心力衰竭患者的心律失常治疗教学提纲.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心力衰竭患者的心律失常治疗,心律失常抑制与生存率的矛盾现象,CAPS,CAST,CAST II,IMPACT等临床试验显示：,在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高,上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。,CAST GESICA CHF-STAT V-HEFT,CIBIS-MERIT-HF,Class Ic ,Amiodarone ,B ,猝死、死亡率,PVCs,NSVT,心律失常抑制与死亡率的矛盾,PVCs,NSVT的出现或增多是心衰加重或进展的反映，,并不一定是致死原因,某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心肌及传,导的抑制，死亡率,Message and Messenger,尚未证实长期抗心律失常药物,治疗可改善心衰预后,对无症状、非持续性室性/室,上性心律失常不主张积极抗,心律失常药物治疗,心衰合并心律失常的治疗要点,积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质紊乱,ACEI、受体阻滞剂联合应用显著降低猝死及总死亡率 （与改善心室重构有关）,受体阻滞剂与胺碘酮联合应用显著降低猝死率,避免应用c类药物,心衰病人需积极治疗的心律失常：,心房颤动,持续性快速室性、室上性心动过速,心衰合并房颤,危害：,使心功能进行性恶化 脑栓塞年发生率16%（2%）,治疗策略：,1,.尽可能复律并维持窦性,不主张复律：不易维持 药物心肌抑制,主张复律：心衰改善 脑栓塞 不必终身抗凝,生活质量,胺碘酮（心肌抑制少）,AF-HeFT Study 心力衰竭伴房颤,Rhythm vs Rate 2005年结束,2.如不宜转复、或难以维持窦性，必需,持续抗凝治疗 华法令 INR 2-3,抗血小板？,药物控制心室率 洋地黄类为主,CCB不宜用 B不同用法 Clonidine?,房室结消融+VVI R起搏，尤适用于心衰,心衰合并持续性快速室性、室上性心律失常,药物治疗,类、类、类 类？,非药物治疗,ICD CRT+ICD,类,a,b,c 钠通道阻滞剂,显著心律失常 猝死、死亡率,钠通道阻滞，显著负性肌力作用(Na-Ca交换),钠通道阻滞，O相上升速率，传导,折返 室内阻滞,致心律失常作用(尤其是心衰患者),除少数急诊应用外，一般不宜使用用,推荐级别：级，B级证据,类,b,受体阻滞剂,并不显著心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率,单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、c,CAST）,使用心衰耐受的剂量,同时对心衰治疗有益,推荐级别：I，A级证据 a、c（联合治疗）,CAST 亚组分析,CAST,总入选病例：,3549,例,Ic vs placebo,亚组分析：,1735,例,AMI,后室性心律失常，,EF,40,，长期治疗,Ic vs placebo,BB,组（,516,例）,vs,无,BB,组（,1219,例）,2.5,年,Kennedy HL,et al.Am J Cardiol 1994;74:674-680,Survival to Cause Death,100,90,80,70,60,50,Percent,Survival,00.511.522.5,YEARS,N Survival,Placebo,BB 275(100)203(97)141(94)70(90)29(88)19(88),Placebo,No BB582(100)434(96)285(92)147(90)81(84)51(79),AntiA,BB241(100)186(96)121(94)59(89)27(85)13(85),AntiA,No BB 627(100)436(93)283(86)163(81)84(77)49(70),Placebo-BB,ANtiA-BB,Placebo,AntiA,P=0.0016,Kennedy HL et al.Am J 1994;74:674-680,Survival to Arrhythmic Death or Cardiac Arrest,100,90,80,70,60,50,Percent Survival,00.511.522.5,YEARS,N Survival,Placebo,BB 275(100)203(99)141(98)70(96)29(96)19(96),Placebo,No BB582(100)434(97)285(95)147(93)81(88)51(86),AntiA,BB241(100)186(98)121(96)59(92)27(88)13(88),AntiA,No BB 627(100)436(95)283(91)163(89)84(86)49(81),Placebo-BB,ANtiA-BB,Placebo,AntiA,P=0.004,Kennedy HL et al.Am J 1994;74:674-680,III 类,延长动作电位时间药物-钾通道阻滞,Amiodarone,Dofetilide,Ibutilide,Azimilide,Sotalol等,胺碘酮,钠通道阻滞（弱）,钙通道阻滞（弱）,a,受体阻滞,b,受体阻滞,QT延长 窦律 AVN传导 血管扩张,类 胺碘酮等 钾通道阻滞剂,有效控制心律失常,降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率,最低负性肌力作用钙离子内流时程增加,最低的致心律失常作用,复极离散度 早期后除极（Ca,+,),周围阻力，后负荷,b,受体阻滞对心衰的有利作用,不产生室内传导阻滞,胺碘酮在心衰心律失常治疗中的优势作用,VT，SVT（I，A）常规或预防应用（，A）,胺碘酮不显负性肌力的原因：,胺碘酮的钙通道阻滞作用强度小于非二氢吡啶类钙拮抗剂,胺碘酮对肥大心肌细胞的钙通道阻滞作用弱于正常心肌细胞,延长APD，对钙通道的阻滞作用被APD延长所抵消,因此，胺碘酮可安全应用于心力衰竭的患者！