肠外营养ppt演示教学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肠外营养ppt,疗效显著的强适应症,1,、胃肠梗阻：如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻。,2,、胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征、小肠疾病、严重腹泻、顽固性呕吐。,3,、大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植的病人,4,、重症胰腺炎,5,、严重营养不良伴胃肠功能障碍,6,、高分解代谢状态,肠外营养支持有效的中适应症,1,、大手术、创伤的围手术期,2,、中等程度应激状态,3,、肠外瘘,4,、炎性粘连性肠梗阻,5,、严重营养不良的肿瘤病人,6,、,7-10,天内无法提供充足的肠内营养者,肠外营养的禁忌症,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者,胃肠道功能正常或能肠内营养者,短期肠外营养预计时间小于,5,天者,需急诊手术，不因应用,TPN,耽误时间,肠外营养并发症的危险性大于益处者,危重症患者的代谢和营养改变特点,营养不良的类型,1、蛋白质营养不良,2、蛋白质能量营养不良,3、混合型营养不良,营养不良的类型,1,、蛋白质营养不良：,由于应激后分解代谢与营养摄去不足，内脏蛋白质消耗所致。主要表现为内脏蛋白含量与免疫功能降低，如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白降低；细胞免疫与淋巴细胞计数等免疫指标异常。,常见于创伤、烧伤、感染等严重应激的危重患者,营养不良的类型,2、蛋白质能量营养不良：,多由于热量摄入不足，而导致肌肉组织与储存的脂肪逐渐消耗，但内脏蛋白可维持为正常。表现特点为体重、三头肌皮肤皱褶厚度（TSF）与上臂中点肌围（AMC）等人体测量值下降，肌肉重量减少，血浆蛋白下降。,常见于慢性消耗的恶性肿瘤患者,营养不良的类型,3、混合型营养不良：,表现为内脏蛋白质合成下降，肌肉组织及皮下脂肪消耗，免疫应答能力与伤口愈合能力下受损，感染性并发症与器官功能障碍的发生率增高,常见于慢性疾病及处于高代谢应激状态的患者,营养风险筛查和评估,营养不足及过度营养均可导致不良临床结局，营养支持治疗前有必要进行营养筛查,单一指标,1,、实际体重与标准体重的比值,2,、,体质指数（,BMI,）,3,、,肱三头肌皮肤褶皱厚度（,TSF,）,4,、上臂中点肌肉周径（,AMC,）,5,、,肌酐,/,身高指数（,CHI,）,6,、血清白蛋白（半衰期,21,天）,7,、血清前蛋白（半衰期,2-3,天）,8,、转铁蛋白,9,、免疫功能测定,10,、氮平衡,营养状态评估,营养状态评估,体质指数（,BMI,）,BMI=,体重（,Kg,）,/,身高（,m2,）,20-25,正常,30,肥胖,18-20,可能营养不良,18,营养不良,营养状态评估,肱三头肌皮肤褶皱厚度（,TSF,）,反映机体脂肪储存指标,用卡尺测量肩胛骨喙突和尺骨鹰嘴终点处皮肤，连测三次取其平均数，正常值男性为,8.3mm,，女性为,15.3mm,90%,正常,80-90%,轻度降低,60%-80%,中度降低,60%,为重度降低,肱三头肌皮肤褶皱厚度（,TSF,）测量,营养状态评估,上臂中点肌肉周径（,AMC,）,反映骨骼肌储存情况,AMC=,上臂中点周径,AC,（,cm,）,0.34TSF,（,cm,）,正常值男性为,24.8cm,，女性为,21.0cm,90%,正常,80-90%,轻度降低,60%-80%,中度降低,60%,为重度降低,营养状态评估,肌酐/身高指数（CHI）：,肾功能正常时，24小时尿肌酐排泄量与肌肉组织含量成正相关，而与尿量和进食量无关。