外科学课件：感染（一）.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,第十一章 外科感染,四川医科大学附属第一医院,第一节：概论,四川医科大学附属第一医院,外科感染的概念及特点,感染：,病原体（病毒、细菌、真菌及寄生虫）入侵、滞留与繁殖引起的局部或者全身炎症反应,外科感染（Surgical infection)：,1.,一般指发生在组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感染；,2.,需要外科治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染包括：一般感染；特异性感染；手术、创伤后腔内或伤口感染；手术后远离伤口的感染；器械检查后的感染,四川医科大学附属第一医院,特点,病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死，愈合后形成瘢痕影响功能；,多数有突出和明显的局部症状；,大部分是由几种细菌引起的混合感染,四川医科大学附属第一医院,一、分类,（一）,按病菌种类和病变性质分类,1.,非特异性感染,（nonspecific infection）,又称化脓性感染或一般性感染，占外科感染的大多数；,常见有疖、痈、丹毒、急性（乳腺炎、阑尾炎、腹膜炎等），常见的病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌、变形杆菌等,2.特异性感染,(specific infection）,上述一般性感染的病菌以外的细菌、真菌等所引起的感染；,常见有,结核病、破伤风、气性坏疽、念珠菌等,四川医科大学附属第一医院,（二）按病程分类,1.急性感染（Acute infection）,病程在,3,周之内,2.慢性感染,（Chronic infection）,病程超过,2,个月,3.亚急性感染,（Sunacute infection）,介于两者之间,四川医科大学附属第一医院,（三）按病原体来源分类,1.原发性感染（primary infection）,2.继发性感染（secondary infection）,3.外源性感染,4.内源性感染,5.混合性感染,四川医科大学附属第一医院,（四）按发生条件分类,1.条件性(机会性)感染 (opportunistic infection）,在人体局部或（和）全身的抗感染能力降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，由此所引起的感染称为条件性感染,2.二重感染（菌群交替症）（superinfection）,在感染用某种广谱或联合的抗菌药物治疗过程中，原来的致病菌被抑制，但耐药的金黄色葡萄球菌、难辩梭菌或白色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重,3.医院内感染（nosocomial infection）,医院内病人之间的交叉感染，以及诊疗工作不当所造成的感染,四川医科大学附属第一医院,二、外科感染的病因与宿主防疫机制,1.,致病微生物,病菌的致病因素,病菌的粘附因子,病菌的毒性或毒素,病菌的数量,四川医科大学附属第一医院,2.,宿主抵抗力,人体受感染的原因,人体的局部情况,人体全身抗感染能力,葡萄球菌（,G+,）,1.,致病力强、脓液粘稠、黄色无臭,2.,产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶,3.,易耐药,4.,局限化、转移性脓肿,5.,可引起疖、痈、急性骨髓炎等,四川医科大学附属第一医院,链球菌,（,G+,）,1.,脓液稀薄、淡红、量多,2.,产生溶血素、透明质酸酶、链激酶等,3.,感染易扩散,4.,可引起蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎,四川医科大学附属第一医院,其他病原菌,1.,大肠杆菌：,（,G-,厌氧菌）是肠道、胆道、泌尿系统感染的最常见细菌；脓液稠厚、有粪臭味,2.,绿脓杆菌：,（,G-,需氧菌）常引起烧伤创面和其他晚期创面感染；脓液淡绿色、有特殊的甜腥味,3.,变形杆菌：,（,G-,需氧或兼性厌氧）存在于肠道、下尿道，常引起尿路、大面积烧伤、腹膜感染；脓液有特殊的恶臭味,4.,肠球菌：,（,G+,）多见于腹腔内混合感染，常引起尿路、大面积烧伤、腹膜感染,5.,厌氧菌：为正常胃肠道数量最多的常住菌群，脆弱类似杆菌最多见，治疗首选甲硝唑,6.,克雷伯杆菌、沙雷氏菌等,四川医科大学附属第一医院,1.