糖尿病慢性并发症的识别与处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病慢性并发症,的识别与处理,1,糖尿病慢性并发症,2,糖尿病微血管病变,糖尿病大血管并发症,糖尿病慢性并发症,3,糖尿病微血管病变,视网膜病变,肾病,神经病变,糖尿病大血管并发症,冠心病,脑血管病,糖尿病慢性并发症,糖尿病微血管病变,视网膜病变,肾病,神经病变,糖尿病大血管并发症,冠心病,脑血管病,糖尿病足,4,糖尿病肾病,5,糖尿病肾病（,DN,）,-,概述,DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重,要表现，是DM致残、致死的重要原因,2型DM中DN发生率约,34.7,，其严重性仅次于心脑血管病,慢性肾脏病（,CKD,）患者有,30-40,为,DM,，终末期肾病患者中,45%,为,DM,6,DN,的发病机理,(,一,),尚未完全阐明，,DN,的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果,遗传因素,有,DN,的家族聚集性，有报告,DN,患者的同胞中有,33,83,发生,DN,而无,DN,者的,DM,患者，其同胞发生,DN,的仅有,10,17,发现,DN,与血管紧张素转换酶,(ACE),基因多态性可能有关联,7,DN,的发病机理,(,二,),代谢紊乱,高血糖,脂代谢紊乱,高血压,肾脏血液动力学改变,8,DN,分期,(,一,),临床分期,实验室检查,临床症状,第一期,肾增生肥大高滤过,GFR,GFR130ml/min,肾体积增大,(B,超,),第二期,肾组织有改变,临床无症状,(,尿白蛋白正常,),GFR,20,40,肾增大，基底膜增,厚，系膜区扩大,第三期,隐匿期,(,早期,)DN,(,微量白蛋白尿,),微量白蛋白,(20-200ug/,分,或,30,300mg/24h),尿蛋白,0.15-0.5g/24h,GFR or=,正常,1/5,患高血压,视网膜病变,第四期,症状性,DN,（大量蛋白尿,),尿白蛋白,300mg/,日,尿蛋白,0.5g/,日,GFR,60,70,人有,高血压，水肿,视网膜病变,第五期,终末期,DN,蛋白尿,GFR,正常值,1/3,氮质血症尿毒症,9,慢性肾脏病（,CKD,）,肾脏损伤或肾小球滤过率（,GFR,）,60ml/min/1.73m,2,持续,3,个月：,（,1,）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）,3,个月，可以有或无肾小球滤过率下降，可表现为下列异常：,病理学检查异常；,肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常,（,2,）肾小球滤过率,60ml/min/1.73m,2,3,个月，有或无肾脏损伤证据,10,慢性肾脏病（,CKD,）分期,分期,描述,高危,肾小球滤过率,60ml/min/1.73m,2,伴有,CKD,高危因素,1,期,肾脏损伤伴正常或升高的肾小球滤过率（,GFT,90ml/min/1.73m,2,）,2,期,肾脏损伤伴肾小球滤过率轻度下降（,GFR=60-89ml/min/1.73m,2,）,3,期,肾小球滤过率中度降低（,GFR=30-59ml/min/1.73m,2,）,4,期,肾小球滤过率中度降低（,GFR=15-29ml/min/1.73m,2,）,5,期,肾衰竭，肾小球滤过率,15ml/min/1.73m,2,或透析,11,2011 ADA,糖尿病诊疗指南意见,12,治疗,(,一,),生活方式的改变：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。,限制蛋白摄入：,微量白蛋白尿：摄入蛋白,1g/kg/,日,进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白,0.8g/kg/,日,GFR,下降后，摄入蛋白,0.6-0.8g/kg/,日，其中,2/3,来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给，如鸡蛋、,牛奶、瘦肉等。