二尖瓣置换术后护理知识讲解.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,二尖瓣置换术后护理,济宁医学院附属医院,心脏外科,ICU,李君英,二尖瓣狭窄,（,Mitral stenosis,）,由于风湿热的反复发作，二尖瓣在炎症的基础上形成,纤维组织增生,，,瓣膜增厚，交界处粘连，,造成瓣膜口狭窄所致。,定义,隔膜型,漏斗型,病理生理,左房代偿期,（瓣口面积,2c,）,左房失代偿期,（瓣口面积,1.5 c,）,右心受累期,左心室舒张,左心房血容量增加,左房压升高,左心房的代偿性,扩张和肥厚,肺动脉压升高,左房扩张超过代偿极限,右心负荷过重,右心衰竭,右心室,扩大肥厚,临床表现,轻度狭窄,重度狭窄,中度狭窄,症状,一般多无症状，偶尔在体检中发现,活动时有呼吸困难、咳白色泡沫痰、夜间不能平卧,活动明显受限、端坐呼吸、粉红色泡沫痰,临床表现,体征,两颧紫红，口唇紫绀,肝脏肿大，颈静脉怒张，下肢水肿,左胸较隆起，心尖搏动弥散，可触及舒张期震颤,心脏听诊在心尖区可听到滚筒样舒张期杂音，病变早期第一心音亢进，伴急性左心衰者两肺可闻及干湿性,啰,音,两肺淤血、两肺门大而模糊、心尖位于横膈之上、肺动脉段及左心耳段均膨出、主动脉球大小如常,辅助检查,X,线检查,心电图检查：早期为窦性心律，,P,波,宽大有切迹,，晚期多为房颤心律并有右室肥厚，右束支传导阻滞，电轴右偏。,超声心动图检查：示左房、右房内径增大，二尖瓣前叶活动曲线，双峰消失，出现,“,城垛样,”,图形。,辅助检查,二尖瓣关闭不全,(Mitral incompetence),定 义,由于各种原因致心脏二尖瓣,结构改变,，造成左心室收缩时二尖瓣无法闭和，导致部分,血液返流到左心房,，引起心脏一系列的结构和功能改变,病理生理,左心室收缩,返流,左房容量负荷增加,左房扩大,左心室舒张,左室扩大肥厚,过多的血流至左室,同时,长期严重过度负荷,适应容量负荷增加,不出现肺淤血,左房压及左室压不明显升高,左房压及左室压明显升高,肺淤血,肺动脉高压,右心衰,临床表现,轻度二尖瓣关闭不全可,无明显症状,或仅有轻度不适,中度以上可以有左室功能不全,.,患者出现,疲倦、乏力,.,心悸,或劳累后,呼吸困难,晚期右心衰竭可出现,肝脏淤血肿大,，有触痛，踝部水肿，,胸水或腹水,症状,心尖搏动明显,向左下移位,.,听诊在心尖区可听到收缩期,吹风样杂音,，向左腋下传导。杂音响亮者可伴有,收缩期震颤,。心尖区第一心音减弱或被杂音掩盖。肺动脉高压时，肺动脉瓣区,第二心音亢进,。,体征,临床表现,辅助检查,X,线检查：左房及左室增大，肺动脉段突出,心电图：轻度表现为,p,波增宽有切迹，左室肥厚，重度常为房颤心律，左室肥厚伴劳损,超声心动图：可显示瓣口收缩期对合欠佳，左房内可见收缩期血液返流引起的涡流信号。同时，还可显示左房、左室的扩大。,左心室造影：见造影剂逆流入左心房，说明有二尖瓣关闭不全。,二尖瓣脱垂,二尖瓣的一部分瓣叶在左室收缩期被,血流冲击,突向左心房腔,并超过二尖瓣的水平造成二尖瓣后叶关闭不拢,致使二尖瓣收缩期,血液反流,而引起一系列的病理生理改变,.,手术适应症,二尖瓣严重增厚钙化，乳头肌及腱索融合缩短，瓣膜形态呈漏斗状者,感染性心内膜炎病变切除后不能成形者,二尖瓣狭窄并关闭不全，成形困难者；二尖瓣闭式扩张或球囊扩张术后再狭窄者,风湿活动控制在,3,个月以上，血沉 抗,“,o,”,化验正常,术者对成形手术无把握，而对瓣膜置换熟练者,术后监护,按全麻低温体外循环术后护理常规,.,循环的支持,补充及调整血容量,增强心肌收缩力,扩血管药物应用,利尿：小量 