正常人为1.09，营养不良时为0.5,标准,正常,LBM,轻度缺乏,LBM,中度缺乏,LBM,重度缺乏,CHI,90%,80%-90%,60%-80%,60%,营养状态评估,-,实验室检查,蛋白质,正常,轻度营养不良,中度营养不良,重度营养不良,白蛋白（,g/l,）,35-40,28-35,21-27,21,转铁蛋白（,g/l,）,2-4,1.5-2,1-1.5,1,前白蛋（,mg/l,）,200-400,100-200,50-100,50,氮平衡测定：,氮平衡,=24h,总入氮量,总出氮量（尿氮,+3-4g,非尿素氮）,免疫功能测定：,营养不良能影响机体的细胞免疫功能,淋巴细胞总数（,TLC,）,=,白细胞总数,淋巴细胞百分率,营养状态评估,营养状态筛查与评估,单一指标评价营养风险均存在局限性，目前主要采取综合指标评价方法,常用营养风险筛查工具,NRS-2002,NRS-2002,总评分,疾病严重程度评分,+,营养状态受损评分,+,年龄评分,若70岁加1分,总评分,NRS-2002,营养风险筛查表,疾病状态评分,分数,骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤,1,腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤,2,颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（,APACHE10,分）,3,营养状况评分,正常营养状态,0,3,个月内体重减轻,5%,或最近,1,个星期进食量（与需要量相比）减少,20%50%,1,2,个月内体重减轻,5%,或,BMI18.520.5,或最近,1,个星期进食量（与需要量相比）减少,50%75%,2,1,个月内体重减轻,5%,（或,3,个月内减轻,15%,）或,BMI,18.5,（或血清白蛋白,35g/L,）或最近,1,个星期进食量（与需要量相比）减少,70%100%,3,年龄,年龄,70,岁,1,合计,处理,（,1,）总分,3,分，存在营养风险，需要营养支持治疗,总分,3,分：暂不需要营养支持治疗，,1,周后重新评估,能量的消耗与供给,Harris-Benedict,预计公式,静息能量消耗（,Resting energy expenditure,，,REE,）,REE(,男,)=66.513.7,体重,Kg+5.0,身高,cm,6.8,年龄,year,REE(,女,)=66.59.6,体重,Kg+1.7,身高,cm,4.7,年龄,year,热卡需求量,=REE,应激系数,活动系数,能量的消耗与供给,应激因数,应激系数,小手术,1.0-1.1,长骨骨折,1.15-1.3,恶性肿瘤,1.10-1.3,腹膜炎,/,脓毒症,1.10-1.3,严重感染,/,多发创伤,1.20-1.40,多器官功能衰竭综合症,1.20-2.00,能量的消耗与供给,活动因素,活动系数,卧床,1.2,非卧床,1.3,肠外营养支持要点,1,、营养风险评估大于,3,分的患者给予营养治疗,2,、,“,全合一,”,是肠外营养的推荐模式,不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注,3,、采用双能源方式供能,脂肪供热以提供,30-50%,的热量为宜,4,、,PICC,是肠外营养推荐的输注途径,5,、重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用,肠外营养支持要点,1,、重症病人急性应激期营养支持应掌握,“,允许性低热卡,”,原则（,20-25 Kcal/kg.day,）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（,30-35,Kcal/kg.day,）,2,、葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的,50-60%,，应根据糖代谢状态进行调整,3,、脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的,40%-50%,；摄入量可达,1-1.5g/kg.day,，应根据脂肪廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输入,肠外营养支持要点,4,、重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为,1.2-1.5g/kg.day,，约相当于氮,0.20-0.25,g/kg.day,；热氮比,100-150kcal,：,1gN,5,、维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及,