局部情况：,皮肤黏膜缺损,导管或管腔阻塞,局部组织缺血,异物及坏死组织残留,2.全身,情况：,严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰）,特殊治疗（激素、化疗、放疗）,严重营养不良,艾滋病患者,四川医科大学附属第一医院,宿主抵抗力,三、病理变化,四川医科大学附属第一医院,年龄,营养不良,创伤或手术,免疫抑制剂,疾病,致病菌侵入机体68h,病原菌繁殖并产生毒素,炎症反应,血管反应,炎症介质,炎症渗出,发热,白细胞升高等,红肿热痛、功能障碍,（一）非特异性感染,1.,炎症好转,2.,局部化脓,3.,炎症扩散,4.,转为慢性炎症,四川医科大学附属第一医院,（二）特异性感染,1.,结核感染,2.,破伤风、气性坏疽感染,3.,真菌感染,病菌的致病力 人体的抗感染免疫力,免疫力强、致病力弱：炎症好转,致病力强、免疫力弱：局部化脓、炎症扩散、菌血症,两者均弱：转为慢性炎症,两者均强：全身炎症反应综合征（,SIRS,）,MODS,、脓毒症,四川医科大学附属第一医院,四、临床表现,1.,局部症状：,急性炎症有红、肿、热、痛和功能障碍的典型表现；,体表病变脓肿形成时，可有波动感；,病变位置深，则局部症状不明显,四川医科大学附属第一医院,2.,器官,系统功能障碍：,如腹腔感染时，胃肠功能减弱，引起腹胀；泌尿系统感染时有尿频、尿急；肝脓肿时可有腹痛、黄疸,3.,全身状态：,发热、呼吸心跳加快、头疼乏力、全身不适、食欲减退、严重时有脓毒症和MODS表现,4.,特殊表现：,破伤风（肌强直性痉挛）,气性坏疽（皮下捻发音）,皮肤炭疽（发痒性黑色脓疱）,四川医科大学附属第一医院,五、诊断,四川医科大学附属第一医院,红、肿、热、痛、功能障碍,2.,全身症状,3.,实验室检查,1.,局部症状,轻者：发热、心跳呼吸、精神沉郁、食欲,重者：感染性休克、器官衰竭、败血症,白细胞检查：,计数、核左移，G-杆菌感染或免疫,功能低下时，白细胞计数稍甚至,B,超、,X,线、,CT,检查：,诊断深部脓,必要时诊断性穿刺,细菌培养及药敏试验：,正确选用抗生素,六、治疗,原则：去除感染病因和毒性物质、通畅引流,增强人体的抗感染和修复能力,（一）局部治疗,1.,休息及患部制动,2.,外部用药：改善循环、感染灶局限化，促进肉芽生长,鱼石脂软膏、,50%,硫酸镁等,3.,物理疗法：改善循环，促进炎症吸收，感染病灶局限化,热敷、超短波、红外线理疗,4.,手术治疗：脓肿切开、感染病灶切除、人工引流,（二）全身治疗,1.抗菌药物：建立在细菌培养及药敏试验基础上的药物选择,2.,支持治疗：调节水电解质代谢、营养平稳等,3.,对症疗法：强心、利尿、解毒、解热、镇痛、改善胃肠功能等,四川医科大学附属第一医院,第二节：浅部组织细菌性感染,四川医科大学附属第一医院,（一）化脓性感染,疖,痈,（二）非化脓性感染,急性蜂窝织炎,丹毒,浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎,一、疖,（,furuncle）,俗称疔疮，是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性炎症,四川医科大学附属第一医院,（一）病因和病理,1.,金黄色葡萄球菌多能产生血浆凝固酶，炎症特征多为局限性而有脓栓形成,2.,致病菌：以金黄色葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病,3.,好发部位：毛囊和皮脂腺丰富的部位（颈项、头面和背部）,4.,发生原因：局部皮肤不洁、擦伤、皮下毛囊与皮脂腺分泌物排泄不畅或机体抵抗力降低有关,四川医科大学附属第一医院,（二）临床表现,1.,皮肤局部小硬结（,红、肿、热、痛，直径2cm）,2.,数日后中央组织坏死软化出现黄白色的脓栓，触之稍有波动,3.,脓栓脱落，脓液流尽后消退愈合,。,四川医科大学附属第一医院,1.,面疖,特别是鼻、上唇及周围（称危险三角区）面疖常较严重，疖被挤压时病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内引起化脓性海绵状静脉窦炎。