部分胆囊疾病CT诊断与鉴别诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,你们好,部分胆囊疾病,CT,诊断与鉴别诊断,2,头孢曲松钠所致胆囊假性结石,【临床与病理,】,又称可逆性结石，与药物应用相关,特点：,结石是否发生及结石的量与药量及疗程相关，使用剂量越大，时间越长，发生机会越大及结石越多。,有胆囊炎及手术禁食患者易发生。,用药结石发生快，停药后结石可自行消失，文献报道用药后多在,1,周内出现，停药后,2,周左右逐渐消失。,可与肾结石同时发生。,其它药物性结石,:,其他头孢类药物、抗凝药、潘生丁、环孢菌素等均有产生类似头孢曲松钠所致胆囊假性结石的情况。,形成机制：,头孢曲松钠相关性胆囊假性结石的形成机制明确：头孢曲松钠半衰期长，,T1/2,为,6-9 h,，在体内不经生物转化而以原形通过肝、肾双线排出体外，约,2/3,通过肾脏，,1/3,通过胆道排泄,;,其在胆汁中的浓度较高，在胆汁中为双价阴离子，可与胆汁中的钙离子相结合，形成泥沙状的沉淀物（主要成分为头孢曲松钙盐）。,消失机制：,未完全明确，部分学者认为头抱曲松钠在胆汁中浓度下降，头孢曲松钙盐逐渐溶解到胆汁中排到肠道内，沉淀物消失。,3,小儿和成人均可发生，在儿童中发病率较高，但在成人中症状较重。,临床：大部分可无症状，恶心、呕吐、右上腹疼痛、,Murphy,征阳性等为其常见症状。,【,CT,表现,】,胆囊假性结石密度较均匀且密度较高，容易显示。,结石多呈泥沙样，部分病例结石表现为块状，石灰样胆汁亦有可能出现。,有些病例胆囊和肾结石同时发生。,当,CT,发现使用头孢曲松钠后新出现的胆囊假性结石，特别是泥沙样结石的病人，应该想到头孢曲松钠相关性胆囊假性结石可能，此时应立即停用此药，同时建议,1,周一,1,个月内复查，避免不必要的手术治疗。,4,（三）、黄色肉芽肿性胆囊炎（,XGC,）,【临床与病理,】,是一种特殊类型的良性而具有破坏性的慢性胆囊炎症，发病率约占胆囊切除病例的,1%-2%,。,男性,女性，,60-70Y,为高发年龄,病因不明，主要与结石、胆道梗阻及炎症等相关,症状：右上腹疼痛，呈反复发作性，可伴恶心、呕吐、厌油食、黄疸等。,体征：右上腹压痛、反跳痛，,Murphy,征（,+,），胆囊区可触包块或肿大胆囊等。,发病机制：,结石、胆道梗阻及炎症等，致使,Rokitansky-Aschoff,窦（罗,-,阿氏窦）破裂或囊壁粘膜破坏形成溃疡，胆汁渗入胆囊壁内，在降解过程中产生胆固醇与磷脂可诱导组织细胞增生，并吞噬胆固醇和脂质形成泡沫细胞。,炎症反应促使慢性炎症细胞、嗜酸性粒细胞浸润及纤维母细胞增生，与上述泡沫细胞共同组成黄色肉芽肿性所特有的肉芽肿结节，其有融合趋势。,胆汁降解过程中释放的胆固醇及黏蛋白横向及纵向浸润，可浸润至胆囊壁全层甚至破坏胆囊壁侵犯到胆囊周围的器官、组织，形成广泛粘连。,5,6,病理：局限型及弥漫型,大体病理：,胆囊壁不同程度增厚，粘膜皱壁多消失，部分粘膜坏死脱落，囊壁内见浅黄色或黄绿色大小不等的结节，结节内容物呈深绿色粘稠或胶冻状。,镜下病理：胆囊壁呈慢性肉芽肿性炎症改变，肉芽肿结构内含有大量泡沫细胞及炎性细胞，细胞外有脂质沉积；肉芽肿周围见大量纤维组织增生并伴淋巴细胞及浆细胞浸润，坏死区内可见多核巨细胞。