ARDS,病人，应适当增加抗氧化剂维生素及硒的补充量,6,、严重的,Sepsis,与,MODS,病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至,80-130Kcal,：,1gN,肠外营养支持要点,7,、严重,Sepsis,病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养剂,8,、合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例,9,、合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂,10,、重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充,肠外营养要素的组成,TPN,的组成,碳水化合物,葡萄糖：,1,、首选和主要能量来源（,14kj,或,4kcal/g,）,2,、,PN,中供能超过,50%,（一般为,50%-70%,）,3,、利用受胰岛素调控：对于创伤应激和糖尿病患者行,TPN,支持时需加用外源性胰岛素。一般为,8-10g,糖加,1,个单位胰岛素,4,、高浓度（,25%,，,50%,），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入,5,、利用限度,5mg/kg/min,6,、过量可致肝脂肪沉积,7,、,CO2,生成过多，影响呼吸,8,、高血糖及高渗性并发症,TPN,的组成,脂肪乳剂,脂肪乳剂,作用：,1,、提供较高热量,2,、提供必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）,3,、参与细胞膜磷脂的构成,4,、作为载体携带脂溶性维生素,需求：,1,、安全剂量,0.8-1.5g/,（,kg.d,），有报道脂肪补充超过,2.5g/,（,kg.d,）将对甘油三酯水平、凝血机能及呼吸功能产生不良影响,2,、占总热量的,15%-30%,、占,NPC,的,30%-50%,肠内肠外营养临床诊疗指南,-,脂肪乳,1,、应用,PN,的成人患者其营养配方中常规推荐使用脂肪乳,2,、但对于有高脂血症（甘油三酯大于,3.5mmol/l,）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其可能的风险与获益,3,、重度甘油三酯血症（大于,4-5mmol/l,），应避免应用脂肪乳,肠内肠外营养临床诊疗指南,-,脂肪乳,4,、脂肪乳在,PN,中的功能比例应根据患者的脂代谢情况而定，一般应占非蛋白热量的,25%-50%.,无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳代替部分普通长链脂肪乳,5,、鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间,LCT,与,MCT/LCT,的比较,长链甘油三酯脂肪乳剂（,LCT,）,优点：,提供必需脂肪酸,缺点：,进入线粒体需要肉毒碱的转运，容易造成肝脏的 脂肪浸润，阻碍网状内皮系统，对免疫功能产生影响,中,/,长链甘油三酯脂肪乳剂（,MCT/LCT,）,缺点：,不提供必须脂肪酸,优点：,进入线粒体不需要肉毒碱的转运，不容易造成 肝脏的脂肪浸润，不阻碍网状内皮系统，对免疫功能不产生影响,多功能性鱼油,-3,脂肪酸,-3,脂肪酸的作用机理,增加细胞膜的稳定性,免疫调节，抑制肿瘤生长,杀菌及抗炎作用,改善微循环,抗血栓形成，抗动脉粥样硬化,爱斯基摩人,爱斯基摩人因经常摄入富含,-3脂肪酸的鱼油（海豹油），而使其得冠心病、血栓、心塞的几率减低。,中华医学会重症分会推荐意见,对,ARDS,、创伤及腹部感染的重症患者，营养支持时可添加药理剂量的鱼油,目前研究显示：,-3,脂肪酸改善预后的效果呈现剂量依赖的特点，推荐剂量为,0.2g/,（,kg.d,）,TPN,的组成,氨基酸,氨基酸：,作用：,提供氮源，合成蛋白质,供给原则：,1,、危重症患者,PN,时维持氮平衡的蛋白质供给量一般从,1.2-1.5g/,（,kg.d,）开始,2,、危重症患者应降低热氮比，可,100-150kcal,：,1gN,（,418.4-627.6kj,：,1gN,），但若,NPC,供给不足，氨基酸将作为热量被消耗,3,、必须氨基酸（,EAA,）与非必须氨基酸的比例应为,1,：,1.