每日蛋白摄入量,0.6g/kg,，应适当补充复方,-,酮酸制剂,13,治疗,(,二,),控制血糖水平：,肾功能不全的患者可以优先选择从肾脏排泄较少的降糖药,严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生,控制血压水平：,目标值：,130/80mmHg,大量蛋白尿者,控制,应,3mg/dl,的肾病患者应用,RAS,系统抑制剂,(E),15,ADA,糖尿病诊治指南（,2011,版）,治疗（四）,透析治疗和移植：,对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗，并且糖尿病肾病开始透析要早。,一般,GFR,降至,15-20 ml/min,或血清肌酐水平超过,442mol/L,时应积极准备透析治疗,透析方式包括腹膜透析和血液透析,有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰,-,肾联合移植,16,预后,蛋白尿是中年,DM,患者致残致死的一个常见和重要的危险因素,1,型,DM,蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切，,1,型,DM,出现蛋白尿，,45,在,55,岁以前死于尿毒症，其次是冠心病,因此在,DM,早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施,17,糖尿病视网膜病变,18,糖网病,(DR),新失明病人主要原因,致病因素：病情、病程,病程,5,年内：眼底病变不常见,病程,10,年：,50,眼底病变,病程,20,年：,80,90,眼底病变,19,糖尿病性视网膜病变眼底表现,微血管瘤,出血（点状、斑状、火焰状）,渗出（硬性、软性）,视网膜血管病变,黄斑病变,玻璃体病变,视神经病变,20,正常眼底,21,微血管瘤和出血，黄斑附近散在分布或排列成簇、成环的硬性渗出。,22,视网膜颞上支动脉细窄、迂曲，附近视网膜水肿与大片棉絮斑，间有浅层火焰状与线条形出血。,23,糖尿病性视网膜病变国际临床分型,24,分型,散瞳眼底检查所见,无明显视网膜病变,无异常,轻度非增生性糖尿病性视网膜病变（,NPDR,）,仅有微动脉瘤,中度非增生性糖尿病性视网膜病变（,NPDR,）,除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变,重度非增生性糖尿病性视网膜病变（,NPDR,）,出现以下任一改变，但无,PDR,的体征：,在四个象限中每一象限中出现多于,20,处视网膜内出血,在,2,个或以上象限出现静脉串珠样改变,至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常,增生性糖尿病性视网膜病变,(PDR),出现下列一种或一种以上改变,新生血管,玻璃体出血或视网膜出血,非增殖期糖网,(NDRP),定义：,视网膜,微血管病变不超出内界,膜，主要表现为,微血管瘤形成和眼底出血。,分为轻度、中度、,重度,表现：,微血管瘤,视网膜,出血,硬性渗出,黄斑水肿,静脉串珠样改变,局部毛细血管无灌注等,25,增殖期糖网,(DRP),定义,：视网膜,微血管病变超出内界,膜，主要特征为视,盘和视网膜出现新生血管和纤维组织增生。分,为早期、高危期、晚期,表现,：视盘新生血管,视网膜新生血管,视网膜前和玻璃体出血,纤维增殖性改变,牵引性视网膜脱离,26,糖网病致盲三大因素,玻璃体出血,视网膜脱离,虹膜新生血管及新生血管性青光眼,糖尿病视网膜病变眼科随诊,糖尿病类型,首次就诊时间,随诊时间,1,型糖尿病,发病,3,年后,每年,1,次,2,型糖尿病,确诊时,每年,1,次,妊娠前,妊娠前或妊娠前,3,个月,DR0-NPDR,中度：,q3-12m,NPDR,重度：,q1-3m,28,中国,2,型糖尿病诊疗指南（,2010,版）,糖尿病视网膜病变的治疗,药物治疗,-,降糖、降压,多贝斯,视网膜光凝,玻璃体手术,糖尿病神经病变,糖尿病神经病变,-,患 病 