胸腔积液的诊断步骤复习过程.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,明确有无胸腔积液,临床表现,影像学检查,胸液分析,胸腔穿刺,实验室检查,渗出液,漏出液,第一步,进一步检查 结合临床,第二步,明确病因 做出诊断,胸腔积液的诊断步骤,Light,之二步法,英国胸科学会,:,单侧胸腔积液诊断指南 诊断流程,病史、临床检查和胸片,临床表现提示漏出液？,例如左心衰、低白蛋白血症、透析,是,治疗病因,缓解,是 停止,不是,胸膜腔穿刺,查：细胞学 蛋白,LDH pH,革兰染色,培养和药敏,AFB,和培养,不是,疑诊脓胸 乳糜胸 血胸？,是 见表,1,不是,是漏出液吗？,是 治疗病因,不是,疑诊疾病 检查,乳糜胸 胆固醇,甘油三酯,血胸 红细胞压积,脓胸 离心,BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults.,Thorax 2003;58:8-17,胸液分析能明显诊断？,是 给予相应治疗,不能,转胸科医师,进行胸部增强,CT,获取胸膜组织：超声或,CT,引导下活检、或,闭式胸膜活检、或胸腔镜,组织送检：组织学,TB,培养 复查胸液细胞学,病原学检查,发现病因？,是,重新考虑胸腔镜,发现病因？,是,给予相应治疗,重新考虑,PE,和,TB,等待诊断出现,不是,不是,不是,指南之要点,双侧胸腔积液临床高度提示漏出液时不应该进行抽液，,除非存在不典型表现或对治疗无反应,在临床评估中应采集准确的用药史,已知能引起胸腔积液的药物,全球报道,100,例以上,氨碘酮 呋喃妥因,Phenytoin methotrexate,全球报道,20,100,例,carbamazepine procainamide,propyltiouracil penicillamine,GCSF cyclophosphamide,bromocriptine,指南之要点,胸穿,用,50ml,细针头（,21G,）注射器抽液。液体应放置在,无菌小瓶和血培养瓶中：蛋白、,LDH,、,pH,、革兰染色、,AFB,、细胞学、病原菌培养,胸液分析,胸液外观、气味应予记录,胸液红细胞压积对诊断血胸有用,鉴别渗出液和漏出液,应测定胸液蛋白来进行鉴别，如果病人血清蛋白正常，,胸液蛋白低于,25g/L,或大于,35g/L,，一般可明确；,否则，采用,Light,标准,指南之要点,胸液的细胞分类计数,胸膜淋巴细胞增多常见于恶性肿瘤和结核,多核细胞占优势,说明胸膜表面的急性病变。如果肺内有阴影，最,可能的诊断是肺炎旁积液、肺栓塞伴梗死。如果肺内没有阴影，,较常见的疾病是 肺栓塞、病毒感染、急性结核、良性石棉性积液,如果以淋巴细胞占优势,，最可能的诊断是结核和肿瘤。但多达,10,的结核性积液是以中性细胞为主的。淋巴瘤、结节病、,RA,、,乳糜胸等，可引起淋巴细胞性积液,嗜酸粒细胞性积液并非都是良性的,嗜酸粒细胞性积液是指胸液中的,EOS,超过,10,。积液,EOS,增多对,鉴别诊断的意义不大。良性病变包括肺炎旁积液、结核、药物、,良性石棉性积液、,Churg-Strauss,综合症、肺梗死、寄生虫病等,胸腔内有气体或血液可使,EOS,增多,EOS,增多的积液也有恶性的,指南之要点,pH,所有的非脓性积液都应检测,在感染性积液，,pH7.2,是胸导管引流的指证,葡萄糖,胸液葡萄糖,1.6mmol/L,，,RA,的可能性很小,淀粉酶,如果怀疑急性胰腺炎或食道破裂，应检测淀粉酶,指南之要点,乳糜胸和假性乳糜胸,如果怀疑乳糜胸或假性乳糜胸，应检测胸液甘油三酯和,胆固醇水平,乳糜胸和假性乳糜胸的病因,乳糜胸,肿瘤：淋巴瘤 转移癌,创伤：手术 穿透伤,其他：结核 结节病 淋巴管平滑肌肉瘤病,肝硬化 中心静脉阻塞 淀粉样变性,假性乳糜胸,结核,RA,治疗不彻底的脓胸,乳糜胸和假性乳糜胸的实验室鉴别,特征 假性乳糜胸 乳糜胸,甘油三酯,1.24mmol/L(110mg/dl),胆固醇,5.18 mmol/L(200mg/dl)1.016-1.018 500 3.0,g/dl 0.5 200 IU/L 0.6 1.016 78 89,2 蛋白 3.0,g/dl 93 85,3 LDH 200 IU/L 72 100,4,胸液/血清 蛋白 0.5 92 93,5 胸液/血清,LDH 0.6 88 96,漏出液的病因,CHF*,肾病综合征,肝硬化,低白蛋白血症,Meigs syndrome,腹膜透析,缩窄性心包炎,上腔静脉阻塞,急性肺不张,锁骨下导管位置不当,卵巢过度刺激综合症,特发性,Adapted from,Fishman AP ed.Pulmonary Diseases and Disorders.3,rd,ed.McGraw-Hill 1998,增大的心影,+,双侧积液,(右侧为主),CHF,*,占 90%,渗出液的病因,很常见,常见,结核,腹部疾病,肺炎性(,parapeumonic),肺栓塞,恶性肿瘤 胶原血管病,(特别是,SLE/RA),创伤,少见,石棉,罕见,乳糜胸,系统性淀粉样变*,尿毒症,Dresslers syndrome,*,孙永昌,等.中华结核和呼吸杂志1997,结节病,药物 放疗,孙永昌,等,.,中华结核和呼吸杂志,2006,Adapted from,Fishman AP ed.,Pulmonary Diseases and Disorders.3,rd,ed.McGraw-Hill 1998,渗出液的鉴别诊断,几个有确诊价值的指标,细菌(革兰染色或培养)：肺炎性胸腔积液,结核菌(涂片抗酸染色或培养)：结核性胸膜炎,瘤细胞：恶性肿瘤,狼疮细胞 ：,SLE,几个特异性高的指标,*,ADA：,结核性胸膜炎(40,U/L),淀粉酶：急性或慢性胰腺炎(胸液/血清1),CEA,10,30,47,70,90,110,130,150,170,ADA,U/L,TB,肿瘤 肺炎性 脓胸 漏出液,诊断结核性胸腔积液,ADA,渗出液的鉴别诊断-,几个有用指标,指标 异常值 常见相关疾病,RBC(mm,3,)10,万 恶性肿瘤 创伤 肺栓塞,WBC(mm,3,)1,万 化脓性感染,N%50,急性胸膜炎,L%90,结核 恶性肿瘤,E%10,石棉性 气胸 感染恢复期,间皮细胞 无 结核,GLU(mg/dl)60,脓胸 结核 恶性肿瘤,RA,pH 7.2,复杂性肺炎性胸液 脓胸,RA,食管破裂 结核 恶性肿瘤,From,Fishman AP ed.Pulmonary Diseases and Disorders.3,rd,ed.McGraw-Hill 1998,