性病艾滋病诊治.ppt

,性病艾滋病诊治,浦东新区传染病医院,2013.6.18,五种常见的性病,淋病：法定报告传染病,梅毒：法定报告传染病,生殖道沙眼衣原体感染,尖锐湿疣,生殖器疱疹,淋 病,淋病是由耐瑟氏淋球菌引起的一种可治愈的性传播疾病,主要通过性交传播,阴道交、口交和肛交均可传播此病,潜伏期：,210,天,临床表现,无合并症淋病,-,男性尿道炎；女性尿道炎、宫颈炎；女童外阴阴道炎,有合并症淋病,-,男性附睾炎、睾丸炎、前列腺炎等；女性盆腔炎、前庭大腺炎,泌尿生殖器外的淋病,-,眼结膜炎；咽炎；直肠炎；播散性淋病,淋病实验室检查,男性尿道分泌物涂片查到细胞内革兰阴性双球菌，或,临床标本淋球菌培养阳性,确诊病例,同时符合疑似病例,和,3,（实验室检查）中任,1,项,疑似病例,同时符合,1,（流行病学史）,和,2,（临床表现）中任,1,项,淋病诊断,淋病的治疗,头孢曲松,250mg,，单剂肌注；或,大观霉素,2g,（宫颈炎,4g,），单剂肌注；或,头孢噻肟,1g,，单剂肌注,替代方案,头孢克肟,400mg,，顿服；或,其他第三代头孢菌素类，如已证明其疗效较好，亦可选作替代药物,梅,毒,梅毒螺旋体,引起,性接触,传播,及,母婴传播,全身,系统性,损害,潜伏期一般为23 周,一期梅毒的两大主要表现,硬下疳,：,触诊时有软骨样硬度,无疼痛与压痛（无继发感染时）,损害数目通常仅一个,损害表面清洁,不经治疗可在,3,8,周内自然消失，不留痕迹或留有轻度萎缩性瘢痕,腹股沟淋巴结肿大,二期梅毒的临床表现,皮肤损害,75%,80%,粘膜损害,30%,全身淋巴结肿大,50%,60%,关节炎、关节痛、骨膜炎,肝炎,肾小球肾炎、肾病综合征,虹膜睫状体炎、脉络膜视网膜炎,神经系统病变,脱发,有感染史，可有一期梅毒史，病期,2,年以内,10%,二期梅毒皮肤损害,斑疹（玫瑰疹）、斑丘疹、丘疹、丘疹鳞屑性梅毒疹、毛囊疹、雅司样疹、脓疱疹、蛎壳状疹、溃疡疹,多分布于躯干和四肢,皮损颜色呈,“,生火腿,”,或铜红色,掌跖皮损为暗红色或淡褐色环状脱屑性斑疹，具有特征性,GD STD Center L G Yang,二期梅毒粘膜损害扁平湿疣,好发于肛门周围，外生殖器等皮肤互相摩擦和潮湿的部位,由扁平湿丘疹融合而形成，稍高出皮面,界限清楚，表面糜烂,扁平,湿疣,三期梅毒（晚期梅毒）,约,30%,40%,未经治疗的梅毒患者可发生各种活动性晚期梅毒,包括树胶肿性梅毒，心血管梅毒，神经梅毒,有感染史，可有一期或二期梅毒史。病期年以上,先天梅毒（胎传梅毒）,胎儿在母体内通过血源途径感染所致,不发生硬下疳，常有较严重的内脏损害,2,岁为晚期先天梅毒,潜伏梅毒,没有临床表现,但是病史或血清学检查有梅毒感染的证据,潜伏梅毒分期,病期在,2,年以内，为早期潜伏梅毒,病期在,2,年以上，为晚期潜伏梅毒,梅毒的实验室诊断,-,病原学检测：暗视野显微镜检查,-,梅毒血清学试验,-,组织病理学,梅毒血清学试验,非梅毒螺旋体抗原试验,RPR,VDRL TRUST,梅毒螺旋体抗原试验,TPPA,ELISA RT FTA-ABS,RPR/TRUST,可用于疗效观察、判定复发及再感染,可能有生物学假阳性,(,滴度常,1:8,）,:,急性发热性传染病，妊娠，吸毒，胶原性疾病（,SLE,，类风关）,TPPA,敏感性和特异性高,:,对未经治疗的梅毒的敏感性：一期,76,，二期,100,，潜伏,97,，晚期,94,。