率,31,诊断标准不同,6%60%(,电生理异常,80%),年龄,40,50%85%,病程,20,年,72%,男：女,1.1,：,1,不同年龄组糖尿病神经病变患病率,32,糖尿病神经病变发病机理,33,代谢异常,血管性缺氧,遗传,自身免疫,糖尿病神经病变分类,按所累及的神经纤维种类不同可分为,局部神经病变,弥漫性多神经病变,糖尿病性自主神经病变,34,糖尿病神经病变,35,可累及神经系统任何部分,周围神经病变最常见,后期运动神经受累,单神经病变,神经根病变,自主神经病变,动眼神经麻痹,36,糖尿病神经病变,37,糖尿病神经病变,38,糖尿病神经病变,39,糖尿病神经病变,40,糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床实用筛查和诊断流程,41,中国,2,型糖尿病诊治指南,2010,版,糖尿病神经病变的治疗,-,病因治疗,1.,控制血糖,DCCT:,强化治疗降低,DNP 60%,UKPDS:,降低微血管病变危险,25%,2.,控制血压,UKPDS:,强化组,(144/82mmHg),降低微,血管并发症终点危险,37%,3.,纠正脂代谢异常,42,42,药物治疗,纠正神经营养障碍,维生素类：维生素,B1,、弥可保（甲基,B12,）,神经节苷酯：爱维治,神经营养因子,43,改善微循环,钙离子拮抗剂,血管紧张素转换酶抑制剂,前列腺素,E,抗凝剂及蛇酶：阿司匹林、肝素、尿激酶、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶、蕲蛇酶等。,活血化瘀中药：葛根素、川芎嗪、丹参等。,44,药物治疗,疼痛性神经病变,神经性膀胱,糖尿病勃起功能障碍,胃肠神经系统病变,体位性低血压,45,对症治疗,疼痛性神经病变,三环类抗抑郁药物：阿米替林,抗惊厥药物：加巴喷丁、普加巴林、卡马西平、苯妥英钠等,5-,羟色胺去甲肾上腺素摄取抑制剂：度洛西汀,局部用药：辣椒素霜剂局部涂用,46,对症治疗,神经性膀胱,鼓励病人定时排尿,按摩下腹局部帮助排尿,必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘,47,对症治疗,糖尿病勃起功能障碍,48,对症治疗,口服药：西地那非、酚妥拉明等,胃肠神经系统病变,胃轻瘫：少食多餐并联合药物治疗，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利、红霉素等促胃肠动力药，改善胃肠动力。,腹泻或便秘可以对症治疗,49,对症治疗,50,对症治疗,体位,性低血压,去除潜在的可逆性病因,应缓慢起立，避免突然改变体位,穿弹力袜,严重者可用氢化可的松（,0.1,0.5mg/d,）,拟交感神经药物，如,肾上腺素能受体激动剂、麻黄素、伪麻黄碱等。,糖尿病大血管病变,流行病学,糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化,冠心病、脑血管及周围血管病病变的危险性大大增加,发生早、发展快、范围广,是糖尿病人致死和致残的主要原因,冠心病,冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人,2,3,倍,患者发生左心衰、心源性休克、传导阻滞、心律失常的频率和程度都高,动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛、预后更差,男性冠心病死亡率高出,9,倍，女性高出,11,倍,脑血管病变,发生率增高在女性尤为明显,非出血性卒中发生危险性上升,3.8,倍,在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的,2-3,倍，女性则高达,5,倍,周围血管病变,糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿病病人的,10,15,倍,有动脉中层钙化的占,41.5,有内膜钙化的占,29.3,动脉粥样硬化的危险因素,血脂异常,血压上升,肥胖腹型肥胖,体力活动减少,微量白蛋白尿,高血糖,中年,2,型糖尿病人大血管病变,危险因素及强度,冠心病,脑卒中,截肢,高血糖,+,2+,3+,HbA1c,+,2+,3+,TC,2+,+,+,HDL-C,3+,2+,+,TG,