稳妥 持续,维持水与电解质平衡,严重低钾者可引起恶性心律失常，故血钾控制在,4.55.0mmol/L,，高浓度补钾,精密监测心电图的变化，如波高而尖，心率变缓或间期延长等现象，应及时监测血钾,根据血流动力学监测和尿量调整液体入量和速度,引流液的观察护理,瓣膜置换术后,3,5h,内渗血可能较多，注意,保温,，以增强内源性凝血因子的活性,测定,ACT,(,激活全血凝固时间,)ACT,偏高应追加鱼精蛋白，输血补足出血量，维持引流通畅，避免,心包填塞,ACT,正常，胸液仍,ml/kg/h,，且连续超过,h,，应考虑有,胸内活动性出血,而需再次开胸止血,术后心律失常,窦性心动过缓：,60,次,/,分可安放临时起博器，选用提高心率的药物：,654-2,阿托品 异丙基肾上腺素,心房纤颤：,应强心药物控制心率,8090,次分左右，并可保持相对的节律,室性心律失常：,考虑是否低钾血症，首选利多卡因,12mg/kg,静脉推注，无效时改用乙胺碘呋酮,300400mg/d,发生室颤时立即电击除颤和心肺复苏,室上性心动过速：,应补充血容量，应用洋地黄类药物治疗,抗 凝,同种瓣不需抗凝，机械瓣移植后需终生抗凝，生物瓣术后抗凝,36,个月,抗凝时间在术后,24,48h,，胸腔或纵隔引流管内血性渗液减少后服用华法林,抗凝药通常用,华法林,首次量为,35mg,，以后根据,凝血酶原时间,(PT),和凝血酶原活动度进行调整一般维持凝血酶原时间在正常对照值的,1.52,倍,服用抗凝药期间应密切观察有无,出血倾向,如鼻腔牙龈出血，血尿，女病人月经量增多等如有 出血倾向首先减用或暂停用抗凝药,并发症的观察及处理,机械瓣功能障碍,溶 血,术后高血压,栓 塞,瓣周漏,急性左心衰,急性左心衰,用呼吸机者加,PEEP,；端坐位 下肢下垂,面罩吸氧 酒精湿化,吗啡,利尿,强心,血管活性药物应用,机械瓣功能障碍,一旦发生则立即血流动力学严重失调,常来不及抢救而死亡,循环障碍,:,如突然晕厥,紫绀,呼吸困难,无脉等现象,血氧饱和度值急剧下降,听诊人工心脏瓣膜音消失,经心前区重力扣击,胸外心脏按压或电除颤后,卡住的瓣叶可再度开启,循环障碍可缓解,但可能很快即又重现此种危象,应抓紧时间送手术室再次手术,体外循环转流，可发生血红蛋白尿，应采用多补液体和多出液体的方法，使体内的游离血红蛋白排出体外，并可有效的疏通肾小管,静脉输注的碳酸氢钠,510ml/kg,，以碱化尿液，防止肾小管内血红蛋白凝聚，有效的保护肾功能,加强利尿，保持肾小管的通畅,应用地塞米松等糖皮质激素以保护红细胞膜，以减少红细胞损害的程度,溶 血,术后早期高血压的处理,若病人术前就有高血压病,术后早期应参考术前血压值进行调整,不可将血压降至过低,以防影响心脑肾的供血,病人术前无高血压史,而术后发生高血压,应控制输液量和应用扩血管的药物,还可以给予利尿剂适量减少血容量,可使血压下降,但必须保证有充足的尿量,因紧张和躁动等所致的血压增高,应给予镇静剂控制血压,瓣 周 漏,由于瓣环组织的病理改变,外科缝合技术不当,人造瓣与瓣环大小不匹配或心内膜炎引起,.,表现为慢性心功能不全,人造瓣膜关闭不全,溶血性贫血,.,可手术治疗,(,瓣周漏口直接修补,再次换瓣,),栓 塞,早期发生率高，人工机械瓣多见,主要为抗凝治疗开始过晚,药物或计量不当所造成,血栓脱落造成的栓塞，应根据不同部位采用不同处理方法,健康教育,修养环境舒适安静，保持适宜的温湿度和空气新鲜,避免感冒,避免情绪激动,注意饮食搭配，科学进餐,注意劳逸结合,遵医嘱服用强心利尿补钾和抗凝药物,定期到门诊复查,谢谢,