,【,CT,表现,】,胆囊壁增厚：局限性或弥漫性增厚，多为不规则增厚，增强扫描轻度,-,中度强化。,胆囊壁内结节状、串珠状或条带状低密度影：病理基础：前者为胆囊壁单个黄色肉芽肿所致，后者两者为相邻肉芽肿融合所致，增强扫描部分结节动脉期可见环形强化，门脉期病灶内部有所填充。,胆囊内壁光整与强化粘膜线：多发肉芽肿存在，将胆囊壁粘膜层推向胆囊腔，,CT,上显示为胆囊内密度较高的线状影，称之为粘膜线，增强扫描可见明显强化。完整的粘膜线对,XGC,诊断具有较高特异性，但敏感性不高。,肝胆界面存在、光整：大部分,XGC,胆囊外壁光整，与肝脏分界清楚，但小部分可出现胆囊周围炎性浸润，造成肝胆界面不清晰，甚至侵犯肝脏，形成肝脓肿。,7,8,9,10,11,【鉴别诊断,】,主要与胆囊癌鉴别，但鉴别较困难，以下几点有提,作用：,胆囊壁内多发边缘规整结节状或条带状低密度影，应考虑到,XGC,的可能,胆囊癌中胆囊内壁多凹凸不平，,XGC,中胆囊内壁多规整,完整粘膜线高度提示,XGC,可能，胆囊癌中粘膜线不完整或无,12,胆囊腺肌增生症（,GBA,）,【临床与病理,】,胆囊的一种增生性疾病，以胆囊粘膜过度增生、肌层肥厚和壁内憩室,(,罗,-,阿氏窦,RAS),形成为为特征。,病因不明，相关危险因素有：,感染与结石；,胆囊胆管发育异常；,胆囊动力障碍与胆囊内压力过高。,发病率约占胆囊疾病的,2.8-5%,好发年龄为,30-60Y,，女性多见。,症状与体征：反复发作性上腹痛，可伴恶心、呕吐，右上腹压痛等。,大体病理：胆囊壁不同程度弥漫性或局限性增厚，粘膜不规则；可伴慢性炎症及胆囊结石；切面可见病变胆囊壁内存在大小不等的腔隙或囊腔，腔隙或囊腔内充填胆汁，偶见小结石。可分三型：,弥漫形：病变累及整个胆囊,节段型：发生于体及体颈交界部的环状管壁增厚及管腔狭窄，胆囊有时被分隔成,2,个相连的较小腔隙，呈葫芦状。,局限型：又叫基底型，最常见，发生在胆囊底部的局限性隆起或硬结，病变中心常形成脐样凹陷。,镜下：胆囊粘膜上皮腺样增生、粘膜陷入肌层甚至浆膜下层形成较多的（罗,-,阿氏窦,RAS),、肌层增生肥厚等。,13,【,CT,表现,】,弥漫型：,胆囊壁弥漫性增厚，胆囊腔狭窄，胆囊的腔内面及浆膜面光滑，肝胆界面清晰。,动态增强扫描，动脉期见胆囊粘膜层和粘膜下区强化，门脉期强化向外扩展，延迟期胆囊壁强化范围扩大，粘膜层和粘膜下的肌层呈不均匀强化或较均匀强化。,胆囊,CT,造影：口服胆囊对比剂后,12hCT,扫描，胆囊腔内充满对比剂，餐后,30min,胆囊收缩，对比剂进入,Rokitansky-Aschoff,窦内，表现为胆囊腔缩小并呈高密度，周围环状分布多个点状高密度影，状如光环，文献中称之为“光环征”，为弥漫型胆囊腺肌增生症的特征性表现。,14,弥,漫,型,15,胆囊腺肌增生病，弥漫型。,16,17,18,节段型：胆囊壁局限性增厚，胆囊腔,1,至,2,处环状狭窄，其余部分胆囊壁正常。增强表现与弥漫型相似，有时误诊为胆囊癌。,19,20,局限型：胆囊底部局限性囊壁增厚，状如小帽，增厚的胆囊壁密度均匀，内外面均光整，与周围正常胆囊壁分界清晰，其他部位胆囊壁无增厚。增强扫描病变区域动脉期不均匀强化，门脉期及延迟期均匀强化。