特异性,99,一般不会转阴，即使有效治疗后，仍然终生阳性,TPPA,阳性可以是现症感染，也可以是已治愈后的梅毒患者,梅毒血清学检查,用于诊断先天梅毒,常用的梅毒血清学检查，无论是,RPR,，还是,TPPA,，其检查的抗体均可通过胎盘屏障，因此新生儿梅毒血清学检查阳性不能代表新生儿感染梅毒,梅毒感染后的血清学反应,检测阳性者比例,%,梅毒诊断难点,可以有不同的临床表现，而且有些临床表现很容易和别的疾病混淆,可以没有任何临床表现（潜伏），但可以传给下一代，可以发展到晚期梅毒（神经梅毒、心血管梅毒等）,血清学结果存在假阳性，前带现象等,梅毒诊断标准,一期梅毒病例定义,疑似病例,同时符合（流行病学史）,和,（临床表现）,和,（非螺旋体试验）,确诊病例,同时符合疑似病例,和,（暗视野）,或,（螺旋体试验）,二期梅毒病例定义,疑似病例,同时符合（流行病学史）,和,（临床表现）,和,（非螺旋体试验）,确诊病例,同时符合疑似病例,和,（暗视野）,或,（螺旋体试验）,三期梅毒病例定义,疑似病例,同时符合（流行病学史）,和,（临床表现）中任,1,项,和,（非螺旋体试验）,确诊病例,同时符合疑似病例,和,（螺旋体试验）,或,（脑脊液异常）,或,（组织病理）,隐性梅毒（潜伏梅毒）,流行病学史,有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史,临床表现,分早期（病期在,2,年以内）和晚期（病期在,2,年以上）隐性梅毒。无任何梅毒性的症状和体征,实验室检查,非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性,梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性,脑脊液检查：无异常发现,隐性梅毒病例定义,疑似病例,符合,1,（流行病学史）,和,2,（临床表现）,和,3,中的,（非螺旋体试验）,确诊病例,符合疑似病例,和,3,中,（螺旋体试验）,和,（脑脊液无异常）,患梅毒后，并非一定能检测出这两类抗体。目前已知，梅毒血清学检测，一般在下疳出现最初几天内,RPR,试验会是阴性，这主要是血清内抗体的量还不够多。硬下疳出现,l,2,周后，,RPR,试验才转为阳性。,RPR,试验与,TPPA,试验相比，前者阴转阳的时间约晚,1,周左右。因此，感染时间不长的一期梅毒患者，体内还未来得及产生这两类抗体，血清学检查可能为阴性。感染时间稍长的二期梅毒患者，虽大多梅毒血清学试验为阳性，但有报道，也有约,8,患者的,RPR,试验结果为阴性。至于晚期梅毒患者，,TPPA,试验一般为阳性，但约,1,3,的,RPR,试验为阴性。故诊断梅毒时如单做,RPR,试验，不仅在诊断一期梅毒，而且在诊断二期和晚期梅毒时，均容易漏诊。,梅毒的治疗,梅毒的治疗原则是诊断正确，治疗及时，剂量足够，疗程正规。治疗后应定期追踪观察，并对其配偶及性伴侣同时进行检查及治疗。目前治疗梅毒的首选药物是青霉素，其优点为疗效高、疗程短、毒性低，迄今尚无耐药病例发生。梅毒的治疗方案如下：,早期梅毒（包括一期、二期和病在二年以内的潜伏梅毒）,普鲁卡因青霉素，,80,万单位日，肌注，连续,10,天，总量,800,万单位。,苄星青霉素（长效西林），,240,万单位次，分二侧臂部肌注，每周,1,次，共,2,次。,青霉素过敏者，选用以下代用药品：,四环素,500mg,，,4,次日，口服，连服,15,天，总量,30g,（肝肾功能不全者禁用）。,红霉素,500mg,，,4,次日，口服，连服,15,天。,梅毒的治疗,神经梅毒推荐方案,水剂青霉素,G,，,1 800,2 400,万,u,静脉滴注（,300,万,400,万,U,，每,4h 1,次），连续,10,14d,。继以苄星青霉素,G,，每周,240,万,U,，肌内注射，共,3,次。或,普鲁卡因青霉素,G,，,240,万,U/d,，分次肌内注射，同时口服丙磺舒，每次,0.5g,，每日,4,次，共,10,14d,。必要时，继以苄星青霉素,G,，每周,240,万,U,，肌内注射，共,3,次。,替代方案,头孢曲松，每日,2g,，肌内注射或静脉注射，连续,10,14,天。,梅毒的治疗,早期先天梅毒（,2,岁以内）,脑脊液异常者,水剂青霉素,G,，,10,万,U,15,万,U/(kgd),，出生后,7,天以内的新生儿，以每次,5,万,U/kg,，静脉注射每,12,小时,1,次；出生,7,天以后的婴儿每,8,小时,1,次，直至总疗程,10,14 d,。