甲亢放射性碘综合治疗说课讲解.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,刘学公,甲亢的放射性碘综合治疗,5/14/2025,1,核素治疗是临床核医学的重要组成部分，是现代治疗学的一个重要分支。,由于核素治疗具有安全、经济、疗效满意、并发症少、为患者乐于接受等优点，近年来发展迅速。,核素治疗,的项目涉及各个器官系统，几乎在临床各科均有应用。,甲亢的放射性碘综合治疗,5/14/2025,2,利用放射性核素发射出核射线进行治疗,射线作用于组织细胞将其能量部分或全部交给组织，产生一系列电离辐射生物效应,通过辐射能的直接和间接作用，使机体生物活性大分子的结构和性质遭受损害,导致细胞繁殖能力丧失、代谢紊乱失调、细胞衰老或死亡,甲亢的放射性碘综合治疗,5/14/2025,3,一般情况下，正常细胞和病变细胞群体对核素的敏感性不同：,细胞分裂,活性越大,所受的,放射损伤,越大,对射线,越敏感,浓聚,放射性核素,能力越强,因而射线在破坏或抑制病变组织的同时，对正常组织的损伤较轻微。,甲亢的放射性碘综合治疗,5/14/2025,4,1999年版 西氏内科学（第20版）在论述Graves病,的治疗时指出，甲亢的,“常见治疗模式是抗甲状腺药物或放射性碘治疗”,“两者的选择依赖于疾病的病期和程度，病人所处的,特殊状态，以及医生的爱好和经验”,美国人喜用,131,I治疗甲亢。,约70%的医生或病人首选,131,I治疗甲亢。,欧洲人则偏好抗甲状腺药物,治疗甲亢。,甲亢的放射性碘综合治疗,1942年 Hertz和Robertet首次用,131,I治疗甲亢。,5/14/2025,5,Graves甲亢患者。,Graves甲亢伴房颤的患者。,对抗甲状腺药物过敏,，或,抗甲状腺药物,疗效差,或用,抗甲状腺药物治疗,后多次复发,或手术后复发的青少年Graves甲亢患者。,Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。,Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄碘率增高的患者。,适应证,甲亢的放射性碘综合治疗,5/14/2025,6,甲亢合并肝功能受损为何使用,131,I,治疗,？,WBC,下降明显，无法使用抗甲状腺药物治疗，抗甲状腺,药物治疗会加重肝功能损害。,较严重的甲亢单独使用抗甲状腺药物治疗效果欠佳，病,情迁延不愈，不利于肝功能恢复。,有些患者出现恶心、呕吐，无法长期口服抗甲状腺药,物，而一次性口服,131,I,，要容易得多。,甲亢合并肝功能损害时手术风险增大，一般不宜采用手,术治疗甲亢。,只要在,131,I,时密切观察，积极预防或治疗甲亢危象，往往,会取得良好效果。,甲亢的放射性碘综合治疗,5/14/2025,7,妊娠和哺乳期患者。,甲状腺对碘的有效半衰期(Teff)过短者,。,一般要求3天，2,3天慎用，20mm，双侧眼球突出度常不一致。,GRAVES突眼,甲亢的放射性碘综合治疗,5/14/2025,47,重症突眼,球结膜充血、水肿、眼睑水肿、角膜外露、干燥（易发生暴露性角膜炎）、眶静脉压增高（可并发开角型青光眼）；,眼肌水肿及细胞浸润、眼外肌麻痹、眼球运动障碍（可导致复视）；,视神经乳头水肿、眶内脂肪组织增生、球后间距加大、视力减退；,泪腺突出、上睑挛缩、眼睑闭合不全；,严重者可出现全眼球炎，甚至失明。,甲亢的放射性碘综合治疗,GRAVES突眼,5/14/2025,48,分级,级别,眼 部 表 现,0,缺乏症状或体征,1,仅有体征（限于上睑回缩、眼睑迟落、凝视）而无自觉症状,2,软组织侵犯（具有症状和体征，如异物感、溢泪、水肿等）,3,眼球突出,4,眼外肌受累（眼球运动障碍）,5,角膜受累,6,视力丧失（视神经受累）,甲亢的放射性碘综合治疗,GRAVES突眼,5/14/2025,49,分级,为表明各级眼征的严重程度,每一级还分为a（轻度）,b（中度）,c（重度）,甲亢的放射性碘综合治疗,GRAVES突眼,5/14/2025,50,分级,如诊断为Graves眼病1b、2a、3b、4c，则表示：,1b 中度 上睑回缩,2a 轻度 异物感,3b 中度 眼球突出,4c 重度 眼球运动障碍,甲亢的放射性碘综合治疗,GRAVES突眼,5/14/2025,51,至今尚无一种特效的治疗方法,多数学者主张施行多学科综合治疗,对于非活跃期患者，不需特别处理,对于活跃期患者，主要是通过免疫 调,节，抑制免疫反应，控制疾病发展，,缩短疾病活跃期的病程。