出现颜面部进行性肿胀、寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷甚至死亡,2.,疖病：不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病，与病人的抗感染能力较低（如有糖尿病），或皮肤不洁、擦伤有关,四川医科大学附属第一医院,（三）诊断与鉴别诊断,1.,诊断：,表现明显，易于诊断,2.,鉴别诊断：,皮脂囊肿（粉瘤）感染：病变较久，表皮正常,痤疮合并感染：病变小，顶端有凝脂,痈：病变范围大，全身症状较重,四川医科大学附属第一医院,（四）预防和治疗,1.,局部处理：,红肿阶段可先热敷、超短波、红外线等理疗。外敷中药,（金黄散、鱼石脂软膏）,成脓阶段见脓点时，,可用碘酊点涂脓点，也可,用针尖、刀尖将脓栓剔除，但禁忌挤压。外敷中药,2.药物应用：,全身反应较重时，如发热、头痛、全身不适等，尤其面部疖应用抗生素(可选用青霉素或磺胺类)治疗,四川医科大学附属第一医院,二、痈,（,carbuncle）,指多个相邻毛囊及其周围组织同时发生急性细菌性化脓性炎症，也可由多个疖融合而成（,“,疽,”,）,四川医科大学附属第一医院,（一）病因和病理,1.,一般以中、老年发病居多，部分病人原有糖尿病,2.,致病菌：金黄色葡萄球菌,3.,好发部位：颈、背等厚韧皮肤部位（对口疔、搭背）,四川医科大学附属第一医院,（二）临床表现,1.,局部：初起为局部小片皮肤硬肿、热痛、色暗红，可有脓点。继而皮肤硬肿范围增大，脓点增大、增多，中心处坏死脱落和破溃出脓，使疮口呈蜂窝状，难自行愈合,2.,全身：多有畏寒、发热和全身不适等，白细胞计数,3.,延误治疗可使病变扩大加重，导致严重脓毒症,4.,唇痈容易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎,四川医科大学附属第一医院,（三）诊断与鉴别诊断,1.,诊断：表现明显，易于诊断,2.,鉴别诊断：,可作脓液细菌培养与药物敏感试验。注意病人有无糖尿病等,四川医科大学附属第一医院,（四）预防和治疗,1,、局部处理：,（1）初期仅有红肿和少数脓点时，可用,50%,硫酸镁湿敷，鱼石脂软膏、金黄散敷贴，争取病变范围缩小,（2）已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓，及时切开引流、换药，较大创面植皮修复,2,、全身治疗：,休息、营养、镇痛剂、应及早用抗菌药物(可选用青霉素或磺胺类),四川医科大学附属第一医院,四川医科大学附属第一医院,1.“+”“+”,形切开引流,2.,切口长度超出病变边缘皮肤（皮下组织病变范围更大）,3.,切口要足够深，,深达筋膜,4.,打断多个脓肿之间的间隔，清除所有化脓或未化脓已失活的组织，填塞纱条,三、急性蜂窝织炎,（acute cellulitis）,是发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性细菌感染的非化脓性炎症,四川医科大学附属第一医院,（一）病因和病理,1.,致病菌多为溶血性链球菌（溶血素、链激酶、透明质酸酶），其次为金黄色葡萄球菌（凝固酶）、大肠埃希菌或其他型链球菌等,2.,病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限,四川医科大学附属第一医院,（二）临床表现,1,.,一般皮下,蜂窝织炎,2,.产气性皮下蜂窝织炎,3,.,新生儿皮下坏疽（新生儿蜂窝织炎）,4,.,口底、颌下蜂窝织炎,四川医科大学附属第一医院,1,.,一般皮下,蜂窝织炎,表浅:,1.红肿热痛，迅速沿皮下向四周扩散,2.肿胀疼痛,加剧，,可有水疱,，,红肿边缘界限不清楚，指压可稍退色,3.,临近病变部位淋巴结常有肿痛,深部：,1.表皮病状不明显,2.全身症状严重（寒战高热头痛乏力等）,四川医科大学附属第一医院,2,.产气性皮下蜂窝织炎,1.致病菌,：,以厌氧菌为主,2.部位,：,以下腹会阴部多见,3.常,在,皮肤有损伤且污染较重情况下发生,4.,局限于皮下结缔组织，不侵及肌层,5.进展快，可触及捻发音,6.,全身症状恶化快,四川医科大学附属第一医院,3,.,新生儿皮下坏疽（新生儿蜂窝织炎）,1.致病菌：金黄色葡萄球菌,2.部位：背、臀部受压处,3.冬季,易发，与,皮肤,不洁、擦伤、受压、受潮等引起感染有关,4.特点：起病急、发展快，病变不易局限，极易引起皮下组织广泛坏死,5.,皮下空虚、漂浮感，积脓多时有波动,6.,严重时,发热、拒乳、,昏睡、昏迷等全身感染症状,四川医科大学附属第一医院,4,.,口底、颌下蜂窝织炎,1.多起源于口腔或面部，小儿多见,2.