精神病学课件：第9章 神经症障碍.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,神经症性障碍及分离转换性障碍,九、神经症性障碍,第一节 概述,第二节 惊恐障碍,第三节 恐惧症,第四节 广泛性焦虑障碍,第五节 强迫障碍,第六节 神经衰弱,神经症概念的演变,18世纪：神经症指,神经系统,的感觉、运动异常,19世纪：有神经病理形态学改变的疾病都被从神经症中分离出去,20世纪50年代：神经症被认为没有神经病理形态学改变的,神经功能疾病,，曾译为,神经官能症,1980：DSM-III提出,焦虑障碍,的概念,将有焦虑症状的障碍归入其中,中国的CCMD系统目前仍沿用神经症的名称,神经症性及相关障碍分类,CCMD-3,ICD-10,DSM-IV-TR,神经症,恐怖性焦虑障碍,焦虑障碍,恐惧症,广场恐怖,惊恐障碍,焦虑症,社交恐怖,广场恐惧症,强迫症,特定恐怖,社交恐惧症,躯体形式障碍,其他焦虑障碍,强迫障碍,神经衰弱,惊恐障碍,广泛性焦虑障碍,癔症,广泛性焦虑障碍,创伤后应激障碍,应激障碍和适应障碍,强迫性障碍,急性应激障碍,应激及适应障碍,躯体形式障碍,分离（转换）性障碍,分离性障碍,躯体形式障碍,其他,（神经衰弱等）,現代人的文明病,轻型,精神疾病,最常見,的精神疾病,100,人中可能有,2,到,5,人患有此症,神经症,(neurosis),又名神经官能症、精神神经症。是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。,神经症,我国的患病率,2001-2005,年在全国四省调查的月患病率为,5.63%,（男性,4.06,%,，女性,7.25,%,）,0.13,0.03,0.18,0.54,0.08,0.2,1.32,3.03,0,0.7,1.4,2.1,2.8,3.5,惊恐障碍,场所恐惧,社交恐惧,特定恐惧,强迫障碍,创伤后应激障碍,广泛性焦虑,焦虑障碍，,NOS,月患病率（,%,）,美国的患病率,（,%,）,神经症共同特点：,起病常与心理社会因素有关；,病前多有一定的易患素质和人格基础；,症状无相应的器质性基础；,社会功能相对完好；,一般没有明显或持续的精神病性症状；,自知力好，有求治要求；,病程大多持续迁延。,中年、女性、文化程度低、经济状况差、家庭不和睦者患病率较高,神经症的人格特点,思维上的刻板倾向,评价上的缺陷倾向,情绪上的焦虑倾向,行为上的逃避倾向,神经症的诊断和治疗,诊断：,不同的亚型有各自的诊断标准。无论那种亚型，都必须符合神经症总的标准。,CCMD-3,有关神经症总的标准：,注意：,各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。,【,症状标准,】,至少有下列,1,项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。,【,严重标准,】,社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。,【,病程标准,】,符合症状标准至少已,3,个月，惊恐障碍另有规定。,【,排除标准,】,排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。,CCMD-3,有关神经症总的标准,1,、器质性精神障碍,主要鉴别点：,生物源性的病因（体检，化验等）；,器质性常有意识障碍、智能障碍等；,精神病性精神障碍的症状,神经症鉴别诊断,2,、精神分裂症 鉴别点：,SCH,特有症状：懒散、孤僻、幻觉、妄想等。,自知力无或不完整。,强迫症状离奇，自己不感觉痛苦,3,、应激相关障碍,治疗原则是心理治疗联合药物治疗。,（一）心理治疗,（二）药物治疗,常用的有抗抑郁药、抗焦虑药，促大脑代谢药、甚至抗精神病药等。,（三）物理治疗,经颅次刺激 针灸理疗,第三节 恐 惧 症,（,一）概念,恐惧症,(phobia),又称恐怖症、恐惧性神经症，是以指对某一,特定的,物体、活动及处境产生,过分,和,不合理,的恐惧，,反复出现而难以控制，产生回避行为,为特点的一类神经症。