误吸与肺部感染.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,误吸与肺部感染,一个值得重视的临床问题,宁波市李惠利医院,ICU,金雨虹,我们可能遇到,75,岁，女性,因脑出血手术治疗后，昏迷，气管插管而转入,ICU,鼻胃管营养，,3,天后神志转清，第,5,天脱机，准备拔管,偶然一次经胃管饲营养液时，未检查胃内残留量及气囊充气情况，平卧位饲营养液,160ml,后呕吐、气促，气管导管内吸出营养液，且出现体温,39,，,1,天后,chest-x-ray,：,我们该如何管,理该病人,？制定治疗策略？,很多时候我们可能并不重视！,其实，误吸与肺炎很多情况下会发生。,内容提要,一、误吸与吸入性肺炎,二、吸入性肺炎的治疗：抗生素的选择,误 吸,误吸是指将口咽部或胃内容物吸入声门以下呼吸道的情况,误吸的流行病学,CAP,中,5,15%,系,AP,NHAP,中,18%,系,AP,神经系统疾病合并吞咽困难最常见死亡原因,每年大约影响到,30,60,万美国人,Paul E.Marik,et al.aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia,N Engl M ed,2001,344(9):665-671,传导性气道的防御机制,物理学防御功能,(,气道,),上呼吸道的过滤作用,各种反射：打喷嚏、咳嗽,粘液纤毛清除系统,(,Mucociliary Clearance,，,MC,),细胞学防御功能,(,肺泡,),吞噬作用：肺泡巨噬细胞和中性粒细胞,免疫作用：,IgA,呼吸道防御系统,很多情况下会发生误吸，但并未发生肺炎,粘液纤毛清除系统的组成,纤毛细胞,粘液层,浆液层,浆液分泌腺,杯状细胞,粘液毯,纤毛细胞,：,运输粘液毯,纤毛顶端触及粘液层,每秒,16,次协调一致,(,方向、频率,),的摆动,平均清除速率为,6mm/min,每,20,分钟更新一次粘液毯,纤毛向前运动时，挺直坚硬、动作有力，向后运动时弯曲柔软,纤毛运动的作用，能将纤毛顶部大约,2m,厚的黏液层连同附着在黏液中的小颗粒异物朝着一个方向推送,纤毛运动和,纤毛清除系统,下呼吸道纤毛运动向上，鼻粘膜纤毛运动向后，都朝向咽部，或被吞下，或被咳嗽排出,病理状态下粘液清除系统的特点,纤毛及纤毛柱状细胞缺失，甚至鳞状上皮化,纤毛失方向性及短纤毛再生,杯状细胞增多，粘液过度分泌,粘液粘稠度改变,继发性气道炎症时上述损伤通常是局部和可逆转的,Data:Acta Otorhinolaryngol Belg.2000;54(3):309-16,正 常,异 常,误吸性肺损伤发病机理,盐酸相关的直接性肺损伤,盐酸吸入引起的继发性肺损伤,颗粒相关的误吸性肺损伤,细菌相关的误吸性肺损伤,血液相关的误吸性肺损伤,误吸综合征,误吸可导致数种肺部综合征,误吸性肺炎（吸入口咽部带致病菌的分泌物）,门德尔松综合征（吸入酸性胃内容物）,气道梗阻,肺脓肿,外源性脂样肺炎,慢性间质性纤维化,Mendelson,迅速恢复型,急性呼吸窘迫综合征型,合并细菌感染型，病死率为,30%,50%,吸入胃酸之后的胃酸性肺炎,(,Mendelson,，门德尔松综合征,),误吸前,误吸后,误吸第,2,天,急性呼吸窘迫综合征型,误吸性肺炎,指吸入带有病原菌的口咽部分泌物或经过口咽部的食物等，细菌进入肺内繁殖，最终导致的肺部感染,这个术语实际上专指有吸入口咽部物质风险的患者出现放射学上肺部浸润的情况,Aspiration,（吸入）,Colonization,（定植）,主要机制,细菌进入呼吸道,吸入：,微量吸入口咽部定植细菌、污染的气雾剂,误吸胃内容物：,正常睡眠,(45%),，吞咽反射障碍,(,昏迷,70,),机械通气：,引流不畅，插管气囊，湿化器及管道污染,对,1,946,例由于肺炎住院的成人患者的前瞻性观察,10%,的社区获得性肺炎住院成人患者为误吸性肺炎,30%,的住院肺炎患者为误吸性肺炎,老年吸入性肺炎,15,23,CAP,是,AP,（,Aspiration