口腔者：炎症迅速波及咽喉致喉头水肿，压迫气管而阻碍通气，甚为危急。,伴,有高热，呼吸急迫，吞咽困难，口底颌下肿胀，皮肤轻度发红,3.面部者：红肿热痛，全身反应较重。常向颌颈深部蔓延，,蔓延到纵膈时,引起吞咽,、,呼吸困难,四川医科大学附属第一医院,四川医科大学附属第一医院,（三）诊断与鉴别诊断,1.,诊断：,病史+体征，诊断多不难。,浆液性或脓性分泌物涂片查致病菌,血和脓作细菌培养和药物敏感试验,2.,鉴别诊断：,新生儿皮下坏疽,硬皮病,（皮肤不发红，体温不增高）,小儿颌下蜂窝织炎,急性咽峡炎,（颌下肿胀轻，口咽红肿明显）,产气性皮下蜂窝织炎,气性坏疽,（累及肌肉，坏死性肌炎为主，,X,片肌肉间可见,气体影）,四川医科大学附属第一医院,（四）预防和治疗,1.,局部处理：,早期：50%硫酸镁湿敷、鱼石脂软膏、金黄散等,脓肿形成切开引流，尤其口底及颌下急性蜂窝织炎应尽早切开引流,2.,全身处理：,抗生素治疗(,青霉素、一代头孢、甲硝唑),高热,物理降温、药物降温,输液维持营养和体液平衡,呼吸困难,吸氧、辅助通气,四川医科大学附属第一医院,四、丹毒,（,erysipelas）,是皮肤淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭感染所致的急性非化脓性炎症,四川医科大学附属第一医院,（一）病因和病理,1.,常先有皮肤黏膜损伤，如：足廯、口腔溃疡、鼻窦炎等,2.,发病后淋巴网分布区域的皮肤出现炎症反应，少有坏死或化脓，病变蔓延快，全身炎症反应明显，易治愈但常有复发,3.,致病菌：乙型溶血性链球菌,4.,好发部位：下肢与面部,四川医科大学附属第一医院,（二）临床表现,1.起病急，开始即可有,畏寒、发热、头痛、全身不适等,全身症状,2.片状皮肤红疹、微隆起、色鲜红、中间稍淡、,局部有,烧灼样疼痛,3.,境界清楚,、压之消退、去压恢复、,附近淋巴结常肿大、有触痛,4.反复发作致“象皮肿”,四川医科大学附属第一医院,四川医科大学附属第一医院,四川医科大学附属第一医院,（三）预防和治疗,1.预防,：皮肤清洁，及时处理小创口,2.治疗,：,卧床休息、抬高患肢,局部50%硫酸镁液湿热敷,全身应用抗菌药物,（青霉素、头孢类）,积极治疗与丹毒相关的廯,四川医科大学附属第一医院,五、浅部急性淋巴管炎和淋巴结,（,acute lymphadenitis and lymphangitis,）,指病菌如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等，从皮肤黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴流导致淋巴管和淋巴结的急性炎症，属非化脓性感染,四川医科大学附属第一医院,（一）病因和病理,1.,皮下淋巴管分深、浅两层,深层淋巴管炎病变深在隐匿，体表无变化；,浅层淋巴管炎表现为网状淋巴管炎（丹毒）与管状淋巴管炎,2.,致病菌：乙型溶血性链球菌、金葡菌,3.,好发部位：,浅部急性淋巴结炎的部位多在颌下、颈部、腋窝、肘内侧、腹股沟或腘窝,；淋巴管炎多见于四肢，下肢更常见,4.,发生原因：,多来源于口咽炎症、足癣、皮肤损伤以及各种皮肤、皮下化脓性感染,等,四川医科大学附属第一医院,（二）临床表现,1.,急性淋巴结炎,早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常,晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿,2.,急性淋巴管炎,表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛,深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区,四川医科大学附属第一医院,四川医科大学附属第一医院,（三）诊断与鉴别诊断,1.,诊断：,诊断一般不难,2.,鉴别诊断：,深部淋巴管炎需与急性静脉炎鉴别,（后者也有皮下索条状触痛，沿静脉走行分布，常与血管内长期留置导管与输注刺激性药物有关）,四川医科大学附属第一医院,（四）预防和治疗,1.,抗炎为主,2.,积极治疗原发疾病或原发感染，一般淋巴结不做处理，如形成淋巴结脓肿可切开引流,3.,急性淋巴管炎皮肤有红线条时，可用呋喃西林等湿温敷；如红线条向近侧延长较快，可消毒后用较粗的针头沿红线分别选点垂直刺入皮下，再湿敷抗菌药液,四川医科大学附属第一医院,