外科学课件：6麻醉（二）.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2025/5/17 周六,麻 醉 学,2025/5/17 周六,表面麻醉：将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜表面，而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象称为表麻,局部浸润麻醉：将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用称为局部浸润麻醉,局部麻醉方法,2025/5/17 周六,区域阻滞：包围手术区，在其四周及底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维，称区域阻滞,局部麻醉方法,2025/5/17 周六,神经阻滞,在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受它所支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞,实施原则,：操作时必须熟悉局部解剖，了解穿刺针所要经过的组织，以及附近的血管、脏器和体腔，以免发生严重并发症,2025/5/17 周六,椎管内麻醉,2025/5/17 周六,椎管内麻醉解剖,脊椎重叠 脊柱,椎体,脊椎 椎孔,椎弓,椎孔的连接构成椎管,椎管内主要为脊髓,（一）脊柱和椎管,2025/5/17 周六,椎管内麻醉解剖,平卧位时,C3,和,L3,位置最高，,T5,和,S4,最低,2025/5/17 周六,椎管内麻醉解剖,（二）韧带,棘上韧带,棘间韧带,黄韧带,2025/5/17 周六,椎管内麻醉解剖,（三）脊髓、脊膜与腔隙,2025/5/17 周六,椎管内麻醉解剖,软膜、蛛网膜、硬膜,蛛网膜下隙：软膜与蛛网膜之间，止于,S,2,蛛网膜下隙麻醉（,spinal anesthesia,）：又称脊椎麻醉或腰麻,硬膜外隙：硬膜与椎管内壁之间，上：枕骨大孔；下：骶裂孔,硬膜外隙麻醉,(epidural anesthesia),2025/5/17 周六,椎管内麻醉解剖,（四）根硬模、根蛛网膜和根软膜,2025/5/17 周六,椎管内麻醉解剖,前根：含运动、交感传出纤维，由脊髓前角发出,后根：含感觉、交感传入纤维，传向脊髓后角,C 8 T 12 L 5 S 5 Co 1,（五）脊神经,2025/5/17 周六,椎管内麻醉,2025/5/17 周六,椎管内麻醉的机制和生理,脑脊液是局部麻醉药作用于脊髓和神经根的载体物质,脑脊液的容量与腰麻有着密布可分的关系,对于蛛网膜下腔阻滞来说，存在于脊髓腔内的脑脊液的容积则更为重要。因为脊髓腔容积的大小可以决定蛛网膜下腔阻滞平面的高低,（一）脑脊液,2025/5/17 周六,脑脊液压力,平卧时不超过,100mmH,2,O,侧卧位时，为,70,170mmH,2,O,坐位为,200,300mmH,2,O,（,1.96,2.94Kpa,）,椎管内麻醉的机制和生理,（一）脑脊液,2025/5/17 周六,成人的脑脊液约为100150ml,6070ml存在于脑室,3540ml存在于颅蛛网膜下腔,脊髓腔内脑脊液的容积约为253,0,ml,椎管内麻醉的机制和生理,（一）脑脊液,2025/5/17 周六,椎管内麻醉,硬膜外隙阻滞麻醉,蛛网膜下隙阻滞麻醉,腰 麻,硬膜外麻醉,两者均能提供良好的体表止痛和肌松，但不能完全消除内脏牵拉反应，是一种不完全的麻醉，麻醉中病人的神志保持清醒,2025/5/17 周六,脊神经被阻滞后，相应区域出现麻醉作用,阻滞作用的先后顺序：,交感神经、感觉神经、运动神经,麻醉平面：,感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围，其上下界限称麻醉平面。