讲课肠外营养PPT课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,-,静疗小组成员,就临床静脉输液存在的配制、输注方式等,非规范操作,提出整改意见。,制订药物安全使用规范，通过静疗小组推广至全院,肠外营养输注实践,肠外营养制剂,肠外营养制剂的安全输注,肠外营养的组方与稳定性,肠外营养制剂配置规范,肠外营养制剂,肠外营养制剂,葡萄糖注射液,氨基酸注射液,脂肪乳注射液,电解质、维生素、微量元素,葡萄糖注射液,5%,、,10%,葡萄糖注射液,可经,外周静脉输注,50%,葡萄糖注射液,不可经,外周静脉长期输注,低血糖抢救时可经外周静脉注射给药,复方氨基酸注射液,复方氨基酸注射液（,3AA,）,复方氨基酸注射液（,9AA,）,8.5%,乐凡命（复方氨基酸,18AA-II,）,5%,绿安（,18AA,）,7.6%,绿甘安,(,复方氨基酸注射液,17AA-H),10.3%,绿支安,(,复方氨基酸注射液,18-),复方氨基酸,20AA,20%,力太（,N(2)-L,丙氨酰,-L-,谷氨酰胺）,复方氨基酸注射液,一般为高渗溶液,输注过快可引起心悸、恶心、呕吐等反应,遇冷易析出结晶，宜微温溶解并放冷至接近体温再用。,应严格按照,说明书要求,控制用法用量,注意：,药液一经使用，切勿保存再用！,复方氨基酸注射液（,3AA,）,规格：,250 ml/,瓶,浓度：,4.26%,渗透压：,426 mosm/L,用法用量：静脉滴注，,250ml-500ml/,日，或用适量,5%-10%,葡萄糖注射液混合后缓慢滴注，每分钟,40,滴。,复方氨基酸注射液（,9AA,）,规格：,250 ml/,瓶,浓度：,5.59%,渗透压：,559,mosm/L,用法用量：,静脉滴注，,250ml-500ml/,日，进行透析的急、慢性肾功能衰竭患者,1000ml/,日，最多不超过,1500ml/,日。,注意事项：,输注过快可引起心悸、恶心、呕吐、寒颤等反应，应严格控制给药速度。,乐凡命（复方氨基酸,18AA-II,）,规格：,250 ml/,瓶,浓度：,8.5%,渗透压：,850,mosm/L,用法用量：,500-2000ml/,日，最大剂量,29ml/kg,，可经外周静脉输注，滴速：,30-40,滴,/,分,注意事项：,极个别病人可能出现面部潮红、恶心、多汗；,有可能导致血栓性静脉炎；,输注过快有可能导致高氨血症和血浆尿素氮升高；,含有抗氧剂焦亚硫酸钠，可能诱发过敏。,-,绿支安,(,复方氨基酸注射液,18-),规格：,200 ml/,瓶,浓度：,10.3%,渗透压：,1030mosm/L,用法用量：,周围静脉输注：成人一般,200-400ml/,次，滴速,25,滴,/,分；,中心静脉输注，成人一般,400-800ml/,日，可与,葡萄糖等合用，,24,小时持续输注。,注意事项：,大量快速给药可引起酸中毒,-,力太（,N(2)-L,丙氨酰,-L-,谷氨酰胺）,浓度：,20%,渗透压：大于,900mosm/L,用法用量,本品为高浓度溶液，不可直接输注,1,体积本品应至少与,5,体积载体溶液混合,脂肪乳注射液,20%,英脱利匹特（长链脂肪乳）,350 mosm/L,30%,英脱利匹特（长链脂肪乳）,310 mosm/L,20%,力能（中,/,长链脂肪乳）,273 mosm/L,10%,尤文,(,-3,鱼油脂肪乳）,308-376 mosm/L,注意：用前摇匀！,药液一经使用，切勿保存再用！,脂肪乳剂质量标准,乳剂粒径要求,中国药典，,2005,版,大多数乳粒应为,0.5m,左右,在大于,0.5m,的,乳粒总数中，大于,1m,的,不得过,3,并,不得检出,大于,5m,的乳粒。,脂肪乳输注,理想输注速度为,0.1g/kg.h,甘油三酯,血浆脂肪乳剂能及时清除，不影响网状内皮系统功能，即,20%,脂肪乳剂,250ml,最佳输注时间为,8-10,小时。