pneumonia,）,敬老院中,AP,发病率高,是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因,（,6,家医院,Alberta,Canada,）,误吸与肺部感染,误吸所致肺炎是一个常见的问题,误吸性肺炎,的危害,占急性期卒中相关死亡的,34%,卒中后第一个月内死亡的第三大原因,误吸性肺炎是接受经皮内镜下胃造瘘术的吞咽障碍患者最常见的死因之一,是发生,ARDS,的重要病因之一（约占,25,）,VAP,中，,34,是由于胃内容物或口咽分泌物的误吸引起，并是术后致死性肺炎的主要发病原因,误吸对死亡率的影响,86%,39.5%,Janet Low,Christine Wyles,Tim Wilkinson et al.The Effect of Compliance on Clinical Outcomes for Patients with Dysphagia on Videofluoroscopy.Dysphagia 2001;16:123-127,误吸的症状、体征和预后取决于吸入物的种类和容量，以及有关的临床状况和治疗措施，死亡率高达,40,60,误吸性肺炎的危险因素,吞咽困难,意识丧失,过度镇静,反复呕吐,COPD,牙菌斑,J Am Geriatr Soc 2002 Apr;50(4 Suppl):S9,A27,胃食管返流、误吸,咳嗽反射减弱,口腔定植菌的负荷量大,机体防御机制低下,气管插管拔出后,上气道塌陷,危重病人更易发生误吸性肺炎,:,仰卧位，胃动力减弱，鼻胃管，气管插管拔出后,吸入性肺炎常见科室,吞咽困难造成,72%,的住院误吸性肺炎,吞咽困难及误吸是误吸性肺炎最重要的危险因素,误吸是吞咽困难的常见并发症,吞咽困难与误吸,疑有吞咽困难的临床征象,Marik,PE,et al.CHEST,2003,124:328-336,分泌物控制困难,流涎或食物从口中淌下,吞咽起始延迟,吞咽之前、过程中或之后发生咳嗽或呛咳,吞咽后嗓音湿润,执行吞咽动作后甲状软骨,/,咽部提升水平减少或不提升,一口食物需多次吞咽,食物或液体从鼻中泄漏,口腔隐藏食物,进食频率缓慢或非常快,吃完饭的时间显著延长,吞咽时头颈部姿势异常,吞咽疼痛,口腔,/,咽喉感觉减弱,脑干卒中,脑卒中患者误吸发生率,双侧半球梗塞,单侧半球梗塞,卒中后吞咽困难,卒中,重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到,30,45,度,（,IB,）,头高位可以减少误吸及其相关肺部感染的可能性,研究发现,ICU,病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎（,VAP,）的发生率明显下降,仰卧,23,半卧,5,Drakulovic MB,Torres A,Bauer TT,Nicolas JM,Nogue S,Ferrer M.Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients:a randomised trial.,Lancet.,1999;354(9193):1851-1858.,McClave SA,DeMeo MT,DeLegge MH,et al.North American Summit on Aspiration in the Critically Ill Patient:consensus statement.,JPEN J Parenter Enteral Nutr.,2002;26(6 suppl):S80-S85,American Gastroenterological Association technical review on tube feeding for enteral