或,普鲁卡因青霉素,G,，,5,万,U/(kgd),，肌注，每日,1,次，疗程,10,14 d,。,脑脊液正常者,苄星青霉素,G,，,5,万,U/kg,，,1,次注射。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。,梅毒的治疗,晚期先天梅毒（,2,岁以上）,推荐方案,普鲁卡因青霉素,G,，每日,5,万,U/kg,，肌内注射，连续,10 d,为,1,疗程（对较大儿童的青霉素用量，不应超过成人同期患者的治疗量）。,对青霉素过敏者,红霉素，每日,7.5,12.5mg/kg,，分,4,次口服，连服,30 d,生殖道沙眼衣原体感染,潜伏期：,1,5,周，一般,2,3,周,(,淋菌性尿道炎,2,6,天,),沙眼衣原体,有,15,个血清型,A,B,Ba,C,D,K,L1,L2,L3,A,，,B,，,Ba,和,C,型最常引起沙眼 ,D,K,型主要感染泌尿生殖道 ,L1,L2,L3,型引起性病性淋巴肉芽肿,常见临床表现,男性,-,尿道炎、附睾炎，等,女性,-,宫颈炎、盆腔炎等,生殖道沙眼衣原体感染,实验室检查,沙眼衣原体抗原检测阳性，或,沙眼衣原体核酸检测阳性，或,沙眼衣原体细胞培养阳性,确诊病例,同时符合,1,（流行病学史,）（可缺）,和,2,（临床表现）,和,3,（实验室检查）,生殖道沙眼衣原体感染诊断,病原携带者,符合,3,（实验室检查）,且无症状,沙眼衣原体的治疗,推荐方案,阿奇霉素,1g,，顿服，或,多西环素,100mg,，每日,2,次，共,7 d,。,替代方案,米诺环素,100mg,，每日,2,次，共,10 d,，或,红霉素碱,500mg,，每日,4,次，共,7 d,，或,四环素,500mg,，每日,4,次，共,10d,，或,沙眼衣原体的治疗,罗红霉素,150mg,，每日,2,次，共,10 d,，或,克拉霉素,250mg,，每日,2,次，共,10 d,，或,氧氟沙星,300mg,，每日,2,次，共,7 d,，或,左氧氟沙星,500mg,，每日,1,次，共,7 d,，或,司帕沙星,200mg,，每日,1,次，共,10 d,。,45,生殖器疱疹,病原学,-,单纯庖疹病毒,分为,HSV-1,及,HSV-2,两种亚型,.,人是,HSV,的自然宿主,.,46,原发生殖器感染的临床表现,潜伏期,212,天,.,典型表现为红斑,水庖,靡烂,结痂,.,可拌有局部疼痛,.,可引起排尿困难,尿道,/,阴道分泌物增加,尿滁留,.,全身症状可包括发热,全身不适,头痛等,.,持续约,1520,天,.,2025/5/13 周二,广东省皮肤性病防治中心 杨立刚,47,48,生殖器庖疹的实验室检查,细胞培养,.,细胞学检查,-,姬姆萨或巴氏染色,.,ELISA,PCR,免疫荧光,.,血清学试验,.,49,生殖器庖疹的诊断,接触史,典型的临床表现,实验室检查,临床诊断病例,符合（流行病学史,）,和,（临床表现）,生殖器疱疹病例定义,确诊病例,符合临床诊断病例,和,（实验室检查）中任,1,项,生殖器疱疹的治疗（原发）,阿昔洛韦,200mg,，口服，每天,5,次，共,7,10 d,；或,阿昔洛韦,400mg,，口服，每日,3,次，共,7,10 d,；或,伐昔洛韦,300mg,，口服，每天,2,次，共,7,10 d,；或,泛昔洛韦,250mg,，口服，每天,3,次，共,7,10 d,。,生殖器疱疹的治疗（复发）,阿昔洛韦,200mg,，口服，每天,5,次，共,5 d,；或,阿昔洛韦,400mg,，口服，每日,3,次，共,5 d,；或,伐昔洛韦,300mg,，口服，每天,2,次，共,5 d,；或,泛昔洛韦,125,250mg,，口服，每天,3,次，共,5 d,。