,患病率：国内,(82)0.59,。,国外,11.1,(,男,)15.5,(,女,),广场恐惧症,6.7%,社交恐惧症,13.3%,特殊恐惧症,11.3%,女性,男性,三、病因,1.,遗传因素,2.,神经生物学,3.,心理社会因素,第三节 恐 惧 症,恐惧症的临床表现,最常见的一种恐惧症,担心出现恐惧感，得不到帮助；,惊恐发作（焦虑症状）,逃避这些场所，甚至不敢出门，影响生活和工作（回避行为）,可继发抑郁、强迫等症状,对空旷、,密闭,、拥挤等场所,的恐惧,（特定情境）,社交恐惧症,（social phobia）,特定恐惧症,（specific phobia）,广场恐惧症,（agoraphobia）,主要表现为害怕被人注视,回避社交、回避演讲,个人成就受限，人际关系受到影响,自卑、抑郁等,恐惧症的临床表现,社交恐惧症,（social phobia）,特定恐惧症,（specific phobia）,广场恐惧症,（agoraphobia）,恐惧高处、飞行、狗、羽毛、锋利的物体等,也能对生活、工作产生影响,恐惧症的临床表现,社交恐惧症,（social phobia）,特定恐惧症,（specific phobia）,广场恐惧症,（agoraphobia）,10大让人难以置信的恐惧症,恐惧症的诊断,1,、符合神经症的诊断标准。,2,、符合以下几点：,强烈的恐惧体验与实际危险不相称；,发作时有焦虑和植物神经紊乱症状；,有反复或持续的回避行为；,知道恐惧太过分、不必要，但无法控制,病程持续一个月以上,1,、焦虑症,鉴别点在于恐惧症的焦虑由特定的对象或处境引起，呈,境遇性和发作性,，有回避反应；焦虑症的焦虑,常无明确,的对象，且可持续存在。,2,、强迫症,3,、颞叶癫痫,恐惧症的鉴别诊断,恐惧症的治疗,1,、心理治疗,行为治疗：系统性脱敏疗法,暴露冲击疗法,2,、药物疗法,抗焦虑药：苯二氮卓类,抗抑郁药：赛乐特等SSRI类。,一、一般资料,1,、一般情况：杨晓，女性，,25,岁，未婚，中专文化，私人企业工作，来自农村，姐,2,人，父母健在，家庭经济状态一般。,2,、个人成长史：,家住农村，自幼身体健康，未患过严重疾病。从小性格内向，怕见人，特别爱面子，争强好胜。父母对我要求极严甚至苛求。父亲动起怒来特可怕。记得有一次因放学回家晚了，父亲以为在外贪玩，我还未来得及解释，就不分青红皂白打了我一个耳光，瞬间脸上出现红红的手掌印，疼得像火烧似的，至今想起那件事还很害伯。父母很正统、很古板，对我的禁忌很多，不准我和男孩子交往。父亲认为女孩子在外蹦蹦跳跳、打打闹闹是不正经的，还容易上坏人的当。所以除了学校和家，我很少在外玩耍，从不和男生交往中学时，见到男女生之间的往来很反感。”,案例,3,、精神状态：,着装整洁，貌龄相称，谈话中总是低着头说话，不敢正视人，偶尔抬头看人，便立即躲闪，并表现出局促不安、紧张脸红。明知这种反应是不必要的，但不能克制并因此而感到痛苦，迫切希望治疗。,4,、身体状态,自幼体健，未患过严重疾病，但上班后害怕与人交流，怕别人注视自己，与人讲话紧张，伴心慌、脸红、气促，好像全身发抖；自己单独时候无任何反应。,5,、社会功能：,不敢与人交往，说话时紧张不敢正视别人的眼睛，上班时注意力不集中，以至影响工作和人际关系，回避社交场合，产生辞职的想法。,案例,二、主诉：与人交往时紧张，不敢正视别人，害怕别人看到自己不自然的表情,2,年，严重影响正常工作和生活。,三、个人陈述：,毕业后进了一家文化传播媒体广告公司，负责电脑设计工作，与人沟通较少。近,2,年来不愿与人交往，说话时不敢直视，眼睛躲闪，像做了亏心事。一说话脸就发烧，低头盯住脚尖。心怦怦跳，肌肉起鸡皮疙瘩，好像全身都在发抖。她不愿与单位男同事接触，觉得男人讨厌自己，在别人眼中是个：“很内向、很古怪的人”。开会时常常因为紧张，对领导开会具体内容不清。更糟糕的是，现在在女同事、亲友、邻居面前说话也“不自然”了。由于这些毛病，开始很少去社交场所，包括同学聚会、同事婚礼等，都要找借口推辞，很少与人接触。