颊部鳞癌的护理查房.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,左颊部鳞状细胞癌的护理查房,十二病区,张滢,问题：,何谓鳞癌？,鳞癌的病因有哪些？,鳞癌的分型有哪些？,鳞癌的发病机制有哪些？,鳞癌的大体特点有哪些？,鳞癌的组织学特点有哪些？,鳞癌如何预防？,鳞状细胞癌：,鳞状细胞癌（,squamous cell carcinoma,）简称鳞癌，亦称皮样癌，主要从有鳞状上皮覆盖的皮肤开始。皮肤和结膜交界处的睑缘是其多发部位。此类癌肿恶性程度较基底细胞癌者为高。发展较快，破坏也较大。即可破坏眼部组织，侵入副鼻窦或颅内，又可以通过淋巴管转移至耳前或颌下淋巴结，甚至引起全身性转移。,好发部位 鳞状上皮被覆的部位均可发生鳞癌，,支气管、胆囊、肾盂等非鳞状上皮,被覆的部位可通过鳞上皮化生发生,鳞癌。,肉眼特点 肿瘤可呈菜花状、溃疡状或浸润型。,肿瘤切面灰白、质硬、边界不清。,镜下特点 癌细胞形成巢片，中央为环状红染,的角化物，称为角化珠。外周细胞,与基底细胞相似，中间细胞与棘细,胞相似。细胞异型性显著，核分裂,像多见。,1.日光长期暴晒,2.放射线过量照射,3.化学物质刺激,4.继发于慢性皮肤病变,5.人类乳头瘤病毒,6.遗传因素,7.癌前期皮肤病,8.瘢痕,病因：,鳞状细胞癌恶性程度较基底细胞癌大，生长快，破坏范围广，可以破坏眼睑、眼球、眼眶、鼻窦及面部等。一般易沿淋巴组织转移到附近组织，如耳前及颌下淋巴结甚至全身。这是它与基底细胞癌的不同点。,分型：,一般分为4型：,、结节溃疡型：,、色素型：,、硬斑状或纤维化型：,、浅表型：,最常见的是结节溃疡型。,皮肤癌不同症状的表可以区分三种皮肤癌的类型。其中以基底细胞癌是最常见的，其次是鳞状细胞癌，最后才是恶性黑色素瘤。而80%的皮肤癌致死病例都是恶性黑色素瘤造成的。基底细胞癌和鳞状细胞癌是能够被治愈的。早期诊断是皮肤癌治疗成功的关键。,发病机制：,组织病理所见癌细胞大致有以下三种：,(1)已分化的棘细胞：与正常棘细胞不同，瘤细胞体积较大，呈多边形、短梭形或不规则形，胞浆丰富，有细胞间桥，伊红染色，不均匀。若内含糖原，细胞透明呈空泡状;胞核大小及染色深浅不一，有多核、巨核和较多核分裂象。,(2)角化细胞：单个或簇集成团，癌细胞团块的中央出现角化珠，由同心层状排列(如洋葱状)的角化物质构成。胞核较大、深染，胞浆深红，示嗜酸性，完全或不完全角化。此为鳞状细胞癌的特征性的结构。,(3)未分化或低分化梭形细胞：细胞体积较小胞浆少;胞核深染，细胞间无网状纤维。,Tumor,鳞癌癌巢,角化珠（癌珠）,按癌细胞分化程度分4级：,(1)级：分化成熟的鳞癌，具有细胞间桥和癌珠。癌珠为鳞癌特征性结构，是由同心性排列的角癌细胞组成。,(2)级：以棘细胞为主要成分，并具有明显的异形性，包括癌细胞体增大，核大小不等，染色深浅不一，核分裂多见，癌珠少，且其中央有角化不全。,(3)级：细胞分化差，皮表层大部分细胞排列紊乱，细胞体积增大，核大异形明显，核分裂多见，无癌珠，但有个别细胞呈角化不良，病变在表皮内呈辐射状扩展，浸润真皮较晚。,(4)级：为未分化型，无棘细胞，无细胞间桥和癌珠，癌细小呈梭形，核细长染色深，并有坏死和假腺样结构，少数呈鳞状细胞和角化细胞，可作为诊断依据。,Tumor,鳞癌,肿瘤细胞排列成巢状,癌巢,角化珠,病理核分裂像 正常核分裂像,Lung cancer,角化型鳞状细胞癌,(keratinizing squamous cell carcinoma),按细胞学分类：,角化型鳞状细胞癌,(keratinizing squamous cell carcinoma),细胞较少，常单个散在，聚集的细胞团较少见。