-1,：,3,TPN,的组成,支链氨基酸,支链氨基酸（,BCAA,）：,特点：,包括颉，亮，异亮氨基酸。是唯一不被肝脏吸收的氨基酸。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。,应用：,支链氨基酸是肝外代谢的氨基酸，应用于肝功能障碍患者，有助于减轻肝脏代谢负担，调整血浆氨基酸谱，防治肝性脑病,特殊营养物质,谷氨酰胺,谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质,维持肠道屏障，减少肠道通透性，防止细菌内毒素移位,维持肠道的生理功能（分泌和吸收）,促进氮平衡与蛋白质合成,调节免疫功能,应激时谷氨酰胺的变化,高分解代谢,机体严重损害,谷氨酰胺,大量释放,保护消化道,维持免疫功能,不能有效,补充,谷氨酰胺减少,免疫功能降低,肠屏障损害,、细菌、内毒素移位,缺乏谷氨酰胺的危害,抵御感染能力下降、感染率上升,肠黏膜细胞的增值受阻、肠道屏障功能障碍以及肠道菌群移位,淋巴细胞缺乏能源物质、体液免疫和细胞免疫受损,谷氨酰胺的应用,接受,PN,的重症患者应早期补充药理剂量的谷氨酰胺,静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率,谷氨酰胺消耗,913g/day,，维持谷氨酰胺的正常水平需补充谷氨酰胺,12g/d,电解质,钠,生理需要量：（,NaCl,）,4.59g/day,（,76.5153mmol,）,尿排泄,90%,，汗和粪,35mmol,，机体若停止摄钠，尿排泄几乎为零,TPN,时补充钠,40120 mmol/d,，量出为入,在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正,电解质,钾,日需钾,2.5g,。,8090%,肾排泄，,810mmol,粪排，,68mmol,汗排。不摄钾时肾能排钾,1030mmol,（不吃也排，见尿补钾）,低钾时每日补,68g,，严重时可达,20g,。,输钾速度,1g/h,，严重时可达,2g/h,TPN,一般每日补钾,60100mmol,（约,4.5 7.5g KCl,）,电解质,钙、镁、磷,钙：,成人需钙,0.61g/d,（口服），,TPN,时,200400mg,（,0.51g CaCl,2,）及维生素,D200IU,镁：,PN,时每天补镁量,1214mmol,（,1.41.7g MgSO,4,，,57ml25%MgSO,4,）,磷：,PN,时补充,0.150.5mmol/kg.d,。,微量元素,铁，总量,35g,，需要量,1mg/d,，排泄,1mg/d,。,铜，总量,100200mg,，排泄,13.6mg/d,锌，总量,2.3g,，需要量,1015mg/d,硒，总量,1421 mg,锰，总量,1220 g,钼，总量,9mg,碘，总量,30mg,铬，总量,610mg,，血清浓度,0.010.03g/L,氟，总量,2.6g,钴，总量,1.11.3mg,成人每日维生素建议用量及常用临床制剂,维生素,（单位）,联合国,RDA,（美国）,美国,医学会,脂溶维生素注射液,水溶维生素注射液,A,（,IU,）,2500,40005000,3300,0.99mg,D,（,IU,）,100,200300,200,5g,C,（,mg,）,30,45,100,100,E,（,IU,）,1215,10,9.1mg,B,1,（,mg,）,1.01.4,1.01.5,3,3,B,2,（,mg,）,1.32.0,1.11.8,3.6,3.6,B,6,（,mg,）,1.62.0,4.0,4.0,烟酸（,mg,）,15.823.8,20,40,40,泛酸（,mg,）,510,15,15,叶酸（,g,）,200,400,400,400,B,12,（,g,）,2.0,3,5,5,生物素（,g,）,150300,60,60,其他成分,K1,，大豆油，卵磷脂，甘油,甘氨酸，乙二酸四乙酸二钠，对羟基苯甲酸甲脂,TPN,的输入途径,外周静脉,适应症：,1,、短期（,14,天）肠外营养者,2,、当中心静脉置管禁忌或不能进行时,3,、中心静脉导管感染或败血症时,优点：,简便、安全,缺点：,反复穿刺、输注流量小，易导致静脉炎,禁忌症：,1,、需要长期肠外营养支持者,2,、能量营养底物需求量高,3,、外周静脉条件差，无法建立静脉通路者,4,、肠外营养渗透压过高，超过外周静脉耐受能力者,TPN,的输入途径,中心静脉,途径：,1,、颈内静脉置管,2,、锁骨下静脉置管,3,、颈外静脉置管,4,、,经贵要静脉中心静脉置管（,PICC,）,优点：,输注高浓度和大剂量液体，减少反复静脉穿刺的痛苦,缺点：,气胸、导管感染等并发症,全合一,(Total