病理学课件：肿瘤-1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Motic,肿瘤,（,tumor,neoplasm,）,中国肿瘤发病率和死亡率总体情况,总体肿瘤发病率和死亡率较高：,肿瘤发病率：,每,10,万人中有,286,人患癌；一生中有,22%,的概率患癌症。,肿瘤死亡率：,每,10,万人有,181,人患癌死亡；一生中有,13%,的概率患癌死亡；,每分钟就有,6,人被确诊为癌症，平均每,5,位癌症患者有,3,人死亡。,中国排名前十肿瘤病种的发病率和死亡率（总体情况）,发病率与死亡率最高的均是肺癌，,排名前十病种的发病率占比,76.39%,。排名前十病种的死亡率占比,84.27%.,人们曾经普遍认为癌症是“医学的失败”，患上癌症便是被判了死刑,今天，不管是通过手术、放疗、化疗或者综合治疗，已经有,30%,以上的癌症有可能得到根治，特别是那些能在发病早期被发现的患者,也许，我们更有理由把癌症与病毒性疾病和老年性疾病并成为“现代医学的三大挑战”,第一节 肿瘤概述,对肿瘤的认识,瘤,殷周时代，甲骨文记载,肿疡,周礼,记载，至今在日本和韩国的汉字中仍在使用,癌,源自宋代“嵒”字，自明代开始使用,岩,窦汉卿,疮疡经验全书,对乳腺癌的描述：“,捻之内如山岩，故名之，早治得生，迟则内溃肉烂见五脏而死,”,tumor,来自拉丁语，本义为“肿”,swelling,neoplasm,希腊语，新生物,cancer,泛指所有的恶性肿瘤，意即有爪样突起，横行侵犯的螃蟹,肿瘤,概念,在各种致瘤因素的作用下，局部组织的细胞在,基因水平,上失去了对其生长的正常调控，导致,克隆性,异常增生而形成的新生物，常常表现为局部肿块（,mass,）,基因结构的改变,基因表达调节的改变,由单个发生转化的肿瘤细胞经过反复分裂繁殖形成子代细胞,非肿瘤性增生,增生、再生、纤维性修复,适应、损伤、修复、炎症,肿瘤,增生,肿瘤性增生,细胞增生,肿瘤性增生,非肿瘤性增生,增生,单克隆性,多克隆性,遗传异常,有,无,作用,不需要,机体需要,生长自主性,自主性增生,失去控制,刺激性增生,受机体控制,病因去除,持续增生,停止增生,形态结构及功能,异常,正常,分化程度,失去分化成熟能力,分化成熟,对机体的影响,有害,防御、修复,肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别,过度增生,失去分化成熟的能力,认识肿瘤,肿瘤的形态,肿瘤分化与异型性,肿瘤的生长、扩散,形态,行为,肿瘤的良恶性及区别,肿瘤命名、分类,肿瘤分级、分期,肿瘤对机体的影响,肿瘤与遗传,肿瘤与环境,分子机制,肿瘤免疫,癌前疾病,非典型增生,原位癌,常见肿瘤,第二节 肿瘤的形态,大体形态,组织形态,诊断肿瘤的,金标准,一、大体形态,数目,大小,形状,颜色,质地,与周围组织的关系等,组织来源,良恶性,1,、肿瘤的数目,结肠多发性息肉病,多发性神经纤维瘤病,单发,多发,检查标本不要有遗漏,2,、肿瘤的大小,极小的肿瘤,-,显微镜下才能看到,巨大的肿瘤,-,人长在肿瘤上,甲状腺乳头状微小癌,最大神经纤维瘤,肿瘤的大小,肿瘤的性质（良性还是恶性）,生长时间,发生部位,体表或腹腔,颅腔或椎管,大,小,有些肿瘤类型，体积大小是判断其良恶性的一个重要指标,3,、肿瘤的形状,发生部位,生长方式,良恶性质,4,、肿瘤的颜色,组织来源,肿瘤产物,继发改变,脂肪瘤,血管瘤,黑色素瘤,出血,5,、肿瘤的质地,软,韧,硬,脆,髓样癌,单纯癌,硬癌,变性坏死,实质与间质的比例,有无继发改变,来源组织类型,钙化,6,、肿瘤的包膜、与周围组织的关系,良性,:,大多数有完整包膜,恶性,:,一般无包膜,部分生长迅速的肿瘤可以压迫周围组织形成假包膜,二、组织形态,实质,间质,实质,间质,实质,间质,绒毛膜上皮癌,白血病,间质？