,脊神经在体表的节段性分布：,椎管内麻醉的机制和生理,2025/5/17 周六,2025/5/17 周六,腰麻,脊神经根和脊髓表面,硬膜外阻滞,脊神经根,药物作用部位,脊神经根,椎管内麻醉的机制和生理,（二）药物作用部位,2025/5/17 周六,麻醉平面：感觉神经被阻滞后，用针刺法测定痛,觉消失的范围,交感神经 感觉神经 运动神经,椎管内麻醉的机制和生理,（三）麻醉平面与阻滞作用,2025/5/17 周六,椎管内麻醉对生理的影响,对呼吸的影响：如运动神经阻滞的水平过高，肋间肌和膈神经,(C3-5),都被阻滞，将导致通气不足甚至呼吸停止,对循环的影响：,交感神经阻滞小动脉扩张周围阻力血压；,交感神经阻滞静脉扩张相对的血容量不足回心血量血压；,交感神经阻滞后，副交感神经兴奋性增强，出现心率下降；在心加速神经被阻滞后更明显,对其它系统的影响：恶心、呕吐和尿潴留,2025/5/17 周六,蛛网膜下隙阻滞,又称腰麻,分类,给药方式：单次法、连续法,麻醉平面：低平面（,T10,或以下）、中平面（,T4T10,）、高平,面（,T4,或以上）,局麻药的比重：根据局麻药的比重与脑脊液比重的关系，分为轻比重、等比重、重比重（脑脊液的比重是,1.003-1.009,）,鞍麻：臀部及会阴部,2025/5/17 周六,腰麻常用药物,普鲁卡因：,100150mg,，,5%,丁卡 因：,1015mg,，,0.33%,，,1:1:1,布比卡因：,1015mg,，,0.5%0.75%,以上三种药物也可配成轻比重液使用,2025/5/17 周六,麻醉平面的调节,病人的体位：在注药后,5-10,分钟内完成，,15,分钟后调节无效,穿刺间隙：,L3,、,4,注药速度：每,5,秒,1,毫升,2025/5/17 周六,术中并发症,血压下降和心率减慢,呼吸抑制,恶心呕吐：麻醉平面过高血压下降、呼吸抑制脑缺氧呕吐中枢兴奋；副交感神经兴奋胃肠蠕动增强；牵拉腹腔内脏；辅助用药引起,2025/5/17 周六,术后并发症,常见的并发症：,腰麻后头痛：主要是由于脑脊液外漏引起的低压性头痛；预防措施有：操作时使用细针、麻醉后去枕平卧、术后注意补液；,尿潴留：主要是由于骶神经恢复较晚,不常见的并发症：,颅神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合症、化脓性脑脊膜炎,2025/5/17 周六,腰麻的适应症,适用于：,23,小时内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术等,2025/5/17 周六,腰麻的禁忌症,中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、颅内压增高,休克、穿刺部位或附近皮肤感染,败血症,脊柱外伤或结核,急性心力衰竭或冠心病发作,2025/5/17 周六,硬膜外隙麻醉,单次法和连续法两种,适应症：胸腔和头面、颅脑手术不能用,禁忌症：同腰麻,2025/5/17 周六,硬膜外穿刺术,体位,穿刺成功的标志：阻力消失试验、毛细管负压试验,常用的局麻药：利多卡因、地卡因、布比卡因,注药方法：先注试验量,3-5ml,，,5,分钟后无不良反应则可给予一次量，在麻醉作用快消失时，再注入第二次量,直入法,侧入法,2025/5/17 周六,穿刺点的选择,穿刺点应根据手术部位而定，一般取支配手术范围中央的脊神经相应的棘突间隙,连续硬膜外穿刺点，可比单次法低,1,2,个棘突间隙,2025/5/17 周六,各棘突位置的体表解剖标志,（,1,）颈部最大突起的棘突为第,7,颈椎棘突,（,2,）两侧肩胛冈联线为第,3,胸椎棘突,（,3,）肩胛角连线为第,7,胸椎棘,（,4,）两侧髂嵴最高点的连线为第,4,腰椎棘突或腰,4,5,棘突间隙突,向尾、向头数都行,2025/5/17 