肩难产培训课件教学文稿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,肩难产培训课件,背景资料,胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩,常规助产方法：向下牵引、会阴切开,时限：胎头娩出至胎体娩出时间,60,秒,2,发病率,发病率,-,随出生体重而不同：,体重,25004000,g,，,发生率,0.3,-1%,体重,40004500,g,，,发生率,312%,其中,50%,发生于正常体重儿，且事先无法预测,3,肩膀嵌顿,4,高危因素,一、巨大儿 巨大儿是肩难产发生的主要高危因素，而且肩难产的发生率随胎儿体重的增加而明显增加，故首先应提高巨大儿的产前诊断水平。,胎儿体重的估计尚无统一的公式，目前，较为认同的巨大儿预测指标有如下几种：,5,高危因素,1,、胎儿腹围,36cm,，,82%,的胎儿为巨大儿；腹围,38cm,，巨大儿的诊断准确性高达,100%,；腹围,39cm,，胎儿体重多达到,4500g,。,2,、孕妇宫高加腹围,140cm,，胎儿体重约,4000g,。,3,、当胎头双顶径,9.8cm,、股骨长,7.8cm,时，也应高度疑诊巨大儿。,6,高危因素,4,、当胎儿胸径减双顶径,1.4cm,，胸围减头围,1.6cm,、肩围减头围,4.8cm,、腹径减双顶径,2.6cm,时胎儿体重多,4500g,。但目前超时诊断巨大儿的阳性预测率平均仅有,67%,，不能过分依赖。,7,高危因素,二、妊娠期糖尿病,高血糖和高胰岛素的共同作用常使胎儿过度生长，由于肩部皮下脂肪对胰岛素更敏感，胎肩异常发育成为胎儿的最大部分。巨大儿、胎儿体型改变的双重危险使发生肩难产的几率比正常妊娠高,2-6,倍。,教科书：巨大儿剖宫产指征：,合并糖尿病，估计胎儿体重,4000g,不合并糖尿病，估计胎儿体重,4500g,8,高危因素,注意：,即便正常体重的胎儿，糖尿病孕产妇肩难产的发生率也要高出,10%,。,9,高危因素,肩难产史，肩难产,具有复发性,过期妊娠,母亲身材短小,孕前超重及体重增加过多（,20Kg,）,骨盆解剖异常,高龄产妇,男性胎儿,10,高危因素,第一产程延长或产程停滞,第二产程延长 应视为肩难产的预警信号,第二产程胎头原地拨露,阴道器械助产,11,并发症,母亲,软组织损伤,肛门扩约肌损伤,产后出血,子宫破裂,耻骨联合分离,新生儿,臂丛神经瘫痪,锁骨骨折,肱骨骨折,胎儿酸中毒,缺氧性脑损伤,12,预,防,不提倡选择性剖宫产,血糖控制,体重控制,孕前及孕期,改变体位或,McRoberts,位分娩,借助娩头的冲力娩前肩（连续分娩法）,13,识,别,胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）,轻轻牵拉不能娩出,开始,HELPERR,14,HELPERR mnemonic,H,=Help(call for additional assistance),寻求帮助,E,=Evaluate for episiotomy,评估是否要会阴切开,L,=Legs(McRoberts Maneuver),让产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝,P,=Pressure(suprapubic),耻骨上加压,15,HELPERR mnemonic,E,=Enter the vagina,手进入阴道,R,=Remove the posterior arm,取后臂,R,=Roll the patient(two hands and knees),翻转病人,16,中文记忆法,会压腿旋转臂，趴,17,H=Help,启动针对肩难产的院内常规,适当的通知方式,增加护士,增加援助人员,新生儿复苏人员,产科及外科人员,麻醉人员,18,E=Evaluate for Episiotomy,肩难产不是软组织造成的难产,考虑为进一步操作，需增加必要的空间,根据临床判断及最初操作效果做出决策,19,L=Legs,McRoberts,操作,将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部,效果,拉直腰椎及骶椎的突起,增加骨盆的前后径,使胎儿脊柱屈曲,减少,40%,肩难产,20,P=Pressure,助手在耻骨上加压,手的放法同心肺复苏,作用力应能使前肩内收,一开始持续用力，但可以震动样,进行,3060,秒钟,21,McRoberts,操作与,耻骨上加压,22,HELPERR,会阴切开、屈大腿法、耻骨上加压为一线处理方案，这些方法简单而有效，经过上述方法，超过,50%,的肩难产得以成功解决。,二线处理方案：阴道内旋转、娩后臂法、四肢着地法。,23,E=Enter,Rubin,操作法,从后方进入到前肩的后部,用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上,继续,Mcroberts,操作,24,E=Enter(II),Woods,旋转操作,从前方进入到后肩的前部,向耻骨轻轻旋转肩向耻骨,结合,Rubin,操作,接生者两手各作用于前及后肩协同旋转,25,E=Enter(III),反向,Woods,旋转法,：,从后方进入到后肩的后部,与,Rubin,或,Woods,旋转法反向旋转胎,当以前用的手法失败时，或许此法可获成功,26,Rubin,法,反向,Woods,旋转,27,R=Remove the Arm,顺着后臂往下达到肘部,通常在胎儿胸前,在肘部使手臂弯曲,使前臂由胸前娩出,直接抓手并拉出会导致骨折,28,R=Roll the Patient,把病人转为“四肢着床”位,增加骨盆前后径,转动及重力作用有利于解除嵌顿,轻轻向下牵拉，娩出后肩,29,R=Roll the Patient,在这一体位上先试娩后肩，,而后可试行所有阴道内操作,30,最后的几着,-,三线处理方案,人为地将锁骨骨折,Zavanelli,手法,松弛肌肉,经腹子宫切开,耻骨联合切开,31,Zavanelli,操作,胎头复位后紧急剖宫产,令胎头俯屈，复位,需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物,如果脐带已钳夹或剪断不可施行,32,Zavanelli,操作,还纳入腹内,子宫松弛剂使用有益,需要即刻剖宫产,33,经腹子宫切开术,有少量病例报告（,1998,）,全麻,+,剖宫产,经腹部切口，类似,Woods,旋转法,医生从耻骨上旋转胎儿肩膀,经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩,34,耻骨联合切开术,主要在发展中国家应用,在耻骨联合上注入局部麻醉药,经皮切入，直达耻骨联合,经阴道将尿道推向一边,用手术刀切断韧带,耻骨联合分离，胎儿娩出,35,小结,肩难产是常见的危及生命的急诊,高危因素有益于预测，但难以预测,预计与准备是成功处理的关键,提倡制订本机构处理常规,HELPERR,提供了处理途径,36,再次强调肩难产的处理问题,预防和预测是重点,紧急处理是难点,平时演练是要点,英国皇家助产士协会（,RCM,）：所有从事助产的人员都需要进行定期的肩难产处理演练，第一年每,3,个月演练,1,次，第二年每,6,个月演练,1,次。强调：团队的力量,37,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,