,肿瘤的实质,是肿瘤细胞的总称，主质，,具有特异性,发生肿瘤性增生的细胞,判断肿瘤组织的来源,判断肿瘤分化程度、异型性,对肿瘤进行命名、分类和病理诊断,良恶性,恶性程度,肿瘤的间质,支持、营养瘤细胞（支架）,纤维结缔组织,血管,营养肿瘤细胞,免疫细胞,不具有特异性，但参与肿瘤发生、发展过程,生长快的肿瘤,-,血管多,？,生长慢的肿瘤,-,血管少,支持作用：纤维母细胞,限制肿瘤扩散：肌成纤维母细胞,第三节 肿瘤的分化与异型性,肿瘤的分化,（,differentiation,）,肿瘤组织在,形态,和,功能,上与某种正常组织的相似性，有助于判断肿瘤的来源。,？,分化程度,相似的程度,高分化,中分化,低分化,高分化,中分化,低分化,未分化,？,异型性,（,Atypia,）,：,肿瘤的,细胞形态,和,组织结构,与相应的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性。,为什么肿瘤会有异型性？,良性肿瘤：,细胞形态异型性不大，多根据组织结构异型性诊断,恶性肿瘤：,细胞形态异型性和组织结构异型性均有,组织结构异型性,空间排列方式,细胞层次,细胞极向,实质与间质的排列,器官样结构,器官样结构,细胞形态异型性,整个细胞形态,细胞核,细胞质,整个细胞形态,细胞体积增大,细胞多形性：大小形态不一致,细胞核,细胞核体积增大,细胞核多形性：大小形态不一致,染色质呈粗颗粒状，分布不均匀,常堆积在核膜下,核膜增厚,核浆比增大,染色加深,核仁明显，体积大，数目增多,核分裂像增多，特别是病理性核分裂像,病理性核分裂,细胞质,嗜碱性增强,-,核蛋白体增多,异常的分泌物或代谢产物,查找肿瘤组织来源,肝细胞癌内可见胆色素形成,超微结构,神经内分泌颗粒,-,神经内分泌肿瘤,黑色素小体,-,恶性黑色素瘤,提示组织来源或分化方向,异型性,结构异型性,细胞异型性,肿瘤细胞异型性,核异型性,细胞质异型性,异型性与分化的关系,肿瘤与正常组织之间的差别,-,异型性,肿瘤与正常组织之间的相似,-,分化,肿瘤与正常组织形态差别大,异型性大，分化低,肿瘤与正常组织形态差别小,异型性小，分化高,判断良恶性,及恶性程度,判断来源,间变（,anaplasia,）,恶性肿瘤细胞异型性显著。,未分化,恶性肿瘤缺乏与正常组织的相似之处。,判断来源？,第四节 肿瘤的命名与分类,（一）肿瘤命名的一般原则,部位,组织来源,生物学行为,一、肿瘤命名,1,、良性肿瘤命名,部位,+,组织来源,+,瘤,（,-oma,）,举例,肠,+,腺瘤,子宫,+,平滑肌,+,瘤,分化方向,皮肤,+,鳞状上皮,+,乳头状,+,瘤,乳腺,+,纤维腺,+,瘤,卵巢,+,乳头状囊,+,腺,+,瘤,两种成分,肿瘤形态,2,、恶性肿瘤命名,部位,+,组织来源,+,癌,/,肉瘤,分化方向,癌,上皮组织来源的恶性肿瘤,肉瘤,间叶组织来源的恶性肿瘤,癌肉瘤,恶性肿瘤具有癌和肉瘤两种成分,罕见,癌症,(Cancer),习惯上泛指所有的恶性肿瘤,间叶组织：纤维结缔组织、脂肪、肌肉、脉管、骨、软骨及滑膜等,举例,食管,+,鳞状细胞,+,癌,肠,+,腺,+,癌,子宫内膜,+,腺鳞,+,癌,卵巢,+