周六,各种手术选用穿刺间隙和导管方向,手术部位,手术名称,穿刺间隙,导管方向,颈部,甲状腺、颈部淋巴结,颈,4,5,或颈,5,6,向头,上肢,上肢各种手术,颈,7,胸,1,向头,胸璧,乳癌手术,胸,4,5,或胸,5,6,向头,上腹部,胃、胆、脾、肝、肝手术,胸,8,9,向头,中下腹部,小肠、结肠,胸,9,10,向头,泌尿系统,肾、肾上腺、输尿管手术,胸,10,11,向头,盆腔,膀胱、前列腺手术,子宫、卵巢手术,胸,11,12,、腰,3,4,向头,会阴,肛门、尿道、会阴手术,腰,3,4,或骶管阻滞,向尾,下肢,下肢各种手术,腰,2,3,、腰,3,4,向头,2025/5/17 周六,麻醉平面的调节,选择穿刺点：药物注完后，平面不易调节；故在麻醉开始时，就要考虑麻醉平面的问题,导管置入的方向,局麻药的容积和浓度,注药的方式,病人情况：,年龄、妊娠、动脉硬化、脱水、恶病质等,其它：,局麻药的注射速度、浓度、体位等，注射药液的速度每秒钟,0.30.75ml,2025/5/17 周六,术中并发症,全脊髓麻醉,局麻药中毒反应,血压下降：最常见的并发症；原因与腰麻相同,呼吸抑制,恶心呕吐,2025/5/17 周六,全脊麻,概念：局麻药误入蛛网膜下腔，使全部脊神经甚至部分颅神经发生阻滞，称为全脊麻,发生率：平均为,0.24,（,0.120.57%,）,表现：,所有脊神经支配的区域均无痛觉、低血压、意识丧失及呼吸停止。多在注药后数分钟内发生，不及时处理可发生呼吸心脏骤停,2025/5/17 周六,全脊麻典型的临床表现,胸口紧逼感，或觉心口憋闷,说话有气无音，渐至不能说话。,下肢及胸腹肌麻痹,呼吸困难，通气量减弱,全身皮肤转暗，乃至紫绀,神志消失,脉搏细速,严重低血压,心跳停止，呼吸停止,2025/5/17 周六,全脊麻,机制：,针尖或导管误穿破硬脊膜,未发现,将局麻药大量注入蛛网膜下隙,一系列生理改变,呼吸心跳骤停,2025/5/17 周六,全脊麻的处理原则,维持循环功能：补液、升压、强心,维护呼吸功能：面罩加压给氧，辅助呼吸或人工呼吸,呼吸循环功能维持稳定，病人在2030分钟后可清醒,2025/5/17 周六,预防措施,（,1,）严格遵守穿刺、置管、给药的规程,防止误入，回抽、或试验剂量,（,2,）穿刺给药前建立输液通路,（,3,）在给药后加强监测和观察,（,4,）早期发现,有先兆征候，要立即处理，不能观望,2025/5/17 周六,术后并发症,神经损伤：一般在穿刺时就已出现，数周或数月自愈,硬膜外血肿,硬膜外脓肿,脊髓前动脉综合症,2025/5/17 周六,麻醉期间的监测和管理,（一）呼吸功能的监测,:,保持呼吸功能正常是一项十分重要的任务,1.,麻醉期间最容易、最先受影响的是呼吸功能,2.,麻醉期间发生呼吸道梗阻是十分危险的，应及时处理,3.,监测：保持呼吸道通畅是麻醉期间的重要工作。呼吸功能正常的指标：氧分压,80-100,毫米汞柱，二氧化碳分压,35-45,毫米汞柱，血液,PH7.4,2025/5/17 周六,麻醉期间的监测和管理,（二）循环系统：,血压、脉搏、脉压、心电图、尿量,控制性降压：收缩压不低于,80mmHg,，或平均动脉压,5065mmHg,之间；或降低以基础血压的,30%,为标准,2025/5/17 周六,麻醉期间的监测和管理,（三）体温,体温过高,体温过低,低温：浅低温（,3235,）、中低温（,2631,）、深低温（,25,以下）,2025/5/17 周六,麻醉期间的监测和管理,（四）其他监测：除以上监测还应密切观察全身情况。如非全麻病人应注意神志和表情的变化。电解质、血糖、凝血功能等,2025/5/17 周六,麻醉恢复期的监测和管理,监测：心电图、血压、呼吸和血氧饱和度,全麻后苏醒延迟的处理,保持呼吸道通畅,维持循环系统的稳定,恶心呕吐的处理,2025/5/17 周六,麻醉恢复期的监测和管理,术后低血压的原因,低血容量,静脉回流障碍,血管张力减低,心源性,2025/5/17 周六,麻醉恢复期的监测和管理,术后高血压的原因,疼痛,低氧血症,高碳酸血症,颅内压升高,既往高血压病史,2025/5/17 周六,麻醉医师,手术病人的守护神！,2025/5/17 周六,谢 谢,51,