工作中负责电脑设计排版，最近效率明显降低，仍然不愿和同事交流。同事说她工作一般还那么清高，自己感觉很痛苦，曾力图克服这个问题，也看了不少心理学科普图书，按照社交技巧去指导自己；用理智说服自己，用意志控制自己，但作用就是不大，主动来寻求帮助。,案例,四、观察和他人反映：,父母反映：杨晓从小个性内向，孤僻，不合群，对事敏感，家庭和睦，姐姐对她百依百顺，过度宠爱，使她更加娇嫩。她上小学三年级之前学习成绩名列前茅，周围亲戚及外人夸奖她，同学之间的仰视，使她渐渐形成了以自我为中心的个性特点，认为自己是完美的人，比其他同龄人都强，应该得到夸奖和宠爱。有一次在班会上，因不慎讲错一句话，引得同学们哄堂大笑，回家后开始变得沉默寡言，持续好长时间。自此，学习成绩开始下滑。,案例,第二、四节 焦 虑 症,概念：,焦虑症,(anxiety),又称焦虑性神经症，以,广泛和持久性焦虑,或,反复发作的惊恐不安,为主要特征，伴有植物神经系统症状和运动不安等为特征，,并非由于实际的威胁所致，紧张惊恐的程度与现实情况很不相称。,临床分为,广泛性焦虑症,和,惊恐发作,。,患病率：,国内（,82,年）,1.48,，占神经症的,13.5%,。,国外：人口中有,3-7%,是焦虑症。,病因机制：,遗传,神经生物学,NE,、,5-HT,、,心理因素,突然发作，不可预测，,发作无明显诱因,、,无相关的特定情境,。,强烈恐惧、焦虑，明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、,濒死恐惧,或失控感等痛苦体验。,发作迅速达到高峰，发作时,意识清晰,，事后能回忆。,在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状。,1,月内发作,3,次以上，或首次发作后继发,害怕再发的焦虑,持续一个月。,回避行为：,60%,患者不愿外出，不愿参加社交活动，往往过度要求有人陪伴。,惊恐发作（panic disorder，PD）,朱先生今年,44,岁，是一家公司老总。,11,年前的一天，他睡前突觉心慌、气短、胸闷，感觉似已濒临死亡。经查，除心律达,200,次,/,分以外，并无异常，很快就出院了。可半年后这种情形再次发生，以为“不行了”的朱先生甚至叫来秘书交代了遗言。,因为住在比较偏远，自己又深信已患上“严重心脏病”，朱先生干脆在一家大医院旁租了房子住下，“免得发作时来不及抢救”，他又到各大医院做了血糖、,CT,、,24,小时心电监护等各种检查，却仍没查出病因。,案例,广泛性焦虑障碍（general anxiety disorder）,精神性焦虑,躯体性焦虑,自主神经功能紊乱,其它,精神上的过度担心，有的无明确担心对象,警觉性增高：对外界刺激敏感；注意力难集中；难入睡、易惊醒；情绪易激惹,运动不安：搓手顿足、不能静坐、来回走动等；,肌肉紧张：,肌肉紧张感、酸痛、紧张性头痛、,震颤等,心悸、胸闷、气短、皮肤潮红、苍白、口干、腹泻或便秘、出汗、尿频等,可合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作、人格解体等症状,焦虑症的诊断,临床诊断要点：神经症,CCMD-3,（P126,P131）,症状标准,社会标准,病程标准,排除标准,鉴别诊断,1,、躯体疾病所致焦虑,2,、药源性焦虑（中枢兴奋剂，激素等）,3,、精神疾病所致焦虑,注意：问清楚不同的焦虑原因，是做出正确鉴别的根本。,躯体疾病,物质使用,心律失常,抗抑郁药,二尖瓣脱垂,精神兴奋药,甲亢,皮质类固醇,低血糖,酒精,TIA,镇静剂,哮喘,致幻剂,肺栓塞,咖啡因,治疗,1,、心理疗法,1,）健康教育,使其对症状有正确认识、减少过分关注,2,）认知治疗,3,）行为治疗,（如放松训练）,2,、药物治疗,1,）抗焦虑药：苯二氮卓类,2,）抗忧郁药：SS,RI,3)其他：心得安 丁螺环酮,3.物理治疗,第四节 强 迫 症,（一）概念,强迫症,(obsession),又称强迫性障碍,(obsessive-compulsive disorder,，,OCD),，,是一种以,强迫观念,和,强迫动作,为主要临床表现的疾病，以有意识的,强迫和反强迫,并存为特点,。