nutrition.,Gastroenterology.,1995;108(4):1282-1301.,管饲饮食与误吸,误吸性肺炎的诊断,临床表现,通常表现为急性肺炎过程,类似于典型的社区获得性肺炎,通常误吸性肺炎发生比较隐匿,诊断,患者存在误吸风险,特征性肺段出现放射学改变,误吸性肺炎的放射学表现,卧位患者发生的,AP,，最常见的病变部位是,上叶的后段,下叶的背段,半卧位或坐位患者的,AP,，最常见的病变部位是,下叶的基底段,这些病变如果不治疗，,可能在肺内形成腔洞或脓肿,上呼吸道常见定植菌,草绿色链球菌,化脓性链球菌,肺炎链球菌,葡萄球菌,(,包括金葡菌,),微球菌属,奈瑟球菌属,卡他莫拉菌,嗜血杆菌属,乳酸杆菌属,棒状杆菌属,专性厌氧菌,念珠菌属,蝶窦,咽鼓管口,下鼻甲,扁桃体,会厌软骨,环状软骨,咽鼓管园枕,软腭,/,悬雍垂,Johanson WG,Dever LL.Chpt 119,Fishmans Pulmonary disease and Disorders.1998,pp1884,误吸性肺炎的病原学,1970s,，多个研究,采用经皮穿刺气管内,/,经胸穿刺肺取样,研究人群：,CAP,中误吸性肺炎患者,(n=52),结果：细菌谱,误吸性肺炎中厌氧菌感染是主要的病原菌,厌氧菌单独或者与需氧菌合并存在,对误吸性肺炎抗厌氧菌感染成为标准治疗方法,存在问题,:,均在病程后期如合并肺脓肿或坏死时取样,病人已出现腐臭痰,B artlett JG,，,et al.The bacteriology of aspiration pneumonia.Am J Med 1974;56:202-7,误吸性肺炎的病原学,1990s,，采用特制的毛刷，在下呼吸道肺深部早期取样,研究人群：急性误吸性肺炎,ICU,患者,(n=52),结果：主要的病原菌,社区获得性,肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌,医院获得性,革兰阴性菌,如铜绿假单胞菌,误吸性肺炎中单独厌氧菌感染并不象既往想象得那么多,Marik PE,Careau P.The role of anaerobes in patients with ventilator associated pneumonia and aspiration pneumonia:aprospective study.Chest.1999;115:278-83,吸入性肺炎以混合感染为主常合并厌氧菌感染,Ali A.El-Solh et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 167(12),16501654,2003,病原菌比例(%),95,例严重误吸性肺炎的住院老年患者,67,种病原体,G,-,杆菌是吸入性肺炎最主要的致病菌,108,例老年吸入性肺炎患者痰培养共检出病原菌,177,株，其中,G-,杆菌,96,株,(54.3%),5,郑洪,陈佳宁,禹玺,蒋萍,杨文杰,老年患者吸入性肺炎临床特点及病原学分析,.Chin J Nosocomiol Vol.18 No.3 2008,误吸性肺炎的预防,正规的吞咽困难,筛选及管理,可降低肺炎的发生率,鼻胃管似乎不能预防误吸性肺炎,122,名出院的吞咽困难患者,31%,的鼻胃管和,10%,的经口进食患者发生肺炎,PEG,与鼻胃管一样不能减少误吸性肺炎的发生,幽门后置管（,短期管饲，长期,PEJ,）,可降低胃食管反流,可能降低误吸,体位和吞咽训练,Stroke,.2005;36:1972-1976,AGS 2003 annual meeting in J Am Geriatr Soc 2003 Apr;51(4 Suppl):S50,P22,Crit Care Med 2001 Aug;29(8):1495 in J Watch Direct 2001 Sep 11,吸入性,肺炎的,抗生素,治疗,根据肺炎获得的地点选择抗生素（社区,/,医院）,根据病房情况和患者的一般状况决定,常常选择抗革兰阴性细菌,青霉素和克林霉素不适于治疗,AP,建议用新喹诺酮和头孢哌酮、哌拉西林、头霉素类、碳青霉烯类等广谱抗生素,Mier L,Dreyfuss D,Darchy B,et al.Is penicillin G an adequate initial treatment for aspiration