“小帽征”高度提示本病。,21,22,【鉴别诊断,】,主要与胆囊癌鉴别,GBA,的强化方式是动脉期胆囊粘膜层和粘膜下区强化，门脉期强化向外扩展，延迟期胆囊壁强化范围扩大，粘膜层和粘膜下的肌层呈不均匀强化或较均匀强化。胆囊癌的强化方式是动态增强扫描呈持续性明显强化，且持续时间长。,胆囊形态僵硬，胆囊壁不规则增厚及胆囊壁分层消失伴明显强化，且胆囊窝周边肝实质受累时，多提示胆囊癌的可能性。,胆囊外侧壁不规则增厚，特别是内壁呈结节状或不平整多支持胆囊癌，胆囊壁均匀增厚且腔内外壁光整多为腺肌增生症。,“小帽征”是鉴别基底型,GBA,与腔内型胆囊癌的一个重要征象。,23,24,胆囊息肉样病变（,PGL,）,【临床与病理,】,定义：泛指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石病变总称。,目前无统一命名，有人称之为胆囊隆起样病变，有人称之为胆囊腺瘤样病变，但更多的称之为胆囊息肉样病变。,一般无症状，偶然发现,肿瘤大小,0.5-4cm,25,分类：,胆固醇性息肉：又称胆固醇沉着症，胆固醇代谢异常的局部表现，是血中胆固醇类脂质析出并被胆囊壁的组织细胞吞噬所致，可发生于胆囊的任何部位，大部分多发，外观黄色分叶状，桑桩样，柔软易脱落。组织学显示,:,息肉由积聚的泡沫组织细胞构成，其表面由单层柱状上皮覆盖，具有结缔组织蒂，微血管，分支的绒毛样凸起。,炎症性息肉：为慢性炎症刺激所致，可单发，或多发，一般,3-5mm,大小，蒂粗或不明显，颜色与邻近粘膜相似或稍红。组织学显示,:,灶性腺上皮增生伴血管结缔组织间质和明显的炎细胞浸润。,胆囊腺肌病、腺肌瘤：是一种由于胆囊上皮和平滑肌增生而引起的胆囊壁肥厚性病变，分为局限型、阶段型、弥漫型。上皮的增牛在病变的中心最明显，周围的腺体常伴囊状扩张，并充满粘液，扩张的腺体内有钙质沉积。,腺瘤性息肉：即胆囊腺瘤，是真性胆囊良性肿瘤，一般有粗短的蒂，表而光滑或分叶状。腺瘤多为单发，好发于胆囊体、底部。可分为乳头状腺瘤和非乳头状腺瘤。,增生性息肉：来源于胆囊上皮，形似腺瘤样隆起状。表而光滑，通常无蒂，单发或多发，以胆囊底、体部多见。组织学改变,:,为伴有粘液腺化生的上皮细胞增生，纤维间质中可见与肌层相连的平滑肌纤维，并可见杯状细胞。也可见有类似肠上皮化生改变。,26,【,CT,表现,】,由胆囊壁向胆囊腔内突出的多发或单发软组织小结节，基底窄，直径多小于,10mm,，边缘多光滑，胆固醇性息肉多形成“草莓样胆囊”。,CT,增强：胆固醇性息肉无明显，腺瘤样息肉及炎性息肉可见明显强化，胆囊壁无增厚,肿瘤直径超过,1cm,，或肿瘤位于胆囊颈部，应高度警惕恶性肿瘤的可能性,27,28,【鉴别诊断,】,各类胆囊息肉样病变之间鉴别较困难，但多发者多为胆固醇性息肉。,与腔内型胆囊癌鉴别,胆囊癌癌结节较大，基底部较宽，与胆囊呈钝角相交，有其强化特点；而胆囊息肉结节直径多较小，边缘光整，结节与囊壁有一定分界，有游离感，甚至有蒂与胆囊壁相连，强化多程度多低于癌结节。,胆囊癌者胆囊壁局部不规则，粘膜、外膜面局限性僵硬或凹陷；而胆囊息肉局部粘膜柔软。,29,胆囊癌,【临床与病理,】,胆道系统最常见的恶性肿瘤，在消化系统肿瘤恶性肿瘤中占第,5,位。