,以强迫症状为主的神经症。某些观念、意向或行为，患者明知不合理，但无法控制和摆脱，感到十分苦恼。,特点：,有意识的自我强迫和反强迫并存，两者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦,病人体验到观念和冲动系来源于自我，但违反自己的意愿，需极力抵抗，但无法控制；,病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱；,患病率：国内：患病率为,0.3,，,国外：患病率为,0.5,终生患病率,2-2.4%,预后：部分患者能在一年内缓解；病情超过一年者通常是波动的病程，可达数年；症状严重或伴有,强迫人格特征,及持续遭遇较多生活事件的患者预后较差,。,病因与发病机制,遗传,神经生物学,5-HT,心理学 性格特征,基本症状为强迫观念、强迫意向和动作。,1,、强迫观念,强迫思维,强迫性穷思竭虑,强迫怀疑,强迫联想,强迫性对立思维,强迫回忆,强迫意向,强迫障碍的临床表现,2、强迫动作和行为,强迫检查、洗涤,强迫计数,强迫性仪式动作,强迫询问,3、回避行为,常伴发抑郁，焦虑等症状,强迫观念：不能控制的想“洗手”这件事,强迫意向：不能控制的想去洗手,强迫行为：不能控制的洗手,诊断要点：,反复出现某些强迫观念、意向和动作；,明知无必要而无法自控；,自知力好，求医心切；,由于焦虑和恐惧驱使他采取对策，但无法摆脱。,强迫障碍的诊断,1,、脑器质性精神障碍,2、精神分裂症 特点是：,患者往往不因强迫症状而感到痛苦；,无主动克制或者摆脱的愿望；,症状多荒谬离奇；,无自知力；,无治疗要求；,具有精神分裂症症状。,3、抑郁症,4、恐惧症和焦虑障碍,强迫障碍的鉴别诊断,1,、心理治疗,支持性心理疗法：,行为疗法：脱敏疗法，厌恶疗法等。,2,、药物治疗,抗焦虑药：,抗抑郁药：氯丙咪嗪、百优解等,强迫障碍的治疗,第六节 神经衰弱,(neurasthenia),概念：,是指大脑由于长期情绪紧张和精神压力，从而产生精神活动能力的减退。主要特征是精神易兴奋和脑力易疲乏，常伴有情绪烦恼易激惹等,以及睡眠障碍、头痛、多种躯体不适等症状。,总患病率：,13.03,，内科门诊中占,10%,。,病因：,主要是社会心理因素,+,素质因素。,1,、工作、学习负担过重，睡眠不足。,2,、负性情绪。,3,、个人性格特点。,临床表现,1,、,精神易兴奋、易疲劳,2,、情绪症状 如烦恼、紧张、易激惹,3,、躯体不适症状,诊断原则：,1,、起病有精神因素；,2,、临床症状；,3,、有兴趣时疲劳则减轻，休息后工作或,学习能力提高；,4,、病程反复波动、迁延；,5,、没有相应的躯体疾病或其它精神疾病。,治疗原则,心理治疗为主，药物治疗为辅。,1,、心理治疗 支持性心理治疗、认知疗法、森田疗法、放松疗法。,2,、药物治疗：既有药理作用，也具有心理效应。,(1),抗焦虑药物,短期使用效果较好，长期使用则疗效不佳，易产生依赖。,(2),中医中药,躯体形式障碍,(somatoform disorders),是一种以持久地担心或相信有各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，要求给予医学检查，各种医学检查阴性和医生再三解释或保证无躯体疾病，均无法打消其疑虑。,第一节 躯体形式障碍,经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突、个性倾向等密切有关，但病人常否认心理因素的存在。,本障碍男女均有，为慢性波动性病程。,包括躯体化障碍、未分化躯体形式障碍、疑病症、躯体形式自主神经紊乱、持续性躯体形式疼痛障碍等。,病因和发病机制,1,、人格基础,敏感多疑 固执 过度关注身体,2,、心理社会因素,继发性获益,3,、遗传因素,表现为,多种、反复出现、经常变化,的躯体不适症状为主的神经症。