要求不少于,4,小时。,输注方式,脂肪乳剂,pH,大约为,8,，对血管有一定刺激作用,宜采用全合一营养液输注方式,脂肪乳输注注意事项,可发生静脉炎，血管痛及出血倾向,Ph,为碱性,不溶性颗粒,注意事项,输注前后均应脉冲式生理盐水冲管,不得与其他药物同静脉通路同时输注,血中清除时间,5-6,小时，生化检验采血应在清除后,英脱利匹特（长链脂肪乳）,规格：,20%250 ml/,瓶,渗透压：,350 mosm/L,pH:8,注意事项,严禁直接将电解质制剂加入脂肪乳剂中输注,可用于孕妇,-,力能（中,/,长链脂肪乳）,规格：,20%250 ml/,瓶,渗透压：,273mosm/L,pH:6.5-8.7,用法用量：,必须使用单独的输注系统和静脉,最大输注速度为：,0.125g/kg/h(,即,8h,输完,）,注意事项,TNA,（肠外全营养混合液）中加入钙或镁离子可能发生不相容,尤其钙与肝素结合可能产生不溶性物质,尤文,(,-3,鱼油脂肪乳）,规格：,100 ml/,瓶,浓度：,10%,渗透压：,308-376mosm/L,pH:7.5-8.7,用法用量：最大滴速：,0.5 ml/kg/h,(,即,60kg,患者单瓶输注最少,3.3,小时输完,）。,尽量采用中心静脉输注。,注意事项：,应与其他脂肪乳同时使用；连续使用不可超过,4,周。,安达美（多种微量元素）,渗透压：,1900 mosm/kg.H2O,pH,：,2.2,用法用量：,成人,10 ml/,日；,在配伍得到保证前提下，本品,10ml,加入,500ml,复方氨基酸或葡萄糖注射液中；,-,安达美（多种微量元素）,注意事项：,静脉输注,1,小时内加入稀释液，配制好的输液必须,24,小时内输注完毕。,外周静脉输注时，每,500ml,复方氨基酸或葡萄糖注射液最多加入本品,10ml,；,不可添加其他药物，避免沉淀。,-,维他利匹特（,4,种脂溶性维生素）,用法用量：常用量,10ml/,天,/,人，可用于溶解水乐维他后加入脂肪乳中静脉输注，摇匀后,24,小时输注完毕。,配伍禁忌：含维生素,K1,，不宜与香豆素类抗凝血药合用。,注意事项：,如营养液中不含脂肪乳剂，不得添加维他利匹特,-,肠外营养静脉输液安全,-,药物因素输注并发症,化学性静脉炎,导管阻塞,化学性静脉炎形成原因,刺激性的药物,抗菌药、抗肿瘤药,pH/,渗透压超出正常范围,不合理的稀释,载体溶媒的选择等,快速输注,微粒,刺激性药物的影响,刺激性药物,短时间内大量快速给药,超过其,血液,缓冲应激的能力,在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧支循环,pH,值,的影响,正常血浆,pH,值,为,7.35-7.45,pH,值改变,干扰,血管内膜,的正常代谢和机能，引起静脉炎,pH,4.1,或,pH,8,的溶液,对血管内皮造成严重损伤,-,血浆渗透压的影响,人体血浆正常渗透压为,280-310mosm/L,注入机体的溶液,一般要求等渗,，否则易产生刺激性或溶血,病理生理学，第,7,版，人民卫生出版社,毛细血管内皮细胞脱水，萎缩和坏死,产生无菌性炎症,局部血小板凝集,-,形成血栓,血管中膜层出现白细胞浸润的炎症改变,使静脉收缩,变硬,输入高渗液体,-,美国静脉输液护理学会（,INS,）,不适合,经周围静脉输注的液体,超过,10%,葡萄糖,pH,值低于,5,或大于,9,的液体,/,药物,渗透压大于,500mosm/L,的液体,/,药物,美国静脉输液护理学会,.,中华护理学会翻译,.2002,-,不溶性微粒,指进入人体的非代谢的,颗粒性杂质,直径为,1,300m,或更大，,50m,以上可见,微粒的物性,不能,被机体代谢吸收,不受,体内抗凝系统的影响,危害严重并持久,不溶性微粒的危害,直接阻塞,血管引起局部组织,缺血和水肿,滞