pneumonia?A prospective evaluation using a protected specimen brush and quantitative cultures.Intensive Care Med 1993;19:279-84,Tumbarello et al,Antimicrob Agents Chemother 51:1987 94,2007,大肠、肺克、奇异引起血流感染,21,天病死率,早期充分治疗的重要性,初始抗生素治疗不恰当增加死亡率,患者,严重,sepsis,/,感染性休克,Sepsis,感染性休克,导管相关性,血行感染,Sepsis,例数,904,270,78,339,2634,%,恰当,23%,17%,11%,14%,9%,特治星全面覆盖,G,-,菌,、,G,+,菌,、厌氧菌,6,陈升汶 吴伟元等，中国抗感染化疗杂志,2003,年,10,月第,3,卷第,5,期：,302,305 7 Baron EJ,et al.Diagn Microbil Infect Dis.1995,21:141-1518,王辉等，中华检验医学杂志,2005,年,12,月第,28,卷第,12,期：,1295,13029 Thomas KW Ling,Antimicrobial Agents and Chemotherapy.2006 Jan,50:374-7810 Aidridge KE,et al.Antimicrobial Agents Chemotherapy.2003,47(1):148-15311 Jamal WY,Mokaddas EM,et al.Int J Antimicrob Agents 2002 Oct:20(4):270-4,特治星对,G,-,杆菌敏感率高,王辉、陈民钧，等。,2006,年中国,10,家教学医院革兰阴性杆菌耐药状况。中华医学会第七次全国临床微生物年会论文汇编，,2007,8:127-128,老年,CAP,的特殊危险因素,临床,老年,CAP,多合并吸入因素,60%,以上存在误吸，特别是因,CNS,疾患导致吞咽功能障碍的患者,通常不伴有任何症状,口咽部寄殖的细菌进入下呼吸道是引起老年,CAP,及,HAP,的重要危险因素,老年人口咽部寄殖的病原菌金葡菌、,G,-,杆菌（如,铜绿假单胞菌,及不动杆菌）明显增加,治疗老年人,CAP,时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及早发现有无存在着误吸的可能,最近住过院或已住护理院的,NHAP,的治疗,易发生以下严重肺部感染,:,多重耐药金黄色葡萄球菌,多重耐药肺炎链球菌,G,-,杆菌包括铜绿假单胞菌,常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎,抗菌药的选择与吸入发生环境和患者健康状态有关,需选择覆盖,G,-,杆菌和厌氧菌的抗生素,2001,年美国胸科学会,(ATS),指南,小 结,误吸后早期由于细菌的直接侵入或后期由于肺部防御结构的降低和破坏，使细菌感染的机率显著增加,多为口咽部寄居菌属。绿脓杆菌、克雷伯菌和大肠杆菌是主要的革兰阴性菌，而金葡菌是主要的革兰阳性病原菌,对于严重的误吸性肺损伤建议在细菌培养之前应用经验性抗生素治疗,恰当的抗生素应用提高了治愈率,抗生素应依据用药经验、病人特征、误吸发生环境、肺炎严重程度以及当地常见致病菌和致病力等因素来选择,特治星,成为中重度感染的首选！,病例介绍,病例特点,患者男性，,75,岁，因,“,反复上腹部胀痛,2,年,”,入院。,查体：腹平软，上腹部正中可及深压痛，未及包块，无反跳痛，肝脾肋下未及，,Murphy,征阴性，肛检阴性。,胃镜：胃大弯前壁,0.8cm,溃疡，病理为局部腺体重度异型增生。,初步诊断：胃癌？高血压病,入院治疗,入院后查三大常规、生化、凝血功能、心电图、胸片、肺功能基本无殊，入院第,5,日，全麻下行,“,远端胃根治性切除、毕,I,氏吻合、,D2,淋巴清扫术,”,；,术后予,“,美洛西林针,6.0 ivgtt bid+,甲硝唑针,0.5 ivgtt bid,”,抗感染、抑酸、止血等对症支持治疗。