前庭性偏头痛说课讲解.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,前庭性偏头痛,特需医疗中心,晕,和,痛,之间的关系,痛,几年或几十年后,又,晕,又,痛,偏,头,痛,前,庭,性,晕,晕,or,偏,头,痛,追问病史,曾经的,病 例,头 痛,43,岁,中年女性,头 晕,20,余年，,1-2,次,/,月,左侧眼眶、颞顶部胀痛,伴恶心、呕吐,难以忍受，不能耐受日常活动,持续数分钟至数小时，,3,天,长期服用“必理通”,经期、劳累或睡眠不足等,3,年余，,1-2,次,/,年，无明显诱因,自身及周围环境晃动感,多在头痛后合并出现,与头位、体位改变无明显关系,持续数分钟至数小时,无听力下降、耳鸣、视野缺损,近,1,月发作频繁，,1-2,次,/,周,有“乙肝小三阳、乳腺增生症、子宫肌瘤、慢性糜烂性胃炎、甲状腺腺瘤切除术”病史,否认家族中有类似病史,辅助检查,Hb 98g/L,MCV,、,MCH,、,HCT,铁蛋白,3.1ng/ml,乙肝大三阳,肝功、生化、血脂、,血尿酸、,FBG,、,HbA1C,凝血均大致正常,1,2,头颅,MR,无异常,（,2011,年外院,）,TCD,、,颈椎片,未见异常,3,胆囊息肉,子宫肌瘤,甲状腺结节,偏头痛关联性眩晕,/,头晕,偏头痛相关性前庭病,偏头痛性眩晕,前庭性偏头痛（,Vestibular Migraine,，,V,M,）,由国际头痛学会,（,IHS,）偏头痛分类学组和,Barany,学会前庭疾病分类学组共同制定的前庭性偏头痛诊断标准。,VM,诊断标准,2013,年,ICHD-3,测试版,国际头痛疾病分类,2012,年,肯定的,VM,可能的,VM,很可能的,VM,诊断标准,A.,至少,5,次中重度前庭症状发作，持续时间,5,分钟至,72,小时,B.,有符合,ICHD,诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史,C.,在至少一半的前庭发作中伴随,1,项或多项偏头痛表现,伴有至少,2,项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状,畏光和畏声,视觉先兆,D.,不符合其他前庭疾病诊断或其他,ICHD,诊断。,1,、肯定的,V,M,什么样的,“,晕,”,是符合,V,M,诊断中的,“,V-,前庭性晕,”,A.,至少,5,次中重度前庭症状发作，持续时间,5,分钟至,72,小时,1972,年，,Drachman,和,Hart,对头晕的分类,从典型的前庭性眩晕到非特异性的头晕（头重脚轻、运动敏感的头晕、头的运动不耐受）,中重度以上,发作性前庭症状（旋转性眩晕、其他自身或物体运动幻觉、位置性眩晕、不能耐受头部运动,）,Neuhauser 1999,标准,（偏头痛性眩晕）,Olesen J 2005,年提到眩晕头晕与偏头痛相关性的挑战时说到：,眩晕,晕厥前,失衡和,/,或不稳,非特异的头重脚轻,头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感,特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重,一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉,不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难,头晕,1972,年,眩晕,（默认内在）,头晕,外在眩晕,姿势性症状,前庭视觉,症状,振动幻觉,自发性,诱发性,头运动诱发,视觉诱发,声音诱发,Valsalva,诱发,体位诱发,其他诱发,位置性,视觉延迟,视觉倾斜,运动诱发视物模糊,不稳,向某方向推,（譬如侧推,）,平衡导致的快跌倒,平衡导致的跌倒,国际前庭症状分类（,ICVD-1,2009,）,自发性,诱发性,头运动诱发,视觉诱发,声音诱发,Valsalva,诱发,体位诱发,其他诱发,位置性,伴恶心,共,6,种,被纳入到,2012,年,“,V,M,”,诊断标准中的,“,V-,前庭性晕,”,A.,至少,5,次中重度前庭症状发作，持续时间,5,分钟至,72,小时,数秒,数分,-1,小时,四周,30%,30%,30%,10%,核心症状,72h,特点：在头部运动、视觉刺激或头位改变后反复发作,发作时间定义：多次短暂发作的总和,数小时,数天,某些,诊断标准：持续时间,5,分钟至,72,小时,1,、肯定的,V,M,B.,有符合,ICHD,诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史,ICHD,：,International