留在肺部,由巨噬细胞包围和增殖形成,肉芽肿,红细胞聚在微粒上,形成,血栓,或引起,静脉炎,微粒,碰撞血小板,，,使血小板减少，甚至造成,出血,某些微粒,刺激组织,而产生炎症性,肿块,引起,热源反应和过敏反应,-,化学性静脉炎预防,控制,速度及药物浓度,合理的药物稀释，根据输注血管管径控制,给药,精密过滤器,的应用,0.2m,（不可滤过脂肪乳剂）,1.2m,（可过滤脂肪乳剂）,5.0m,-,外周静脉输注静脉炎的预防,输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外敷血管保护药物,输入高渗药物时，滴入速度宜缓慢，使药液在血管内有缓冲时间,输入对血管有刺激的药物时，要在给药前后分别进行静脉冲洗,-,输液过滤器,输液终端过滤器,截留,10m,以上的微粒,3-10m,微粒不能截留,人体最小的毛细血管径,(,3m-4m,),大于,3m,的微粒足以阻塞细小的毛细血管,-,导管阻塞预防措施,尽量减少穿刺时静脉损伤,采用正确的封管技术,注意药物间配伍禁忌,输注脂肪乳剂应定时冲管,-,肠外营养输注安全,组成,葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素等,20,种左右的药品,关注点,安全性,肠外营养输注途径,周围静脉输注（,PV),中心静脉输注,(CV),-,外周经,中心静脉导管（,PICC,）,-,颈静脉,-,锁骨下静脉,-,股静脉,外周静脉输注适应症,肠外营养,不超过,10,-,14,天,输注的全合一营养液渗透压,不大于,500 mosm/L,、,pH,值,5.2,以上,营养液输入前、后均生理盐水冲管,肠外肠内营养临床操作规范，,2006,肠外营养输注导管阻塞原因,药物,因素,配伍禁忌,-,肝素和脂肪乳配伍,药物不相溶,-,钙和磷的沉积,脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞,护理因素,未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管,未经盐水冲管就用肝素封管,静脉血管内膜损伤,肝素和脂肪乳配伍禁忌,添加肝素可降低全合一营养液中脂肪乳剂的稳定性，出现脂肪分层。,全营养混合液输注安全,为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目前主张不在混合营养液中添加其他药物，也不宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物。,如必需经营养液输注线路输入其他药物时，则应先停输营养液，并在输入其他药物的前后，均用,0.9,灭菌盐水冲洗输液管道。,-,全营养混合液输注安全,制订,复方氨基酸输注注意事项,制订,脂肪乳注射剂输注注意事项,制订,卡文输注注意事项,-,卡文（,1440ml),11%,葡萄糖,885ml,388kcal,20%,英脱利匹特,255ml,510kcal,17,种氨基酸,300ml,氮,5.4g,总热卡：,1000kcal,热氮比：,167,：,1,糖：脂,=4,：,5,渗透压：,750 mosm/L,PH:5.6,卡文（,1440ml),用法用量：,长期输注应采用中心静脉输注；,输注速度不宜超过,3.7ml/h/kg,，即,60kg,患者输注时间至少为,6.5,小时,推荐输注时间：,12-24,小时。,注意事项,尽量不与其他药物同通路同时输注；,禁止与血制品,/,输血同用一根输液管；,添加后的药物混合液应立即使用，混合液可在,25,下放置,24,小时。