,细胞大小和形状差异大，带尾细胞和梭形细胞常有强嗜橘黄色胞浆。,胞核大小差异也大，核膜不规则，常可见多个浓染不透明核。,染色质呈粗颗粒状，不规则地分布，有透亮的旁染色质。,可见大核仁，但较非角化鳞状细胞癌少见。,角化性改变（“角化过度”或“多形性角化不全”）可见，但若缺乏核异型，不足以判读为癌。,可见肿瘤素质，但通常比在非角化鳞状细胞癌少见。,角,化,型,鳞,状,细,胞,癌,图示：橘黄色胞浆及嗜碱性胞浆癌细胞呈合体样片状排列及散在分布，细胞呈梭形，大小不一致。核呈杆状，墨滴样深染。,角,化,型,鳞,状,细,胞,癌,图示（传统涂片）：癌细胞呈散在分布，细胞呈梭形、圆形，大小不一致。可见橘黄色的角化性胞浆及蓝色非角化性胞浆，核呈墨滴样深染。可见暗红色及蓝灰色癌性背景。,非角化型鳞状细胞癌,(nonkeratinizing squamous cell carcinoma),非角化型鳞状细胞癌,(nonkeratinizing squamous cell carcinoma),细胞单个或为界限不清的合胞体样。,细胞一般比许多高级别鳞状上皮内病变的细胞小，但有高级别鳞状上皮内病变的大多数特点。,核染色质呈粗块状，分布很不均匀。,肿瘤素质常见，包括坏死性碎屑和陈旧血。,大细胞型非角化鳞状细胞癌可显示：嗜碱性胞浆，大而显著的核仁。,癌细胞呈合体样聚集成片，细胞大小较一致，核深染。,非,角,化,型,鳞,状,细,胞,癌,非,角,化,型,鳞,状,细,胞,癌,癌细胞呈合体样聚集成片，细胞大小较一致，不规则染色质分布（染色质呈粗块状，染色质旁区透亮）及核分裂像。,小细胞鳞状细胞癌,松散成群、散在,细胞小，圆形或卵圆形,胞浆蓝染,细胞核增大、不规则,染色质分布不均,核仁部分明显,小细胞鳞状细胞癌,癌与肉瘤区别,癌 肉瘤,组织来源,发病率,大体特点,组织学特征,网状纤维,转移,上皮组织,较常见，约为肉瘤的,9,倍，多见于,40,岁以后的成人。,质较硬、灰白色、较干燥。,多形成癌巢，实质与间质分界清楚，常有纤维组织增生。,瘤细胞间多无网状纤维。,多经淋巴道转移,间叶组织,较少见，大多见于青少年,质软，色灰红、湿润、鱼肉状。,细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少。,细胞间多有网状纤维。多经血道转移。,鳞状细胞癌的预防：,鳞癌为高度恶性肿瘤，预后极差。预防主要是针对可能的诱发病因进行。去除致病因子和诱因是预防本病的关键。平时注意避免过度日晒和紫外线、X线照射，及频繁接触砷、沥青等化学物质。对长期不愈的慢性溃疡或黏膜白斑等要积极治疗并定期检查，有助于防止鳞状细胞癌的发生。,建议在18岁以后必须经常地应用日光保护因子(如遮光剂)来保护皮肤，这样皮肤癌的发生率可减少28%。可见防晒在防止皮肤癌的发病上占重要地位。在今后环境污染，大气臭氧层破坏，地球表面接受更强烈的日光照晒的情况下预防皮肤癌，防晒霜将起更重要的作用。,姓名：周锁娣 性别：女 年龄：66岁,床号：,52,住院号：,795648 入院时间：2016-09-06,主 诉:发现左颊部肿物1年,现病史:颌面部不对称，左颊部肿胀明显，约“花生”大小，质地较硬，边界不清楚，有破溃，可见白色覆盖物，左面部麻木，近来左颊部肿胀，常有疼痛感，全口牙列缺失，长期戴用上下颌全口义齿。