,症状可涉及身体的任何部分或器官，各种医学检查均,不能证实有任何器质性病变足以解释其躯体症状,；,对通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病解释，反复就医、反复检查,检查阴性结果和医生的合理解释不能打消其疑虑,对身体健康或疾病过分担心，继发焦虑、抑郁，病程迁延，常导致患者明显的社会功能障碍。,多在,30,岁前起病，女性多见，病程,2,年以上。,临床表现,1,、躯体化障碍（,Briquet syndrome,）,最常见的临床表现为：,胃肠道症状,:,恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；,呼吸循环系统症状,:,胸闷、气憋、心慌等；,皮肤异常感觉,:,瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木等；,疼痛,:,胸痛、背痛、关节痛、排尿痛等；,泌尿生殖系统症状,:,尿频痛经、月经不规则等；,转换性症状,:,吞咽困难、失音、失明、失聪等；,常伴有明显的抑郁和焦虑。,临床常见的躯体形式障碍,2,、未分化躯体形式障碍,如果病程半年以上，但短于,2,年；,临床表现类似躯体化障碍，但不够典型。,概念,3,、疑病症,又称疑病性神经症，是指病人以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主要特征。常伴有焦虑或抑郁。多为慢性波动性病程。,4,、躯体形式自主神经紊乱,该紊乱主要表现为受自主神经支配的器官系统（如心血管、胃肠道、呼吸系统）发生躯体障碍所致的神经症样综合征。,5、躯体形式的疼痛障碍,持续而严重的疼痛,不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释,患者常感到痛苦，社会功能受损,情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生,发病高峰年龄为,30-50,岁，女性多见，病程迁延，持续,6,月以上,诊断要点,鉴别诊断:,1.躯体疾病,2.精神分裂症,3.抑郁症,4.焦虑障碍,治疗,心理治疗：,药物治疗：,其他治疗：频谱治疗、按摩治疗等,第七节 分离（转换）性障碍,一、概念,分离性障碍（,hysteria,）又称,癔症,或,歇斯底里,，由于,明显的精神因素,而突然发病，出现感觉、运动和植物神经功能失调或短暂的精神异常，,暗示,可使其发作、也可使其症状消失，有,反复发作,的倾向。主要表现为解离症状和转换症状。,遗传 心理 社会文化,个性特征,1,、高度情感性，反应鲜明、强烈；,2,、暗示性强；,3,、自我中心，好听表扬，不好听批评；,4,、富于幻想，幻想生动鲜明(表演性)。,病因机制,临床表现,(,一,),分离障碍,(dissociation disorder),1、分离性遗忘,2、分离性漫游,3、分离性木僵,4、出神与附体,(,二,),转换障碍,(conversion disorder),1,、感觉障碍：失明、失聪等,2、运动障碍：瘫痪、失声,3、抽搐,(,三,),其他,多重人格,Ganser综合症,近似回答,情感爆发,流行性癔症（,epidemic hysteria,）,临床表现,一般预后良好。,多数初发者恢复迅速。,转移症状病程长，而少复发。,解离症状发作时间短，但易复发,.,如病程超过,1,年，多要持续多年才恢复。,未恢复者多有癔症性人格障碍和社会适应困难。,病程和预后,诊断,临床诊断要点：,社会心理因素；,临床表现；,症状影响社会功能；,症状不能用解剖生理来解释；,病人对自己的症状漠不关心，泰然处之；,暗示和自我暗示对症状发生和消失有明显影响；,癔症人格可作参考。,鉴别诊断,1、躯体疾病,2、精神分裂症,3、癫痫大发作,通常无明显原因，,发作时意识丧失，,可有大小便失禁、咬破舌头或跌伤自己,瞳孔散大、光反射迟钝或消失，,EEG,4、急性应激反应,5、诈病,治疗,(,一,),心理治疗,(,二,),对症治疗,1,、暗示治疗,2,、药物治疗,再见！,