,乳头状囊,+,腺,+,癌,两种成分,肿瘤形态,肾,+,透明细胞,+,癌,肿瘤细胞形态,股骨,+,骨,+,肉瘤,腹膜后,+,脂肪,+,肉瘤,左上肢,+,腺泡状,+,横纹肌,+,肉瘤,肿瘤组织形态,（二）肿瘤命名的特殊情况,（,1,）以,母细胞瘤,(-blastoma),命名,恶性,髓,母细胞瘤,肾,母细胞瘤,神经,母细胞瘤,肝,母细胞瘤,良性,骨,母细胞瘤,软骨,母细胞瘤,脂肪,母细胞瘤,肿瘤形态类似发育过程中的某种幼稚细胞或组织,（,2,）以,“病”或“瘤”命名的恶性肿瘤,恶性,+,黑色素,+,瘤,恶性,+,畸胎,+,瘤,恶性,+,脑膜,+,瘤,恶性,+,神经鞘,+,瘤,（,3,）以,“恶性瘤”命名的恶性肿瘤,白血,+,病,淋巴,+,瘤,精原细胞,+,瘤,多发性骨髓,+,瘤,尤文（,Ewing,）肉瘤,霍奇金（,Hodgkin,）淋巴瘤,（,4,）,以起初描述或研究该肿瘤的人名命名,（,5,）以,“瘤病”命名的肿瘤,神经纤维,+,瘤病,脂肪,+,瘤病,血管,+,瘤病,肿瘤的多发状态,（,6,）,畸胎瘤（teratoma）,良性畸胎瘤,恶性畸胎瘤,性腺或胚胎剩件中的,全能细胞,发生的肿瘤,常发生于性腺,一般含有两个以上胚层的多种成份,（,7,）以肿瘤细胞的形态命名,肾透明细胞癌,透明细胞肉瘤,二、肿瘤分类,组织来源,生物学行为,WHO,分类,WHO,肿瘤分类,医护人员应当熟悉其专业涉及的肿瘤的最新分类,WHO,国际疾病分类（,ICD,）肿瘤学部分（,ICD-O,）,对每一种肿瘤性疾病进行编码，用一个四位数字组成的主码代表一个特定的肿瘤，用一个斜线和一个附加的数码代表肿瘤的生物学行为,/0,代表良性肿瘤,/1,代表交界性、生物学行为未定或不确定,/2,代表原位癌（,级上皮内瘤变、非浸润肿瘤）,/3,代表恶性肿瘤,形态学特点,临床表现、生物学行为,细胞遗传学改变,分子遗传学改变,分类依据,分子分类,生物学行为,预后,诊断,分类,IHC,FISH,免疫标记,阳性表达细胞,常见肿瘤,Cytokeratin,（细胞角蛋白）,上皮细胞,癌,EMA,（上皮细胞膜抗原）,上皮细胞,癌,SMA,（平滑肌肌动蛋白）,平滑肌细胞,平滑肌肿瘤,S-100,神经组织等,神经鞘瘤等,AFP,（甲胎蛋白）,胎肝组织,肝细胞癌,Desmin,（结蛋白）,肌细胞,横纹肌肉瘤,GFAP,胶质细胞,星形细胞瘤,PSA,（前列腺特异性抗原）,前列腺上皮细胞,前列腺腺癌,CD3,T,淋巴细胞,T,细胞淋巴瘤,CD20,B,淋巴细胞,B,细胞淋巴瘤,免疫标记,表达意义,Ki67,增殖期细胞,CD44,与肿瘤转移相关,E-cadherin,细胞黏附分子,Ki67,CK,第五节 肿瘤的生长和扩散,（一）肿瘤的生长方式,1,、膨胀性生长,（,Expansive growth,）,肿瘤生长较慢，随着体积增大，肿瘤推挤但不侵犯周围组织,吹气球样,深部组织,大多数良性肿瘤呈膨胀性生长,常有纤维性包膜，与周围组织分界清楚,触诊可推动，容易手术切除，切除后不复发,血管瘤,是一个例外，不呈膨胀性生长，而呈浸润性生长,对机体的影响：挤压、阻塞,2,、浸润性生长,（,Infiltrative growth,）,瘤细胞长入并破坏周围组织（包括组织间隙、淋巴管或血管）,浸润,(invasion),深部组织,恶性肿瘤常呈浸润性生长,肿瘤无包膜形成，境界不清,触诊时，肿瘤固定，活动度小,局部切除后，常有肿瘤残留，容易复发,浸润是恶性肿瘤的标志之一,乳头状,息肉状,蕈伞状,菜花状,3,、外生性生长,体表、体腔、自然管道,良性肿瘤基底部无浸润,外生性恶性肿瘤伴基底浸润，易形成底部高低不平、边缘隆起的,恶性溃疡,（二）肿瘤的生长速度,正常细胞恶性转化,转化细胞克隆增生,局部浸润,远处转移,恶性肿瘤生长史,恶性肿瘤生长较快,良性肿瘤生长缓慢,影响肿瘤生长速度的因素？