,尖锐湿疣,人类乳头瘤病毒,是最小的,DNA,病毒,有,100,多种亚型，不同型别的致病性不同,临床表现,好发年龄：性活跃的年轻人,潜伏期：,1,3,月,临床表现,好发部位：,男性,包皮、系带、冠状沟、龟头、尿道口、阴茎体、肛周和阴囊,女性,大小阴唇、前庭、后联合、阴蒂、宫颈和肛周,实验室检查,醋酸白试验,方法：,5%,醋酸涂抹于可疑之处，,35,分钟观察，如局部皮肤粘膜变白，即为阳性,意义,：,阳性有助于尖锐湿疣的诊断,假阳性,：,为不均匀的边界模糊的变白，多见于非特异性外阴炎或包皮龟头炎等,注意：,醋酸白阳性不是特异性诊断指标，应结合临床综合分析,组织病理,角化不全，棘层肥厚，钉突延长，假性上皮瘤样增生,棘细胞层有凹空细胞，表现为核大小不一，核深染和固缩，核周围胞浆空泡化,真皮水肿，血管扩张和炎性细胞浸润,诊 断,病史,有非婚性接触史、配偶感染史或间接感染史（如接触患者用过的带病毒的用品等）,临床表现,有典型的临床表现，呈丘疹型、乳头型或菜花状增生的疣体,醋酸白试验阳性,或,组织病理上有典型的表现,，有条件者可做分子生物学检测,临床诊断病例,符合（流行病学史,）,和,（临床表现）,尖锐湿疣,确诊病例,符合临床诊断病例,和,（实验室检查）,艾滋病,“艾滋”（），获得性免疫缺陷综合征。艾滋病是一种病毒感染，患者主要包括同性恋者（占）、毒品海洛因注射者（占）、美国的海地移民（）、血友病患者中经常以注射浓缩抗血友病球蛋白治疗的人（占），其他人占。其初期表现与普通感冒、咽喉炎相似。一半病人可出现全身淋巴结肿大和肝脾大等症状，但这些症状都不是特异的。,艾滋病,艾滋病的传染方式以性传染最为普遍，其次是血液，体液和母婴的垂直传播,临床表现,原因不明的免疫功能低下。,持续不规则低热多于个月。,持续原因不明的全身淋巴结肿大（淋巴结直径大于,1cm,）。,慢性腹泻多于,4,5,次,/,日，,3,个月内体重下降大于,10%,。,合并有口腔念珠菌感染、卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞病毒,(CMV),感染、弓形体病、隐球菌脑膜炎，进展迅速的活动性肺结核、皮肤粘膜的,Kaposi,肉瘤、淋巴瘤等。,中青年患者出现痴呆症。,实验室检查,（,1,）抗,HIV,抗体阳性经确诊试验证实者。,（,2,）,24,抗原阳性（有条件单位可查）。,（,3,）,CD4,淋巴细胞总数小于,200/mm3,或,200,500/mm3,。,（,4,）,CD4/CD8,小于。,（,5,）周围血,WBC,、,Hb,下降。,（,6,）,2,微球蛋白水平增高。,（,7,）可找到上述各种合并感染的病原学或肿瘤的病理依据。,确诊病例,HIV,感染者需具备抗,HIV,抗体阳性，急性,HIV,感染系高危人群在追踪过程中抗,HIV,阳转。,AIDS,病例：具备有,流行病学史,，临床表现中任何一项和实验室检查中,1,、,3,、,7,。,治疗,抗逆转录病毒联合治疗,已批准生产的有三大类共,11,种化学治疗药物。包括,5,种核苷类逆转录酶抑制剂（,NRTI,）、,2,种非核苷类逆转录酶抑制剂（,N-NRTI,）及,4,种蛋白酶抑制剂（,PI,）,（,1,）齐多夫定（叠氮胸苷,ZDV,或,AZT,）、标准用量,200mg,，,3,次,/,日，或,300mg,，,2,次,/,日。主要副作用为白细胞减少、贫血、恶心。,（,2,）地丹诺辛（双脱氧肌苷,DDI,），标准用量,200mg,，,3,次,/,日，主要副作用为恶心、腹泻、胰腺炎。,（,3,）扎西他滨（双脱氧胞苷,DDC,），标准用量,0.75mg,，,3,次,/,日。主要副作用为末稍神经病、阿夫他性溃疡。,（,4,）司他夫定（双氢双脱氧胸苷,d4T,），标准用量,40mg,，,3,次,/,日。主要副作用为末稍神经病，,AST,、,ALT,升高。,（,5,）拉米夫定（,3,硫胞苷,3TC,），标准用量,150mg,，,2,次,/,日。主要副作用为恶心、贫血。