,GESICA,试验,目的：评价低剂量胺碘酮治疗对严重,CHF,患者的临床疗效,方法：,516,例,CHF,患者（,LVEF35%,）分为二组，胺碘酮组,N=260,，,负荷量,:600mg/d,，,12,天,维持量,:300mg/d,，,2,年,随访：,2,年,GESICA,试验,结果：,胺碘酮显著总死亡率,28%,，因心衰恶化死亡危险,23%,；因心衰住院的危险,31%,；改善心功能至少一个级别。,结论：,首次证明胺碘酮可早期,持续,杰出地降低严重,CHF,患者死亡率和住院率。,THE LANCET Saturday 20 August,1994;Vol 344 No8921 P493-98,CHF STAT,CHF,存活者抗心律失常药物治疗研究,对象：,674,例,CHF,患者,LVEF40%,，心,胸比,50%,，,LVED55mm,，多形性,VP10,次,/h,。（,336 vs 338),研究观察的终点：,主要的终点：总死亡率，心脏原因导致的猝死,次要终点：,LVEF,的情况；抑制室性心律失常的情况,Circulation,1996,93:2 128,CHF-STAT研究方法,CHF STAT,结果：,胺碘酮可降低室性心律失常的发生率，对非缺血性心衰有改善生存的趋势（,P,0.07),，且提高,LVEF,。但在总死亡率和猝死率方面无显著差异。,心衰患者合并持续性心动过速是高危状态，急性期血流动力学不稳定者须立即电复律，血流动力学稳定者可以胺碘酮静脉注射,Circulation,1996,93:2 128,胺碘酮应用于心衰合并心律失常的评价：,胺碘酮是具有多通道阻滞电生理特性的广谱抗心律失常药，有一定的抗心肌缺血和扩血管作用，并有抗交感神经，对心力衰竭时神经内分泌激素激活调节有作用，因而无加重心衰竭作用，在一定范围内，对器质性心脏病变的心力衰竭是安全的，有效减少心源性猝死。,胺碘酮在心衰患者中的使用方法：,心衰患者血流动力学稳定的快速房性/室性心律失常,负荷剂量+静脉滴注维持,负荷：150mg，5%葡萄糖稀释，10分钟缓慢注入,维持：1mg/min,6h；后以0.5mg/min,18,h,第一个24h内用药一般为1200mg1500mg,最高不超过2200 mg,复发或对首剂治疗无反应，可追加负荷150mg iv数次,静脉胺碘酮的使用一般为34天,心衰伴室速,/,室颤时抢救的应用方法,2,3,次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮,300 mg,（或,5mg/kg,）静脉注射，以,5%,葡萄糖稀释，,快速推注,，然后再次除颤,如仍无效可于,10,15,分钟后重复追加胺碘酮,150 mg,（或,2.5mg/kg,），负荷量可追加数次,注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤,心衰并心律失常患者应用胺碘酮的注意事项,心功能的抑制？,胺碘酮虽然基本不带负性肌力作用，但由于其本身具有非竞争性受体阻滞作用和轻度,Ca,通道阻滞作用，所以对极严重的心衰患者（心功能,4,级的高龄患者）仍需监测，避免其在某些敏感患者中可能加重心衰引起循环衰竭。,肝功能的检测,心衰患者由于体循环淤血，肝脏缺血缺氧，肝功能更容易受到抗心律失常药物的影响而造成肝损,。,胺碘酮引起的肝功能轻度异常（,2,倍正常上限）发生率为,11.5%,，显著异常（,10,倍正常上限）的发生率为,1.1%,肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的,3.62.4,天,肝功能损害者减量或停药,并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常,其他,心衰患者一般会使用洋地黄类等药物，由于其代谢途径与胺碘酮一样都是经过,CYP450,，与胺碘酮合用时容易会造成洋地黄类药物在体内蓄积引起中毒，所以在此种情况下，洋地黄类药物需减量应用。,心衰时自主神经系统和,RAS,系统的活性增高都可导致体液的改变而致血钾改变,;,治疗心衰的大多数药物也能改变血钾的浓度,血钾浓度的异常可增加抗心律失常药物使用的风险。,一般建议心衰病人血钾在,4.0-5.0mmol/L,比较适宜，补钾同时需补镁。,心衰患者的抗凝治疗,心衰时，由于心脏和外周血管的收缩和,(,或,),舒张机能受损所致的血液阻滞和凝血因子激活，发生栓塞的风险增高，如并发房颤，栓塞的风险进一步增加。,心衰合并房颤时，抗凝首选华法令,(I N R,控制在,23,，大于,7 5,岁者则控制在,1.6 2.3),不宜使用阿斯匹林。,总结,心衰患者由于体内特殊的生理病理学状态，对抗心律失常药物特别敏感，易诱发致心律失常作用和加重心衰，应避免应用,类,AAD,。,胺碘酮作为,类广谱的,AAD,，由于其不加重心衰，致心律失常作用小，不增加总体死亡率，可较安全的应用于心衰并发各类心律失常的患者。,应用胺碘酮时，虽然其心内安全性较好，但仍需严格检测各项生化指标，以避免其不良反应的发生；处理好风险获益比，遵照指南应用好抗心律失常药物，使病人最大获益是临床医务工作者永恒的主题。,Before deciding“how to treat”,always first determine“whom to treat”,M.Zimmermann,J of Cardiovascular Pharmacology,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,