,肿瘤的生长动力学,肿瘤血管形成,倍增时间,生长分数,增殖阶段的肿瘤细胞（,S+G2,）,肿瘤细胞群体总数,瘤细胞生成与丢失,肿瘤形成初期，生长分数高,持续生长阶段，生长分数不太高（,20%,）,如何利用,肿瘤生长动力学,提高化疗效果？,肿瘤血管生成,无血管,营养弥散,1-2mm,诱导血管生成,VEGF,PDGF,TNF,-,肿瘤治疗的新途径,（三）异质性和演进,肿瘤在生长过程中，由于基因突变，导致亚克隆出现（需要较少的生长因子，抗原性低,躲过免疫监视）,具生长优势的亚克隆保留下来，适应生存环境、浸润及转移（适者生存）。,附加基因突变,亚克隆形成,亚克隆占优势,侵袭性增强,异质性（,heterogeneity,）,肿瘤的不同亚克隆在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药物的敏感性等方面的差异,演进（,progression,）,恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性的现象（生长加快、局部浸润、远处转移）,恶性肿瘤,（四）肿瘤的扩散,局部浸润,远处转移,直接蔓延,淋巴道转移,种植性转移,血道转移,局部浸润,瘤细胞侵入,血管、淋巴管、体腔,被带到他处，继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。,转移（,metastasis,）,原发瘤,-,原发部位的肿瘤,转移瘤,-,通过转移形成的肿瘤,转移部位,+,转移性,+,原发瘤名称,如：肝,+,转移性,+,胃癌：胃癌转移至肝,转移是恶性肿瘤最本质的表现,浸润是转移的基础,1,、淋巴道转移,癌转移的重要途径,边缘窦,胸导管,血道,淋巴结肿大、变硬、互相粘连成团,切面灰白、质脆、干燥,2,、血道转移,肉瘤转移的重要途径,胸导管,静脉,颈静脉,入血,晚期癌、绒毛膜细胞癌、黑色素瘤、富含薄壁血管的肝癌、肾癌也可发生血道转移,最常见的转移部位,肺,肝、骨,形态学上，转移性肿瘤的特点是边界清楚，多个，散在分布，多接近于器官的表面,位于器官表面的转移性肿瘤，由于瘤结节中央出血、坏死而下陷，可形成所谓,“,癌脐,”,3,、种植性转移,血性积液？,Krukenberg,瘤,双侧卵巢转移性粘液癌，常由胃肠道粘液癌（特别是胃的印戒细胞癌）经种植性转移、淋巴道或血道转移形成。种植性转移最常见。,肿瘤浸润与转移过程,局部浸润,侵入血管,侵出血管,转移灶形成,Detachment Attachment Degradation Migration,浸润和转移的过程实际上是,粘附与去粘附的交替过程,出现侵袭力强的亚克隆,同质型粘附力下降,异质型粘附力增强,肿瘤血管形成,浸润,转移,浸润转移的机制,自分泌移动因子,肿瘤转移的器官选择性,肿瘤细胞的血行转移或淋巴道转移并不总是循着血流或淋巴液流动方向到达相应的脏器，即使通过渗透进入人体腔的肿瘤细胞也不循自然沉淀规律继发生长。