舌运动无障碍，颌面部及双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。入院以来患者精神可，睡眠饮食可，大小便正常。,病史介绍,病史介绍,既往史:既往体健；否认冠心病、糖尿病、血液病、癫痫、精神病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物及食物过敏史；否认外伤史；无输血史；正常预防接种。,个人史:出生生长于常州，无吸烟饮酒嗜好；否认工业毒物及粉尘接触史；否认血吸虫病及疫水接触史。24岁结婚，育有一女。51岁绝经。,病史介绍,家族史:家人体健；否认家族中存在肝炎、结核、性病等传染性疾病；否认家族中存在糖尿病、血友病等遗传性疾病史；否认家族中存在恶性肿瘤病史。,体格检查,T 36.8 P 70次/分 R 19次/分 BP：143/91mmHg,治疗经过,患者入院后予完善各项常规检查，予,2016-09-13,在全麻下行“左颊部鳞癌扩大切除术,+,舌骨上淋巴结清扫术,+,前臂游离皮瓣修补术,+,腹部取皮植皮术，术毕于,17:20,转入,ICU,监护治疗。术后暂禁食，予静脉补液支持、抑酸护胃、祛痰等治疗；患者手术时间长、创面大，予（头孢西丁,2.0/q12h,）,+,（奥硝唑,0.5/bid,）加强抗感染，注意监测感染征象；观察左颊部引流情况，保持引流通畅；加强气道管理，保持气道通畅。,治疗经过,术后,6,小时予低分子量肝素钙（万脉舒,3000IU,，约,3/4,量）抗凝，使用右旋糖酐,40,、罂粟碱等改善微循环药物，注意观察左颊部皮瓣血运情况。,患者术后第四天，神志清，生命体征平稳，无明显畏寒发热，左颊部内侧皮瓣血运可，各创面无明显渗血，上午两小时尿量约,350ml,。患者术后早期生命体征平稳，予,2016-09-17,上午,07:30,转回口腔科病房继续治疗。,术前护理诊断、目标及措施,1.,疼痛：与颊部肿胀、破溃有关。,目标：患者能够描述疼痛的程度、性质积极配合治疗。,措施：,1.,尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。,2.,解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑等负性情绪，从而缓解疼痛压力。,3.,尽可能满足患者对舒适的需要，做好清洁护理，保持室内环境舒适等。,4.,做好家属工作，争取家属的配合及支持。,5.,必要时遵医嘱使用止痛剂。,评价：,09-12,患者能够表达疼痛的程度，积极配合治疗。,术前护理诊断、目标及措施,2.,焦虑、恐惧：与接受麻醉和手术及担心预后有关。,目标：患者焦虑、恐惧减轻，接受及配合治疗的态度和行为。,措施：,1.,对病人热情接待，给予入院介绍，帮助病人尽快适应住院环境。,2.,耐心倾听病人诉说，查明原因并进行心理疏导。,3.,在医疗保护制度允许范围内，让病人了解病情及检查结果，减少患者疑虑。,4.,对病人提出的问题及时解答。,5.,进行适当的消遣活动，如散步、听音乐等消除紧张的情绪。,评价：,09-09,患者焦虑、恐惧减轻，能接受及配合治疗。,术前护理诊断、目标及措施,3.,知识缺乏：缺乏与手术相关知识。,目标：患者能够掌握术前准备的技巧及知识。,措施：,1.,向患者解释术前准备的重要性。,2.,提供与手术及病人配合的相关知识：饮食休息方面：术前禁食禁饮,8,小时，保持充足的睡眠；皮肤方面：剪短指甲、沐浴更衣；着装方面：贴身穿病员服，取下假牙、耳钉、项链，禁止化妆等。