3+,2+,+,高血压,+,2+,+,糖尿病病程,+,+,3+,动脉中层钙化,3+,+,3+,57,糖尿病大血管病变的发病机理,胰岛素抵抗与高胰岛素血症,高血糖,-,非酶糖基化终末产物的形成,脂质代谢异常,过氧化损伤,58,筛查,糖尿病确诊时及以后至少每年评估心血管病变的危险因素，评估的内容包括：,当前或以前心血管病病史,年龄,腹型肥胖,常规的心血管危险因素（吸烟、血脂异常和家族史）,血脂谱和肾脏损害（低,HDL-C,、高,TG,和尿白蛋白排泄率增高等）,房颤（可导致中风）,59,下肢血管病变（,PAD,）筛查流程,60,中国,2,型糖尿病诊治指南,2010,版,下肢血管病变（,PAD,）分级,Fomaines,分期,Ruiherfords,分类,分期,临床评估,分级,分类,临床评估,I,无症状,0,0,无症状,IIa,轻度间歇性跛行,I,1,轻度间歇性跛行,IIb,中到重度间歇性跛行,I,2,中度间歇性跛行,I,3,重度间歇性跛行,III,缺血性静息痛,II,4,缺血性静息痛,IV,溃疡或坏疽,III,5,小部分组织缺失,III,6,大部分组织缺失,61,中国,2,型糖尿病诊治指南,2010,版,糖尿病血管并发症的治疗,(,一,),改变生活方式,积极预防,饮食控制,增加体力运动,避免饮酒、戒烟,控制危险因素：调脂、降压、抗血小板治疗,积极治疗糖尿病,使用各种方法将血糖控制在理想水平,62,糖尿病血管并发症的治疗,-,调节血脂（,1,）,降脂药物的使用：单独或联合用药,HMGCoA,还原酶抑制剂,(,他汀类）,贝特类,其它：如胆酸鳌合剂、苯氧芳酸、烟酸、雌激素,联合治疗,63,HDL-C,(mmol/L),男性,1.0(40 mg/dl),女性,1.3(50 mg/dl),TG,(mmol/L),1.7(150 mg/dl),LDL-C(mmol/L),未合并,CVD,2.6(100 mg/dl),合并,CVD,1.8(70 mg/dl),糖尿病血管并发症的治疗,-,调节血脂（,2,）,无论血脂水平如何，在生活方式干预的前提下，都建议使用他汀类降脂药：,有明确的,CVD,；,没有,CVD,，但是年龄超过,40,岁和具有,1,个或,1,个以上,CVD,高危因素的患者,若患者无,CVD,且年龄,40,岁，如果,LDL-C100 mg/dl,或者具有,CVD 1,个或,1,个以上高危因素，建议在生活方式干预的前提下，使用他汀类降脂药,64,ADA,糖尿病诊治指南（,2011,版）,糖尿病血管并发症的治疗,-,调节血脂（,3,）,如果甘油三酯浓度超过,4.5mmol/L,（,400mg/dl,），可以先用降低甘油三酯为主的贝特类药物治疗，以减小发生胰腺炎的危险性,65,中国,2,型糖尿病诊治指南（,2010,版）,糖尿病血管并发症的治疗,-,降压治疗（,1,）,ACE I,类,为首选药物,1,）对血脂代谢无影响,2,）增加胰岛素敏感性，改善糖代谢,3,）保护肾脏,4,）使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭,钙离子拮抗剂,对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的优点,利尿剂,噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱,受体阻滞剂,抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应,66,糖尿病血管并发症的治疗,-,降压药物治疗（,2,）,收缩压,130,139 mm Hg,或者舒张压,80,89 mm Hg,的患者可以仅接受生活方式治疗，如果,3,个月血压仍然不达标，则加用降压药物治疗,在诊断或随访时，较重的高血压患者（收缩压,140 mm Hg,，或者舒张压,90 mm Hg,），除了接受生活方式治疗外，还应接受药物治疗,67,ADA,糖尿病诊治指南（,2011,版）,糖尿病血管并发症的治疗,-,降压药物治疗（,3,）,合并糖尿病的高血压患者药物治疗方案应该包括一种血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）或者血管紧张素受体拮抗剂（,ARB,）。