,原发肿瘤,转移器官,乳腺癌,肺、肝、骨、卵巢、肾上腺,前列腺癌,骨,甲状腺癌,骨,肾癌,骨,肺癌,肾上腺、脑,这些器官的血管内皮细胞上的配体，能特异性地识别并结合某些,癌细胞表面的粘附分子,；,器官倾向性：,这些器官释放吸引某些癌细胞的趋化物质；,排斥性：,某些组织或器官的环境不适合肿瘤的生长，如组织中的酶抑制物不利于转移灶形成，而另一些组织和器官没有这种抑制物，于是表现出肿瘤对后面这些器官的,“,亲和性,”,。,第六节 肿瘤分级与分期,（用于恶性肿瘤）,一、肿瘤的分级,根据,分化程度、异型性、核分裂像,的多少来确定恶性程度的级别,这种分级对于决定治疗方案和判定预后有一定意义,级：低度恶性，高分化,级：中度恶性，中分化,级：高度恶性，低分化,级,-,高分化,级,-,中分化,级,-,低分化,代表恶性肿瘤的生长范围和播散程度,依据,肿瘤大小，浸润深度，累及范围，邻近器官受累情况，淋巴结（局部、远处）转移以及远处转移（血道转移）,二、肿瘤的分期,肿瘤的,TNM,分期,T,：,Tumor,指肿瘤的原发灶，随肿瘤的增大依次用,T,1,-T,4,N,：,Node,指局部淋巴结受累及，淋巴结无累及时为,N,0,，,随着淋巴结受累程度和范围加大依次用,N,1,-N,3,。,M,：,Metastasis,指远处转移，无远处转移者为,M,0,，有者为,M,1,M,2,。,第七节 肿瘤对机体的影响,局部压迫,阻塞,一、良性肿瘤对机体的影响,体表,一般无明显影响,颅内,可压迫脑组织，阻碍脑脊液循环，使颅内压增高,腔道,可引起梗阻和阻塞,出血感染,如子宫粘膜下肌瘤，患者因此而贫血,影响较小,继发改变,分泌激素,垂体腺瘤,肢端肥大症、巨人症,局部压迫、阻塞,肿瘤产物,合并感染,分泌激素,二、恶性肿瘤对机体的影响,肿瘤坏死,破坏机体组织,溃疡、穿孔、大出血,侵犯神经、骨，引起顽固性疼痛,发热,内分泌紊乱,恶病质,副肿瘤综合征,严重消瘦、贫血、厌食、全身衰弱,内异位内分泌综合征,破坏机体重要器官,-,死亡,恶病质（,cachexia,）,营养缺乏,肿瘤代谢异常和毒性作用,顽固性疼痛,不良心理因素和精神负担,肿瘤本身和机体自身产生的细胞因子,副肿瘤综合症（,paraneoplastic syndrome),肿瘤病人具有的、既不能用肿瘤的局部作用和远处扩散解释、也不能用肿瘤起源组织能产生的激素解释的一系列病变和临床表现，可见于肿瘤早期，治疗肿瘤可减轻症状。,由肿瘤的产物（如异位激素）或异常免疫反应（如交叉免疫）等原因间接引起,可表现为内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统的异常,异位内分泌综合症,多见于非内分泌腺发生的恶性肿瘤：肺癌、胃癌、肝癌、结肠癌、胰腺癌、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤,可产生多种激素引起症状：,ACTH,、,GH,、,TSH,、,HCG,降钙素等,第八节良性肿瘤与恶性肿瘤的区别,良性肿瘤,恶性肿瘤,分化程度,分化好，异型性小,分化不好，异型性大,核分裂像,无或少，无病理核分裂像,多，可见病理性核分裂像,生长速度,缓慢,较快,生长方式,膨胀性或外生性生长,浸润性或外生性生长,继发改变,少见,常见，出血、坏死、溃疡形成等,转移,不转移,可转移,复发,不复发或很少复发,易复发,对机体的影响,较小，主要为局部压迫或阻塞,较大，破坏原发部位和转移部位的组织；坏死、出血，合并感染；恶病质,良性肿瘤与恶性肿瘤的区别,交界性肿瘤,borderline tumor,是指在,形态,和,/,或,生物学行为,上界于良恶性之间的一类肿瘤,benign,borderline,carcinoma,