,评价：,09-12,患者掌握术前准备的技巧及知识。,术后护理诊断、目标及措施,1.,躯体活动障碍：与手术肢体制动有关。,目标：患者住院期间生活需要得到满足。,措施：,1.,生活护理：整理床单位，协助病人洗漱、进食、穿脱衣服等。,2.,安全护理：患者绝对卧床休息，患者床栏要拉起。,术后护理诊断、目标及措施,2.,生活自理能力下降：与活动受限、手术有关。,目标：患者能在护士及家人协助下完成生活所需。,措施：,1.,保持床单位干净、平整，如有污染及时更换。,2.,加强巡视，协助其生活护理，将生活所需品、呼叫铃置于方便患者取用处。,3.,留一人陪护。协助并指导患者陪护进食、大小便级洗漱方法，满足患者清洁的需要。,术后护理诊断、目标及措施,3.,睡眠形态紊乱,目标：患者住院期间逐渐适应环境，睡觉安稳。,措施：,1.,评估患者睡眠形态紊乱的具体原因，监测患者具体睡眠时效。,2.,尽量减少或消除影响患者睡眠形态的相关因素，及时妥善处理好患者排便问题，协助医生调整影响睡眠质量的药物、剂量或给药时间。,3.,针对性的进行心理护理，减轻患者的焦虑、恐惧心理，从而改善睡眠。,4.,向患者及家属介绍诱导睡眠的技巧。,术后护理诊断、目标及措施,4.,自我形象紊乱,目标：患者能够用语言或行为展现对外表的接受。,措施：,1.,鼓励患者表达对目前的感受。,2.,鼓励患者询问与治疗、治疗进程、预后有关的问题。,3.,承认患者对已存在的或感觉到功能改变的心理反应是正常的。,4.,帮助患者适应正常生活、社交活动、人际关系的改变。,术后护理诊断、目标及措施,5.,营养失调：低于机体需要量,目标：患者住院期间体重不减轻。,措施：,1.,按医嘱为患者静滴肠道外营养，补充足够的水、电解质。,2.,鼻饲患者进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜汁，以补充维生素类、,3.,加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁。,6.,潜在并发症：导管滑脱的可能,目标：患者住院期间未发生导管滑脱。,措施：,1.,认真做好患者导管滑脱的风险评估，有病情变化时随时评估，直至拔管或出院。,2.,各类导管标示清晰、醒目，有效固定，悬挂警示牌。,3.,对患者或家属进行预防防导管滑脱的健康宣教，告知导管滑脱风险及防范措施。,4.,加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，强调家属陪伴。,5.,掌握导管滑脱的紧急处理预案，发生导管滑脱及时汇报医生，避免和减轻对患者造成的损害。,术后护理诊断、目标及措施,7.,潜在并发症：皮瓣坏死的危险,目标：患者住院期间皮瓣血运正常。,措施：,1.,密切观察患者左颊部皮瓣血运，正常皮瓣色泽红润，如皮瓣苍白提示动脉血供差，皮瓣淤紫提示静脉回流不畅，及时汇报医生处理。,2.,及时、准确的执行医嘱，按时完成输液，注意滴速及药物在血液中的维持量，同时保证患者充分的休息，术后给予止痛剂，预防吻合血管痉挛或血栓形成。,3.,及时合理使用抗生素，严格无菌操作。进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，增加抵抗力以利于组织修复。加强口腔护理，每日开窗通风。,术后护理诊断、目标及措施,知识拓展,皮瓣移植术及护理,传统的定义为,较新的概念为,在身体的一部分切取创面所需要的皮肤和皮下组织，并在切取过程中保留部分组织与身体相连，用于覆盖另一部位创面的方法。