Classification of Head Disorder,(,国际头痛疾病分类,),曾经的,痛,又,晕,又,痛,偏,头,痛,病,史,前,庭,性,晕,晕,or,偏,头,痛,表,现,追问病史,1,、肯定的,V,M,1.1,无先兆偏头痛,1.2,先兆偏头痛,1.2.1,典型先兆偏头痛,1.2.1.1,典型先兆伴头痛,1.2.1.2,典型先兆不伴头痛,1.2.2,脑干先兆偏头痛,1.2.3,偏瘫性偏头痛,1.2.4,视网膜偏头痛,ICHD-3,（测试版）中的,1.1,和,1.2,B.,有符合,ICHD,诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史,1,、肯定的,V,M,1.1,无先兆偏头痛,ICHD-3,（测试版）中的,1.1,和,1.2,A.,至少,5,次符合,B-D,的发作,B.,头痛发作持续,4-72,小时（未治疗或治疗无效）,C.,头痛符合以下四项中的至少,2,项：,1.,单侧,2.,搏动性,3.,中重度,4.,日常活动会加重头痛或造成尽量避免类似活动（如步行或爬楼梯）,D.,头痛发作期间，至少具备以下中的一条：,1.,恶心和,/,或呕吐,2.,畏声和畏光,E.,不符合,ICHD-3,其他诊断,1.2,先兆偏头痛,1.2.1,典型先兆偏头痛,1.2.1.1,典型先兆伴头痛,1.2.1.2,典型先兆不伴头痛,A,至少有两次符合,B,和,C,的发作,B,可逆性的视觉、感觉和,/,或言语（,Speech,）,/,语言,(language),先兆，但不包括脑干、运动或视网膜症状。,C,符合以下四项中的至少两项：,至少一项先兆症状是在,5,分钟以上逐渐发生，以及,/,或，,2,种症状相继发生,每种先兆持续,5-60,分钟,至少一种先兆是单侧的,先兆伴随头痛或在,60,分钟内出现头痛,D,、不符合,ICHD-3,其他诊断，也排除了,TIA,。,1.2.2,脑干先兆偏头痛,1.2.3,偏瘫性偏头痛,1.2.4,视网膜偏头痛,ICHD-3,（测试版）中的,1.1,和,1.2,1.1,无先兆偏头痛,1.2,先兆偏头痛,1.2.1,典型先兆偏头痛,1.2.1.1,典型先兆伴头痛,1.2.1.2,典型先兆不伴头痛,1.2.2,脑干先兆偏头痛,1.2.3,偏瘫性偏头痛,1.2.4,视网膜偏头痛,ICHD-3,（测试版）中的偏头痛,1.3,慢性偏头痛,1.4,偏头痛综合征,1.5,可能的偏头痛,1.6,可能与偏头痛相关的发作综合征,1.6.1,复发性胃肠道功能紊乱,1.6.1.1,周期性呕吐综合征,1.6.1.2,腹型偏头痛,1.6.2,良性阵发性眩晕,1.6.3,良性阵发性斜颈,B.,有符合,ICHD,诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史,纳入,未纳入,小贴士：,目前只有,1.1,和,1.2,被纳入到,VM,诊断标准。,包括儿童良性阵发性眩晕在内的,“,可能与偏头痛相关的发作综合征,”,不能作为,VM,诊断中的偏头痛病史。,1,、肯定的,V,M,曾经的,痛,偏,头,痛,病,史,单侧痛还是双侧痛？,是什么样的痛？,严重不严重？,日常活动加重？,有没有恶心呕吐？,怕不怕光线？,怕不怕吵？,特殊诱发因素？,是否有家族史？,单侧加分,搏动性加分,中重度加分,加重加分,有加分,畏光加分,有加分,有加分,畏声加分,问诊要点：,小贴士：,头晕病人要问头痛病史。,病人说有偏头痛不要信。,要自己问。,曾经的,痛,偏,头,痛,病,史,单侧痛还是双侧痛？,是什么样的痛？,严重不严重？,日常活动加重？,有没有恶心呕吐？,怕不怕光线？