,（,6,）奈韦拉平（,NVP,），用量为,200mg,，,1,次,/,日，,2,周后改为,400mg,，,1,次,/,日。主要副作用是皮疹，约占,40%,。,（,7,）台拉维定（,DLV,），用量为,400mg,，,3,次,/,日。主要副作用是皮疹，约占,44%,。,（,8,）洛韦胺（,LVD,），用量为,100mg,，,3,次,/,日。主要副作用是恶心、腹泻。,（,9,）沙奎那韦（,SAQ,），用量为,600mg,，,3,次,/,日。主要副作用是腹泻、恶心、腹部不适。,（,10,）英地那韦（,IDV,），用量为,100mg,，,3,次,/,日。主要副作用是肾结石、高胆红素血症。,（,11,）利杜那韦（,RTV,），用法为,600mg,，,2,次,/,日。主要副作用是恶心、呕吐、乏力、腹泻、高甘油三脂症。,（,12,）尼非那韦（,NFV,），用法为,750mg,，,3,次,/,日。主要副作用是疲乏、腹泻、注意力不集中。,上表中：二联治疗,A+B,；三联治疗,A+B+C,或,A+B+D,；四联治疗,A+B+C+D,或,A+B+2,C,。,联合治疗药物选择的标准：,经证实有效，协同作用，没有交叉耐受，无蓄积毒性，应用实用性。由于外周神经的危险增加，,d4T,和,DDC,不能联用。,免疫调节治疗,主要用于免疫调节的药物有,4,种。,（,1,）,干扰素,300,万,U,皮下或肌肉注射，每周,3,次，,36,个月,/,疗程，有抗病毒和免疫调节作用。,（,2,）白细胞介素,2,（,IL-2,）,250,万,U,，连续静脉点滴,24h,，每周,5d,，共,48,周。可使患者淋巴细胞数增加，改善免疫功能。目前采用重组,IL-2,，均有发热等副作用。,（,3,）丙种球蛋白定期作用，能减少细菌性感染的发生。,（,4,）中药 如香菇多糖、丹参、黄芪和甘草甜素等亦有调整免疫功能的作用。,目前有些研究工作已发现某些中药或其成分，在体外实验能抑制,HIV,，具有良好的前景,。,（,1,）口腔念珠菌感染,AIDS,患者常反复发生口腔念珠菌感染，有时延及扁桃体及咽后壁，可使制霉菌素片（每片,50,万,U,）,100,万,U,研碎加甘油，调成糊状局部涂，或调成粘稠糊状慢慢吞咽，或伊曲康唑,200mg/,日,7,日，或氟康唑,50200mg/,日,14,日，口服亦可静脉点滴,200400mg/,日。,（,2,）卡氏肺囊虫肺炎,临床表现：呼吸困难，明显,PO2,低（,70mmHg,左右），但胸片显示其病变不太重时，结合病史及抗,HIV,抗体阳性要考虑本病，可口服复方新诺明,2-4,片,/,次，,3-4,次,/,日，恢复后尚需间断服用以防复发。长期服用时要注意血象及尿和肾功能。国外用戊烷脒（,Pentamidine,）,4mg/kg/,日，溶于,150-200ml5%,葡萄糖液中缓慢点滴，疗程,3,周，或戊烷脒,600mg,溶于,6ml,注射用水中气雾剂吸入，,1,次,/,日，如治疗卡氏肺囊虫肺炎，连续,3,周。,（,4,）隐球菌脑膜炎,治疗重点是降颅内压，可用,20%,甘露醇，或作脑室引流，抗生素方面可用二性霉素,B,首剂,0.1mg/,日，以后逐日增加至,0.60.7mg/,日，静注,13,月，或半年，或氟康唑,200400mg/,日静脉点滴，病情稳定后可改口服氟康唑。,（,5,）弓形体病,口服磺胺嘧啶,100200mg/kg/,日，分,4,次,/,日，疗程,23,周。和乙胺嘧啶首剂,75mg,，以后,25mg/,日，疗程,23,周，亦可口服螺旋霉素,0.30.4g,，,3,次,/,日，疗程,36,周，但作用不太肯定。,（,7,）隐孢子虫病,主要表现腹泻，目前尚无特效治疗，另有等孢子球虫和小孢子虫均可引起腹泻、小肠吸收不良，诊断有时要作粪便涂片的特殊染色和电镜检查才能诊断，治疗是补液和电介质及调整免疫功能，口服螺旋霉素,0.61g,，,4,次,/,日，疗程,36,周，或口服甲硝唑,400mg,，,3,次,/,日，疗程,23,周。,