,或静脉后改口服,疗程,机械通气,只是一种生命支持方式，在此条件下，通过药物治疗消除,COPD,加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆转,无创机械通气,有创机械通气,其他治疗措施,适当补充体液和电解质,注意补充营养,对卧床、红细胞增多症或脱水患者，肝素或低分子肝素,痰液引流、排痰治疗,识别伴随疾病及合并症,测试题,1.,女，,60,岁，慢性咳嗽、咳痰,3,年，为明确诊断是否是,COPD,，以下哪项检查最有价值？,A,胸片,B,肺功能,C,胸部,CT D,心电图,2.,男，,75,岁，有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿病史,20,年。经常咳嗽、咳痰，一天前受凉后出现鼻塞、流涕。应选用下述哪种感冒药？,A,泰诺感冒片,B,百服宁日片,C,新康泰克,D,百服宁夜片,思考题,1.,控制,COPD,症状的主要措施是使用哪类药物？具体有哪几类？,2.,长期规律吸入激素适用于哪些,COPD,患者？,3.,如何评价激素在哮喘和,COPD,中的临床地位？,感冒及其药物治疗思考题,.,缓解感冒症状的药物有哪几类？他们的临床用途是什么？各举一例。,.,缓解感冒症状的几个代表药物的应用注意事项分别是什么？,哮喘及其药物治疗思考题,.,治疗哮喘的控制药物和缓解药物有哪些？,.,不同剂型的,受体激动剂和激素在哮喘治疗中的临床用途分别是什么？,.,吸入激素的不良反应有哪些？如何避免？,.,哮喘患者长期治疗的级方案分别是什么？,