,怕不怕吵？,特殊诱发因素？,是否有家族史？,单侧加分,搏动性加分,中重度加分,加重加分,有加分,畏光加分,有加分,有加分,畏声加分,问诊要点：,小贴士：,头晕病人要问头痛病史。,病人说有偏头痛不要信。,要自己问。,偏头痛,C.,在至少一半的前庭发作中伴随,1,项或多项偏头痛表现,什么样的,“,痛,”,符合,V,M,诊断中的,“,M-,偏头痛表现,”,1,、肯定的,V,M,C.,在至少一半的前庭发作中伴随,1,项或多项偏头痛表现,伴有至少,2,项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状,畏光和畏声,视觉先兆,什么样的,“,痛,”,符合,V,M,诊断中的,“,M-,偏头痛表现,”,1,、肯定的,V,M,偏头痛样头痛,M-,偏头痛表现,以下特点（至少符合两项）：,单侧,搏动性,中重度,日常体力活动会加重头痛（步行或爬楼梯）,小贴士：,“,偏头痛,”,英文,“,migraine,”,，这是专业术语，是疾病名称，不是偏侧头痛的意思。,畏声和畏光（同时具备）,恶心和,/,或呕吐,偏头痛发作时,伴随症状,小贴士：,头晕病人要问发作时是否有畏声和畏光。恶心和呕吐在此不作为特异性偏头痛表现。,畏声定义：声音诱发不适。一过性和双侧症状。,必须鉴别是否为复聪所致：复聪引起通常是单侧且持续性；,听力下降耳，对响声感受增强并失真。,M-,偏头痛表现,先兆,视觉,感觉,言语,/,语言,脑干,运动,视网膜,M-,偏头痛表现,单侧起源，发展,5min,，持续,5-60min,小贴士：,头晕病人如果有头痛，还要问是否有视觉先兆。如果有视觉先兆，诊断中对头痛性质的要求降低。,Cephalalgia,1985;5:1517,Arch,Neurol Psychiatr,1941;46:3319,偏头痛样头痛（至少符合两项才算一条）：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动会加重头痛,畏声和畏光：两项都具备才算一条。,视觉先兆,“,V,M,”,诊断标准中的,“,M-,偏头痛表现,”,小贴士：,一定要记得，头晕有个小姐妹叫头痛，她俩可能会结伴而行。所以，问诊的时候不仅不能忽视了头痛，还不能厚此薄彼，都得细细询问。,被纳入,晕动病易感性,恶心、呕吐、虚脱,偏头痛的诱发因素：,经期、压力、睡眠不足和某些食物,短暂的听觉症状,可以有眼震：中枢或外周性自发性眼震、中枢性位置性眼震（持续性，且通常不对应于任何一个单一半规管）,发作期和发作后短时间内电测听及前庭功能检查可以不正常,对抗偏头痛药物有很好的反应,其他的,“,M-,偏头痛表现,”,未被纳入,头痛特点：单侧、搏动、中重度、日常体力活动加重（有,1,项就可以加分）,畏光和畏光,视觉先兆,又,晕,又,痛,偏,头,痛,表,现,晕动病易感性,中枢性眼震,中枢位置性眼震,短暂的听觉症状,短暂的电测听不正常,短暂的前庭功能不正常,有特殊诱发因素,对抗偏头痛药物有效,有加分，无减分：,有不加分，无不减分（排除其他病变后）：,小贴士：,每次发作特点和伴随症状都要仔细问。,来诊室了都要仔细查。,A.,至少,5,次中重度前庭症状发作，持续时间,5,分钟至,72,小时,B.,有符合,ICHD,诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史,C.,在至少一半的前庭发作中伴随,1,项或多项偏头痛表现,伴有至少,2,项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状,畏光和畏声,视觉先兆,D.,不符合其他前庭疾病诊断或其他,ICHD,诊断。,1,、肯定的,V,M,A.,至少,5,次中重度前庭症状发作，持续时间,5,分钟至,72,小时,B.,仅符合前庭性偏头痛诊断标准中的一项,B,或,C,（偏头痛病史或发作时的偏头痛表现）,C.,不符合其他前庭疾病诊断或其他,ICHD,诊断,2,、很可能的,V,M,诊断标准,前庭性偏头痛,现在,从前,可能都是,“,偏头痛,”,家族，但目前只有,肯定的,V,M,被纳入,ICHD-3,。