,甲亢的放射性碘综合治疗,GRAVES突眼,5/14/2025,52,治疗,1、一般处理,2、,131,I+T4应用,3、全身性免疫调节治疗,4、利尿剂的应用,5、放射治疗,6、云克的应用,7、局部病征处理,甲亢的放射性碘综合治疗,GRAVES突眼,5/14/2025,53,1、一般处理,低盐饮食,睡眠时高枕（可减轻眼眶周围组织水肿）,光线强时带墨镜,白天用抗炎及激素类眼药水，如氯霉素强的松龙眼药水滴眼。,夜间用金霉素眼膏或红霉素眼膏保护角膜。,甲亢的放射性碘综合治疗,治疗,GRAVES突眼,5/14/2025,54,2、,131,I+T4应用,服,131,I,后，一旦T4降至正常范围，不管TSH,水平如何，立即加服T4片。,常用 甲状腺片40120mg/d,或左旋甲状腺素（L-T4）0.10.15mg/d,同时应观察甲状腺功能改变状况。,当血清T4升高或TSH被抑制3个月以上，,T4替代可减量，直至停用。,甲亢的放射性碘综合治疗,治疗,GRAVES突眼,5/14/2025,55,3、全身性免疫调节治疗,免疫抑制剂治疗能迅速减轻软组织炎症导致的疼痛、充血、水肿，并能部分改善突眼及眼肌麻痹和视力，是目前使用最为广泛的治疗方法，但副作用较大。,短时期应用可减轻眼外肌及球后炎症反应。对病程较短、症状明显者效果显著。,停药后易复发，且有继发感染的危险。,甲亢的放射性碘综合治疗,治疗,GRAVES突眼,5/14/2025,56,3、全身性免疫调节治疗,治疗计划：,每周1 静脉滴注地塞米松20mg,+氨甲喋呤20mg共4周；,每周27 口服强的松，剂量为,第1个月20mg qd 第2个月15mg qd,第3个月10mg qd 第4个月 5mg qd,4个月后停药，为一疗程。,甲亢的放射性碘综合治疗,治疗,GRAVES突眼,5/14/2025,57,4、利尿剂的应用,可减轻亲水性的GAGs（糖氨聚糖,）所聚集的水、钠，减轻肾上腺皮质激素的副作用，减轻球后水肿，短期应用有一定效果。,采用保钾利尿剂安体舒通40mg tid,或氨苯蝶啶50100mg tid,或双氢克尿塞2550mg tid,甲亢的放射性碘综合治疗,治疗,GRAVES突眼,5/14/2025,58,5、放射治疗,Graves眼病的主要病理改变是眼外肌及球后组织的水肿和浸润，对放射治疗敏感。,在病变处于水肿、浸润阶段，放射治疗效果较好。,放射治疗可引起照射野皮肤色素沉着，轻度脱发，停止照射后可很快恢复。,甲亢的放射性碘综合治疗,治疗,GRAVES突眼,5/14/2025,59,5、放射治疗,首选小剂量放射治疗，照射垂体及眶部。,剂量 0.51.5Gy/次/野，每周23次,每野空气总量达620 Gy。,具体根据病程长短确定剂量,轻急者,小量照射23次，症状可缓解；,重久者,1.52个月后，可照射第2疗程。,甲亢的放射性碘综合治疗,治疗,GRAVES突眼,5/14/2025,60,6、云克的应用,锝是自然界化学价态最多的元素之一,可以从0价态到+7价态。,云克中的,99,锝的化学价态为+4，而+4价态的锝容易得到或失去一个电子，成为+3价态或+5价态，+3价态或+5价态的锝又不稳定，易于失去或得到一个电子恢复到+4价态。,99,Tc,+3,99,Tc,+5,-e,+e,-e,+e,99,Tc,+4,甲亢的放射性碘综合治疗,治疗,GRAVES突眼,5/14/2025,61,6、云克的应用,通过电子的得失，可以清除体内自由基，保护人体内超氧化物歧化酶（SOD）的活力，从而起到抗炎、抗风湿作用。,调节人体免疫功能,抑制病理免疫复合物的产生,防止自由基对组织的破坏,对炎性介质、免疫调节因子产生抑制作用,抑制单核巨噬细胞的趋化,抑制嗜碱性粒细胞及肥大细胞脱颗粒,降低外周血中的中性粒细胞水平,甲亢的放射性碘综合治疗,治疗,GRAVES突眼,5/14/2025,62,6、云克的应用,治疗计划：,每周15 静脉推注云克5mg qd,30针为一疗程。