,特治星,左氧,转,ICU,停左氧,加氟康唑,停抗生素,病情变化,术后第,6,天患者体温,37.8,度，偶有气促，听诊双肺呼吸音粗，无干湿罗音；,复查血常规,WBC12.7,10,9/L,N85.1%;,考虑原有抗感染效果欠佳，抗生素升级为,“,特治星针,4.5 ivgtt q8h,”,。,术后第,8,天复查血常规,WBC19.1,109/L,N92.5%;,病理回报：粘膜内局灶癌变；,病情变化,术后第,9,天患者气促明显，体温,38.0,度，切口愈合好，听诊两肺呼吸音均较粗；,复查胸片示,“,双肺多发炎症，左侧包裹性胸腔积液,”,；,复查血常规,WBC21.5,10,9/L,N92.2%;,血气分析：,PH7.46,PCO2 30.2mmHg PO2 68mmHg,HCO3-20.8mmol/L;,请呼吸科会诊，考虑肺部感染、肺水肿可能，建议加用,“,左氧氟沙星,0.2 ivgtt bid,”,抗感染及雾化吸入、平喘等治疗。,病情变化,术后第,11,天下午，患者突发气促加剧，体温,37.6,度，听诊两肺呼吸音粗，少量哮鸣音，氧饱和度,70-80%,；,血气分析：,PH7.32,PCO2 60.4mmHg PO2 47mmHg,HCO3-30.2mmol/L;,血,BNP380.0ng/l,；,D-,二聚体,1667ng/ml,；,痰培养示：白假丝酵母少许；,予,“,地塞米松,10mg+,速尿,10mg,”,静推后气促有所缓解，氧饱和度上升至,90%,。,请心内科、呼吸科会诊后考虑肺部感染、心衰同时存在，转,ICU,加强监护。,入科情况,查体：神清，腋温,36.2,度，鼻导管吸氧下氧饱和度,94%,，心率,84,次,/,分，血压,166/78mmHg,，双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，腹平软，无压痛。,入科诊断：肺部感染，胃癌，高血压病。,继续予,“,特治星,4.5 ivgtt q8h+,左氧氟沙星,0.5ivgtt qd,”,抗感染、化痰、降压、利尿等治疗。,病情变化,入科后第,2,天患者体温正常，肺部听诊同前；,血气分析：,PH7.48,PCO2 50mmHg PO2 77mmHg,HCO3-37.2mmol/L;,复查胸片示,“,双肺多发炎症,”,；,病情变化,入科后第,3,天，患者体温正常，胸闷气促较前改善，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音；,血气分析：,PH7.51,PCO2 49mmHg PO2 64mmHg,HCO3-39.1mmol/L;,复查血常规,WBC23.0,10,9/L,N90.4%;,停用左氧氟沙星，予继续,“,特治星,”,抗感染；,病情变化,入科后第,4,天，体温正常，未诉明显胸闷气促不适，咳嗽咳痰不多，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，腹平，敷料干燥，引流通畅。,血气分析：,PH7.50,PCO2 38mmHg PO2 78mmHg,HCO3-29.6mmol/L;,复查血常规,WBC13.4,10,9/L,N87.9%;,痰培养：白假丝酵母少许；,血培养阴性。,病情变化,入科后第,5,天，体温正常，呼吸平稳，少量咳痰，生命体征平稳转肿瘤科继续治疗。,复查,CT,示,“,双肺炎性病变，以两上肺为主，两侧胸腔积液,”,；,病情变化,转科后继续予,“,特治星,”,抗感染等治疗；,转科后第,2,天痰培养示,“,白假丝酵母,”,，考虑抗生素应用多日，加用,“,氟康唑针,0.2 ivgtt qd,”,抗真菌治疗。,病情变化,转科后第,3,天复查血常规,WBC12.8,10,9/L,N85.5%;,转科第,8,天复查胸片示,“,两上肺纹理模糊,”,。,转科后患者体温一直正常，症状体征明显好转，转科后第,10,天停,“,特治星及氟康唑针,”,。,转科后第,13,天，好转出院。,Thank you!,