Nutrient Admixture,TNA),的应用,概念：,是临床上常用的肠外营养制剂，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素、电解质和水等七大营养要素按比例在严格无菌的环境下按要求配制于,3L,营养袋中,然后将其经外周静脉或中心静脉输入机体参与血循环。,“,全合一,”,的特性和优势,1,、糖脂利用率,2,、氮平衡,3,、代谢性并发症,4,、污染,，导管感染,5,、各种成分得到稀释,6,、静脉炎和血栓形成,1,、减少了护理时间,2,、减少了床旁技术设备,3,、较少的并发症和护理费用,4,、减少病人的住院时间,全合一（,TNA,）配制顺序,1,、将磷酸盐加入葡萄糖溶液中,2,、将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入氨基酸溶液中,3,、将已加入添加剂的葡萄糖溶液、氨基酸溶液灌入三升袋中,4,、脂溶性维生素加入脂肪乳剂中,5,、应不间断地一次完成混合、充袋，并不断轻摇,3L,袋，使其混合均匀,全合一,(Total Nutrient Admixture,TNA),配置注意事项,混合顺序很重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免,PH,值下降或电解质引起的乳剂破裂。,钙和磷应分别稀释。,混合液中尽量不加用其它药物。,液体总量,1500ml,，葡萄糖浓度在,023%,间。,现配现用，,24,小时内输完，最多不超过,48,小时。不用时在,4,保存。,电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。一价阳离子浓度,150mmol/L,，,Mg 3.4 mmol/L,Ca1.7mmol/L,肠外营养的并发症,技术性并发症,代谢性并发症,感染性并发症,技术性并发症,多与中心静脉导管留置有关,穿刺损伤肺,产生气胸,损伤血管致血胸、纵膈血肿或皮下血肿,损伤臂丛神经或胸导管,空气栓塞致死是最严重的并发症,代谢性并发症,补充不足,糖代谢异常,PN本身所致,补充不足,1、血清电解质紊乱（低钾、低麟等）,应定期监测血电解质水平,2、微量元素缺乏：（缺铬、锌、铜）,长期TPN应每日补充微量元素,3、必须脂肪酸缺乏（EFAD）,皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口延迟愈合,代谢紊乱,低血糖,外源性胰岛素用量过大致低血糖,突然停止高糖输入，胰岛素延迟作用导致低血糖的发生,高血糖,葡萄糖溶液输注太快或机体的糖利用率下降所致,血糖浓度超过40mmol/l可导致高渗性非酮性昏迷,肝功能损害,葡萄糖超负荷引起的肝脂肪变性,PN本身引起的并发症,1、胆囊内胆泥和结石形成,消化道缺乏食物刺激,2、胆汁淤积及肝酶谱升高,葡萄糖超负荷 缺乏食物刺激 谷氨酰胺大量消耗 肠屏障功能受损等均可影响肝功能,3、肠屏障功能减退,肠道缺少食物刺激和体内谷氨酰胺缺乏是使肠屏障功能减退的主要原因,感染性并发症,1,、导管性脓毒血症,发生率,3-27%,（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）,2,、内源性败血症,肠外营养的常规监测,每日出入水量,体温、脉搏、呼吸变化、神志,尿糖和血糖，开始,24/,天，稳定后,2,天,1,次,电解质，最初每天,1,次，稳定后一周,2,次，怀疑电解质紊乱时随时监测。,血常规、肝肾功能，蛋白浓度，一周,1-2,次。血脂,2,周一次,血脂廓清试验，,1,次,/,周,体重，营养评价和氮平衡，,12,次,/,周,血气分析，最初,1,次,/,日，正常后,1,次,/12,周,相互学习，共同进步,谢谢观赏,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,