,-,中心静脉输注适应症,肠外营养,大于,14,天,由于其他原因，要求,长期输液,家庭肠外营养,临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，,2008,-,中心静脉导管并发症比较,并发症,不同导管位置的并发症风险,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,气胸,0.1-0.2,1.5-3.1,-,血胸,-,0.4-0.6,-,感染,/,日,8.6,4,15.3,血栓,/,日,1.2-3,0-13,8-34,穿入动脉,3,0.5,6.25,肠外营养输注中心静脉途径选择,股静脉置管,成人患者不推荐,有更高的感染、静脉栓塞发生率,颈内、锁骨下静脉置管,有更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率,PICC-,有更高的血栓性静脉炎发生率,需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数、操作者技术熟练程度等，选择置管方式,临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，,2008,肠外营养的组方,与稳定性,-,药物与营养素的相互作用,影响肠外营养制剂与药物相容性的最常见因素包括药物的,pH,值、溶解度、浓度、光敏感性和特殊营养制剂等。为此，通常是禁忌向肠外营养液内加入任何未经证实混合后稳定的药物的。,肠外营养液的,物理不相容性,可能会,导致病人死亡,。,钙磷,沉淀物在肺部沉积可引起病人死亡的病例已有报道。,关于全营养混合液稳定性,全营养混合液,ph5-8,时相当稳定,葡萄糖,酸性液体，,TNA,中葡萄糖的最终浓度,23%,氨基酸,缓冲剂，,TNA,中氨基酸液量应达到总液量的,1/3,左右,临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，,2006,-pH,的影响,葡萄糖溶液,pH,值约,3.5,5.5,，故不能直接与脂肪乳剂混合，会因,pH,值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性，当,pH,降至,5.0,以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性。,氨基酸溶液,具缓冲和调节,pH,的作用,量越多，缓冲能力越强,电解质的影响,TNA,液中电解质的阳离子达一定浓度时,中和脂粒表面的负电荷、消除其相互间的排斥力,促使脂粒凝聚,为保持,TNA,液的稳定性，电解质含量应有限制,一价阳离子总量,150mmol/L,二价阳离子总量,5mmol/L,临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，,2006,肠外营养配制规范,-,肠外营养配制顺序,首先将安达美加入氨基酸注射液中,10%,氯化钠、,10%,氯化钾、维生素,C,、维生素,B6,等注射液可以加入同一瓶葡萄糖注射液。,10%,葡萄糖酸钙和,25%,硫酸镁注射液严禁加入同一瓶葡萄糖注射液,中，也不可以先后用注射器抽取，应尽量间隔其他电解质注射液。,用维他利匹特溶解水乐维他，然后再加入脂肪乳注射液。,-,肠外营养混合顺序,首先将配制好的葡萄糖注射液移入三升袋,再将配制好的氨基酸注射液移入三升袋,谷氨酰胺注射液,在氨基酸移入后，采用氨基酸相同移液器移入三升袋。,轻摇袋子或二次翻转混匀内容物,-,肠外营养混合顺序,将含维生素的脂肪乳注射剂反向悬挂在三升袋的上方静置几分钟，观察瓶壁是否有塑料胶塞，注意不要将胶塞移入三升袋。,最后脂肪乳移入三升袋。,脂肪乳在最后一步加入对于维持其物理稳定性是重要的！,轻摇袋子或二次翻转混匀内容物,排气,-,小结,临床用药安全涉及用药过程方方面面,为了确保患者用药安全，需要注重各个环节，需要,医、药、护,多方共同努力。,安全用药，保护患者，更保护我们自己。,谢谢大家！,