如果其中的一种不能耐受，应该用另一种代替。,(C),如果血压仍然未达标，当患者估算肾小球滤过率（,GFR,）,30 ml/min/1.73 m,2,时，应该加用噻嗪类利尿剂，当患者估算,GFR,30 ml/min/1.73 m,2,时，应该加用袢利尿剂。,(C),68,ADA,糖尿病诊治指南（,2011,版）,糖尿病血管并发症的治疗,-,降压药物治疗（,4,）,常需多种药物联合治疗（最大剂量的两种或更多种药物）以使血压控制达标,.(B),如果已经应用,ACEI,、,ARBs,或者利尿剂，应监测肾功能和血钾水平。,(E),患糖尿病和慢性高血压的患者在妊娠期间，为了母亲长期健康和减少胎儿发育损害，建议血压目标值为,110,129/65,79 mmHg,。妊娠期间，,ACEI,和,ARBs,均属禁忌。,(E),69,ADA,糖尿病诊治指南（,2011,版）,糖尿病血管并发症的治疗,-,抗血小板治疗（,1,）,2010,年,5,月,31,日，,ADA/AHA/ACCF,就阿司匹林一级预防糖尿病心血管事件发表联合声明，刊登在,Diabetes Care,、,JACC,、,Circulation,等重要杂志：,70,Diabetes Care June 2010 33,：,1395-1402,糖尿病血管并发症的治疗,-,抗血小板治疗（,2,）,71,Diabetes Care June 2010 33,：,1395-1402,糖尿病血管并发症的治疗,-,抗血小板治疗（,3,）,72,中国,2,型糖尿病诊治指南,2010,版,由于,21,岁以下人群应用阿司匹林与发生,Reye,综合征风险增加有一定相关性，因此不推荐此类人群应用阿司匹林,对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可考虑使用氯吡格雷（,75 mg/,天）作为替代治疗,联合治疗，发生急性冠脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林,+,氯吡格雷治疗一年,其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类患者，如阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者,2,型糖尿病降脂、降压、抗血小板药标准治疗中的筛查和临床决策路径,73,中国,2,型糖尿病诊治指南,2010,版,糖尿病血管并发症的治疗,-CAD,药物治疗,Tips,（,1,）,确诊伴有,CVD,患者，应该使用,ACEI(C),、阿司匹林,(A),和他汀类降脂药,(A),（如果没有禁忌证）以减少心血管事件的风险。,对于既往曾有心肌梗死的患者，应该使用,-,受体阻滞剂至少,2,年。,(B),无高血压的患者长期应用,-,受体阻滞剂（如果能够耐受）也是合理的，但缺乏数据。,(E),74,ADA,糖尿病诊治指南（,2011,版）,糖尿病血管并发症的治疗,-CAD,药物治疗,Tips,（,2,）,对于有症状的心力衰竭患者，避免使用噻唑烷二酮类药物。,(C),对于病情稳定的充血性心力衰竭（,CHF,）者，如果肾功能正常，可以应用二甲双胍。,(C),在,CHF,病情不稳定或因,CHF,住院的患者，应避免使用二甲双胍。,(C),75,ADA,糖尿病诊治指南（,2011,版）,糖尿病血管并发症的治疗,-PAD,药物治疗,Tips,间歇性跛行患者，应鼓励其进行常规的运动锻炼，锻炼可以调节下肢肌肉的有效的血流分布，改善其血液流变学特征，减少肌肉依赖于无氧代谢，而更大程度的利用氧，对于慢性下肢疼痛患者能提高无痛性步行距离。,血管扩张剂的使用，如前列腺素,E1,、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等。,成型术：在内科保守治疗无效时，为了挽救缺血肢体，可以选择血管腔内微创治疗，包括经皮球囊血管成型术、血管内支架植入术等。,外科手术：在内科保守治疗无效和血管腔内微创治疗失败时，为了挽救缺血肢体，可以选择外科手术治疗，包括血管旁路手术、交感神经切除术等。,76,ADA,糖尿病诊治指南（,2011,版）,77,谢谢！,78,