被切取用来覆盖创面部分称为皮瓣，保留与身体相连的部分称为皮瓣蒂，接受移植物的创面称为受区，提供皮肤或皮下组织来源的部位称为供区,为了覆盖创面并取代组织缺损，用于恢复外观与功能的组织移植方法,适应症,1.,有骨、关节、肌腱、大血管、神经干等组织裸露的创面,2.,拇指、手指再造。手及手指的先天性或外伤后缺损需功能重建,3.,手部瘢痕挛缩畸形，瘢痕切除后进行肌腱、神经、骨骼修复后的创面,4.,手部慢性溃疡伴有骨骼、肌腱外露经病灶清除后的创面,皮瓣的血液供应,皮瓣动脉的来源可直接起源与深部的动脉干，也可以由深部动脉干的分支发出，按起源的不同，将皮瓣动脉为,3,种,直接皮动脉 直接供应皮瓣,肌皮动脉 有分支穿到肌肉而至皮瓣,混合动脉 分别供应肌肉和皮瓣，互不交错,随意型皮瓣,局部皮瓣（又称邻近皮瓣）,（,1,）推进皮瓣（又称滑行或滑 行推进皮瓣）,（,2,）旋转皮瓣,（,3,）易位皮瓣包括,Z,成形术,邻位皮瓣,远位皮瓣（直接皮瓣、直接携带皮,瓣）,轴型皮瓣,一般轴型皮瓣,游离皮瓣（又称吻合血管的皮瓣移植）,岛状皮瓣,含血管蒂的复合组织移植,肌皮瓣,直接带蒂皮瓣,（,1,）腕部烧伤皮肤缺损用腹部直接皮瓣修复。,（,2,）腹部创面用游离植皮修复,供瓣区的选择,受区要求,皮肤外观正常质地柔软无瘢痕,有一对正常长度（,2,3cm,）和外径（,1mm,左右）的动、静脉分布在其中，以便能在手术显微镜下吻合,血管的解剖位置明确，变异小,皮瓣的大小、厚薄、肤色要能满足受区的需要,皮瓣最好有一根可供缝接的感觉神经，皮瓣转移后供皮瓣部位的功能和形态影响不大,受区内或附近有可供吻合的血管。最好动、静脉平行或相距较近,血管要有适当的长度和口径，最好皮瓣血管与受区血管的口径相一致,口径不宜太小，应能在显微镜下吻合,受区的血管被切断与皮瓣血管吻合，不致引起该血管原来供应范围的组织缺血或坏死,常供选择的皮瓣,侧胸皮瓣 肩胛区皮瓣,股内侧皮,瓣,前内侧、外侧皮瓣,足背皮瓣 胸肩峰皮瓣,前臂皮瓣 下腹皮瓣,髂腰部皮瓣等,皮瓣的设计,缺损的判断：首先搞清缺损处的伤情，包括部位，形状，大小，有无严重挛缩情况，周围的皮肤条件，创基条件等，并针对上述情况选择适当的供皮瓣区，如颈前及关节部位若有挛缩，瘢痕松解后的缺损区将可能增长数位，必须充分估计，此时可用健侧或健康人相同部位的大小作预测。以减少设计上的误差。,逆行设计,（,1,）依缺损区用纸剪出所需皮瓣大小形状,（,2,）将蒂部固定于供皮瓣区以检视蒂部所需长度,（,3,）将所剪的皮瓣试样平贴到供皮瓣区，检查是否合适,1.,心理护理,2.,完善检查,3.,病房准备,4.,禁止吸烟,术前护理,术后护理,观察生命体征,出血情况观察,疼痛护理,防止感染、皮肤护理,术后护理,2,发绀、水肿则表示静脉回流不畅，应适当抬高体位。,4,保温的方法：室温保持在,2528,度，患处可用,60W,普通电灯照射烘烤，距离约,3040cm,1,体位：取平卧位，抬高患肢,1020cm,，略高于心脏水平，麻醉后体位,3,若患处苍白，毛细血管充盈反应迟钝，表示动脉供应不足，可将体位放平,皮瓣的血,液循环观察,皮瓣的颜色,局部出血情况,毛细血管充盈反应,皮瓣的温度,皮瓣的肿胀程度,血管的充盈和搏动,并 发 症,皮 瓣 血 管 痉 挛,皮瓣血管栓塞,皮 瓣 水 肿,健康教育,保持心情稳定,戒烟及避免被动吸烟,术后绝对卧床,2,周，保证皮瓣的血液循环，特别是夜间和凌晨，是血管危象高发时段,缓解疼痛的方法,保护皮瓣,谢谢大家,