,肯定的,V,M,很可能的,V,M,很可能的,V,M,良性发作性眩晕,可能的,V,M,V,M,没有年龄限制，其早期表现形式称为儿童良性发作性眩晕，是种儿童疾患，是偏头痛的前驱综合征。,儿童良性发作性眩晕,诊断标准,5,次严重眩晕发作,发作时无先兆,数分钟至数小时后自发缓解,发作期间，神经系统检查、听力测定、前庭功能和脑电图正常,单侧搏动性头痛（非必需）,必需,V,M,没有年龄限制，其早期表现形式称为儿童良性发作性眩晕，是种儿童疾患，是偏头痛的前驱综合征。,儿童良性发作性眩晕,诊断标准,5,次严重眩晕发作,发作时无先兆,数分钟至数小时后自发缓解,发作期间，神经系统检查、听力测定、前庭功能和脑电图正常,单侧搏动性头痛（,非必需,）,必需,很可能的,V,M,良性复发性眩晕,BPPV,MD,VP,持续,1-,数秒，每日多次,眼震对应于某单一半规管,发作期更长，频率更稀疏,波动性或持续听力下降,特征性的听力图,精神性,卡马西平有效,特点：与情景相关、自主神经功能亢奋、灾难性思维以及退缩行为。,合并：,50%VM,合并精神性,TIA,鉴别诊断,儿童,MD,or,MD+VM,很可能的,V,M,良性复发性眩晕,BPPV,MD,VP,持续,1-,数秒，每日多次,眼震对应于某单一半规管,发作期更长，频率更稀疏,波动性或持续听力下降,特征性的听力图,精神性,卡马西平有效,特点：与情景相关、自主神经功能亢奋、灾难性思维以及退缩行为。,合并：,50%VM,合并精神性,TIA,高龄、血管病危险因素、症状突发、总的发作病史不到一年、血管影像有,VA,或,BA,近端血管病变证据。,儿童,起病年龄小,缺乏血管病危险因素,发作中常伴发偏头痛症状,任何一次发作中都未出现过脑干或小脑的其他症状,发作持续数小时后能完全缓解,频繁或长达数年甚至数十年的发作却从不遗留脑干或小脑梗死,椎动脉或基底动脉近端无狭窄性病变,良性复发性眩晕,TIA,不支持后循环,TIA,：,常见于年轻女性，有家族史。,首先出现类似典型偏头痛先兆的视觉现象，所不同的是累及双侧视野。,患者可伴有眩晕、肢体不协调、构音障碍和双侧手脚麻刺感,眩晕是最常见的症状，如果出现耳鸣和波动性听力下降，与梅尼埃病的鉴别较困难,基底动脉型偏头痛,型家族性发作性共济失调，定位于染色体19,p13，,与钙通道异常有关，约50%的患者偏头痛。,家族性偏瘫性偏头痛(,FHM)，,是一种遗传性偏头痛综合症，该病有遗传性眼震、共济失调和特发性震颤,。,约一半与19,p13,染色体有关。偏头痛患者非前庭的主诉很常见，包括：头晕、困倦、不稳感等。,伴有偏头痛和前庭症状的遗传病,偏头痛性头痛和眩晕可以是特异性遗传性疾病的临床表现。,晕,和,痛,曾经有,痛,追问,前庭性晕,偏,头,痛,表,现,偏头痛病史,MD,BPPV,VP,TIA,其他,精神性,V,M,小贴士：,神经科医生不懂前庭外周疾病不容易看明白头晕病人；,耳科医生不懂头痛和脑血管病也不容易看明白头晕病人；,焦虑和抑郁两科医生都得懂。,避免诱发因素,急性期治疗,（发作严重，持续时间长）,预防治疗,物理治疗和心理学治疗,治 疗 原 则,药 物,NSAID,止痛药,胃复安,曲坦类药物：,舒马曲坦等,前庭抑制剂：,倍他司汀、异丙嗪、苯海拉明,镇静剂：,苯二氮卓类,麦角类：,麦角胺、二氢麦角胺等,急性期治疗,可以缓解畏光、惧声、恶心、旋晕等偏头痛的伴随症状,药 物,NSAID,止痛药,胃复安,曲坦类药物,：,利扎曲坦等,前庭抑制剂：,倍他司汀、,异丙嗪、苯海拉明,镇静剂：,苯二氮卓类,麦角类：,麦角胺、二氢麦角胺等,急性期治疗,可以缓解畏光、惧声、恶心、旋晕等偏头痛的伴随症状,奥沙西泮,预防性治疗,其他：,乙酰唑胺,Text,钙通道阻滞剂：,维拉帕米、氟桂利嗪,Text,药 物,受体阻滞剂：,普萘洛尔、比索洛尔、美托洛尔,三环抗抑郁药：,去甲替林、奥氮平,抗癫痫药,预防性治疗,其他：,乙酰唑胺,Text,钙通道阻滞剂：,维拉帕米、,氟桂利嗪,Text,药 物,受体阻滞剂：,普萘洛尔、,比索洛尔、,美托洛尔,三环抗抑郁药：,去甲替林、奥氮平,抗癫痫药,小贴士：,小剂量开始，逐渐增加药量,；,持续使用至少,1,年。,前庭功能,康复训练,规律,运动,规律,睡眠饮食,避免已知,诱因,非药物治疗,