,云克治疗与免疫抑制剂一样，可使软组织炎症明显改善，但对突眼及视力改善较缓慢。,甲亢的放射性碘综合治疗,治疗,GRAVES突眼,5/14/2025,63,7、局部病征处理,治疗重点为恢复视力,纠正复视,避免角膜暴露,局部病征有：,上,睑回缩、眼睑迟落、眼球突出、眼外肌受累、视神经受累等。,甲亢的放射性碘综合治疗,治疗,GRAVES突眼,5/14/2025,64,7、局部病征处理,上睑回缩、眼睑迟落,局部应用交感神经阻滞剂类眼药水，如5%胍乙啶眼药水滴眼，12次/天，可使上睑下降至正常位置，维持46小时。,（但该眼液可引起结膜血管一时性扩张和浅层点状角膜上皮剥脱，不宜长期使用。）,症状严重者,可考虑采用Muller肌切断术。,甲亢的放射性碘综合治疗,治疗,GRAVES突眼,5/14/2025,65,7、局部病征处理,眼球突出,戴墨镜防止强光刺激。,白天用抗炎及激素类眼药水，如氯霉素强的松龙眼药水。,（缓解和预防角膜刺激征及暴露性疾病。）,夜间用金霉素眼膏或红霉素眼膏涂眼，用清洁纱布覆盖眼睑。,（以保护角膜，防止暴露性角膜炎。）,甲亢的放射性碘综合治疗,治疗,GRAVES突眼,5/14/2025,66,7、局部病征处理,眼球突出,眼球突出严重、角膜暴露者,可行缝合眼睑，保护角膜。,可行眼眶减压术，使眼球后退。,（手术应在眼肌病变稳定后数月，甲状腺功能正常时方可进行。）,甲亢的放射性碘综合治疗,治疗,GRAVES突眼,5/14/2025,67,7、局部病征处理,眼外肌受累,眼外肌受累较重者可引起眼球运动障碍和复视。,口服泼尼松,60mg qd,同时,肌腹注射甲基强的松龙,46,周开始显效,为克服复视，可戴三棱镜,眼外肌功能障碍稳定12年后，牵拉试验证实肌肉已失去弹性，可考虑手术矫正复视和改善眼球运动状况。,甲亢的放射性碘综合治疗,治疗,GRAVES突眼,5/14/2025,68,7、局部病征处理,视神经受累,视神经受压导致血供减少，可引起视力减退。,糖皮质激素冲击疗法,（甲基泼尼龙1g qd，共3日，而后用强的松维持）,放射治疗,眶内减压术,（有视神经病变、视力下降或伴有视神经乳头水肿，尤其是用类固醇治疗无效者。）,甲亢的放射性碘综合治疗,治疗,GRAVES突眼,5/14/2025,69,一般认为Graves突眼有一个自然恢复的过程。在进展期后的0.55年，有自行恢复的可能。,131,I治疗甲亢后，多数患者突眼逐渐变轻，并随着甲亢症状的好转而恢复。,少数患者突眼无改善，或继续发展。,甲亢的放射性碘综合治疗,预后,GRAVES突眼,5/14/2025,70,轻、中度Graves突眼,大部分（64.4%）能自发缓解,22%稳定 仅13.5%恶化,症状和体征大多于1224个月自行停止,进展或消退,重度突眼预后较差,甲亢的放射性碘综合治疗,预后,GRAVES突眼,5/14/2025,71,GRAVES眼病,的视力恢复问题：,突眼程度与视力受影响程度有一致性关系。,轻度突眼治疗后，视力恢复良好。,重度突眼压迫视神经，则治疗后的视力恢复需要一定的时间。,突眼时间过长，视神经受压严重，并已出现异常改变的患者，视力很难恢复。,甲亢的放射性碘综合治疗,预后,GRAVES突眼,5/14/2025,72,131,I治疗甲亢费用：,治疗前检查甲状腺激素测定、甲状腺摄碘率测定、甲状腺扫描等，约400-600元；,131,I治疗费1000-1200元；,治疗后随访一般在1年内复查5次，复查的检测费共约500-700元；,总计：1900-2500元。,131,I治疗甲亢具有良好的经济可行性。,经济分析,甲亢的放射性碘综合治疗,5/14/2025,73,内科,治疗甲亢费用：,疗程为2.5年，治疗费约3000元；,复发率较高，约为40%,131,I,治疗甲亢费用：,包括检查费和治疗费约1900-2500元；,复发率约为10%,外科治疗甲亢费用：,包括住院费约3000-5000元；,经济分析,甲亢的放射性碘综合治疗,5/14/2025,74,THANKS！,5/14/2025,75,