,病因不明，可能与以下几点相关：,胆囊结石、慢性胆囊炎,胆囊腺瘤及胆囊腺瘤样增生,胆囊息肉,好发于中老年女性，男：女为,1,：,3,多发于胆囊底或颈部,症状与体征：早期无明显症状，进展期常表现为右上腹持续性疼痛并可放射至肩背部、黄疸、消瘦、上腹部包块等，合并胆囊炎时有发热、恶心、呕吐等。,实验室检查：,CEA,、,CA19-9,、,CA125,等均可升高，其中以,CA19-9,较为敏感，但无特异性。,30,病理：腺癌多见，约占,80%,浸润型：最常见，胆囊壁的局限性不规则增厚，晚期广泛浸润，形成肿块，可使胆囊完全闭塞,乳头型：约占,20%,，肿瘤向腔内生长，形成菜花样肿物,粘液型：少见，呈广泛浸润生长,转移：,直接侵犯邻近组织：主要是肝左内叶和右叶前段，其次是十二指肠、胃和结肠,经门脉或肝动脉形成肝内转移,经淋巴途径转移到肝门和腹膜后淋巴结,31,【,CT,表现,】,直接征象：,厚壁型：胆囊缩小，胆囊壁局限性或弥漫性不规则或结节状增厚，内缘多不光整，肝胆分界可清晰或模糊不清，增强扫描病变部位明显强化。,腔内型：胆囊内由胆囊壁突向胆囊腔的单发或多发乳头状结节或肿块影，病变部位胆囊壁增厚明显，病变多不光整，可呈分叶状，增强扫描病灶于,A,期、门脉期及,V,脉期均匀中度或明显强化；病灶与正常胆囊壁分界清楚。此型较少侵及肝脏。,肿块型：多见，典型表现为胆囊窝内正常形态密度的胆囊消失，代之以境界不清，与肝实质密度相近的等密度或混杂密度软组织肿块，可以累及周围肝实质，增强扫描病灶明显强化且持续时间长。,间接征象：,肝脏直接侵犯：肝胆分界不清，肝组织呈不规则低密度,肝内转移灶。,淋巴结转移：主要转移到肝门、胰头及腹主动脉周围淋巴结等。,胆道梗阻征象：直接侵犯胆囊管及肝总管或肝门区肿大淋巴结压迫所致。,门脉浸润征象。,合并胆囊结石及慢性胆囊炎等。,32,33,34,腔,内,型,35,36,肿,块,型,37,【鉴别诊断,】,厚壁型胆囊癌与慢性胆囊炎：,瘤周局限性水肿的原因：癌细胞浸润性生长的病理基础是癌细胞与基底膜紧密附着，在癌细胞分泌的蛋白溶解酶的直接作用下，层粘连蛋白、纤维连接蛋白、蛋白多糖及,IV,型胶原纤维溶解，局部产生缺损，癌细胞得以扩散。基质成分的降解产物具有明显的促新生血管形成作用，新生的肿瘤血管通透性很强，因此癌细胞浸润区常伴有水肿带。,征象,胆囊癌,慢性胆囊炎,壁增厚,不连续、不对称、不规则,较均匀一致，程度较轻，胆囊腔内壁毛糙,增强,持续明显强化，强化可均匀或不均匀,以门脉期轻,-,中度强化为主，可见完整粘膜线,肝胆界面,可清楚或不清楚,清楚,晕征,无，但瘤周可有水肿,可有,转移,可有,无,38,39,肿块型需与原发性肝癌鉴别：肝方叶及肝右前叶下段原发性肝癌可侵犯胆囊，需与胆囊癌鉴别,原发性肝癌肿瘤主体位于肝脏，而胆囊癌肿瘤主体位于胆囊窝,肝癌多伴肝硬化及门脉癌栓形成，而胆囊癌与肝硬化关系不大，伴门脉癌栓形成明显低于肝癌,增强扫描肝癌呈“快进快出”方式强化，而胆囊癌则多为持续性明显强化，延迟扫描消退不明显,胆管扩张多见于胆囊癌，肝癌少见,肿块内见结石影，则提示胆囊癌几率大,胆囊窝内只有软组织肿块，未见正常胆囊，应先考虑胆囊癌，但应排除异位胆囊,40,谢谢各位老师的关心与帮助！,41,