甲状腺癌的诊疗规范.ppt

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carcinoma,FTC,），中度恶性，生长较快，占,20%,髓样癌（,7%,）和未分化型甲状腺癌（,15%,），高度恶性,乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌统称为分化型甲状腺癌（,differentiated thyroid carcinoma,DTC,）,10,年生存率高达,80%-95%,4,.,2025/5/13 周二,5,美国大宗病例统计（,53856,例）,A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S.,（,1985,1995,）,Cancer.1998;83:2638-2648.,5,.,甲状腺癌的发病率,1,甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的,0.2%,1%,。,触诊甲状腺结节,3%-7%,高分辨率,B,超,20%-76%,甲状腺癌占结节中,5%-15%,占全身各种肿瘤的,1.2%-2.3%,分化型甲状腺癌（,DTC,）,90%,6,.,甲状腺癌的发病率,2,女性多于男性，一般为,2,4,：,1,，,发病年龄一般为,21,40,岁，以,40,岁左右中 年人居多。,3,、近年来甲状腺癌发病率直线上升,7,.,8,在女性恶性肿瘤中上升惊人！,8,.,甲状腺癌的危险因素,一、环境因素,1,、既往放射曝光和辐射暴露,2,、碘摄入 高碘摄入与,TC,呈正相关，尤其是,PTC,二、家族史 一级亲属,TC,是高危因素，特别是,PTC,，一级亲属二级亲属一般人群,9,.,甲状腺癌的危险因素,三、患者基本状况,1,、年龄：,45,岁,DTC,发病率高,TC,20,岁,70,岁占比例高,美国,TC,平均年龄，男,53,岁，女,47,岁,2,、性别：男性是,PTC,的独立危险因素,3,、,BMI,和体重：高体重增加,TC,风险,BMI 35kg/m,2,风险增加,10,.,影像学在甲状腺癌诊断中的进展,一、超声检查,确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织关系。,是评估甲状腺结节的首选方法,11,.,影像学在甲状腺癌的诊断,1,、良性结节特点,、纯囊性结节,、由多个小囊泡占据,50%,以上结节。,12,.,甲状腺囊肿（无血流）,13,.,影像学在甲状腺癌的诊断,2,、恶性结节特点,、实性低回声结节,、结节内血供丰富,、结节性态和边缘不规则,、微小钙化，弥散或簇状分布,、颈淋巴结异常,另外：前后径,/,纵横,1,血流向病灶集中,14,.,15,.,Longitudinal sonogram of a 47-year-old man with a papillary thyroid carcinoma,metastasis to a cervical lymph node,(arrowheads).Numerous punctate,microcalcifications,are clearly seen.,16,.,17,.,影像学在甲状腺癌诊断中的进展,二、,CT,根据钙化、原发灶密度、强化程度判断,1,、平扫：甲状腺癌灶为不规则低密度灶、包膜不完整或无包膜、边界模糊、密度不均匀、细小钙化灶级形态不规则更低密度坏死灶。,2,、强化 显示明显强化，更易观察。,18,.,CT,检查,甲状腺多发腺瘤,甲状腺癌,19,.,影像学在甲状腺癌的诊断,三、核磁共振（,MRI,）,恶性特点：不均匀信号、不规则形状、瘤周不完整包膜样低信号影。提高了定性诊断的准确性，能显示,CT,不能显示的小肿瘤，可确定肿瘤的侵犯范围及有无淋巴结转移。,局限性：对钙化灶的灵敏度低。,20,.,影像学在甲状腺癌诊断中的进展,四、放射性核素显像,局限性：半衰期短、特异性差、假阳性及假阴性风险较大，限制了其应用,不能发现小于,10mm,的结节,对癌症诊断的敏感性是,89-93%,特异性仅有,5%,适应征：高功能腺瘤,(,良性居多,),检查颈部转移,21,.,甲状腺核素扫描,“,热结节”,：,放射性密度高于正常甲状腺组织,“,温结节”,：,放射性密度和正常甲状腺组织相近,“,凉结节”,：,放射性密度明显低于正常甲状腺组织,22,.,影像学在甲状腺癌的诊断,五、,X,线 无特异性，,不常规使用,可以看到,:,气管移位,肺脏转移,钙化,(,提示乳头状癌或者髓样癌,),23,.,24,.,细针穿刺活检（,FANB,）,是区别良恶性病变最有价值的手段,敏感性,65-98%,特异性,72-100%,准确度,92-95%,美国 结节手术率 手术甲癌发现率,1980,年,89.9%14.7%,1993,年,46.6%32.9%,25,.,甲状腺细针穿刺检查,2-4,次抽吸可以使,80%,的样本具有诊断价值，重复穿刺可使诊断价值提高,超声的引导可以使诊断价值的样本数量大大增加，尤其在混合性结节时,诊断准确性依赖于对于可疑病变的处理,对于混合性的，实质部分必穿,26,.,能够肯定诊断的疾病,乳头状甲状腺癌,甲状腺髓样癌,未分化癌,桥本甲状腺炎,亚急性甲状腺炎,化脓性甲状腺炎,甲状腺囊性病变,甲状旁腺囊肿,27,.,FBAN,适应症,直径,10mm,的结节均可，但除外,核素扫描为“热结节”，,B,超显示纯囊性结节，,已经高度怀疑为恶性的结节。,直径,10mm,，如存在以下情况可,B,超引导下进行：,超声提示恶性征象，,颈部淋巴结超声异常，,童年期有颈部放射线或辐射史，,有,TC,家族史，,18,F-FDG PET,阳性,28,.,原因为,1,、诊断对病理学医师有较高的要求,2,、医疗环境达不到要求,3,、多数病理学医师不愿根据细胞学检查给出明确诊断,仅有,11.95%,病例进行了,FBAN!,我院仍为术中快速病理确定诊断,29,.,5/13/2025,30,.,甲状腺癌的治疗方法,外放疗和化疗作用不明显，不常规采用。,手术为主的综合治疗（手术、碘,131,、,TSH,抑制）是目前保证良好疗效的最佳模式；,31,.,初始治疗的目标,切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累的淋巴结。,最大限度降低治疗相关病死率。,对肿瘤进行精确分期。有助于预后、治疗和随访。,术后适当时机进行碘,131,治疗。,最大限度降低肿瘤复发和转移风险。,32,.,甲状腺癌的手术治疗,33,.,甲状腺癌手术方式选择,需考虑以下因素：,肿瘤大小,有无侵犯周围组织,有无淋巴结和远处转移,单灶或多灶,童年期有无放射线接触史,家族史,性别,病理亚型,分化型甲状腺癌危险度分层,对分化型甲状腺癌的切除范围以及术后是否需要碘,131,治疗一直存在争议,34,.,分化型甲状腺癌复发危险度分层,低危：,没有颈部转移或远处转移；,手术完全切除所有原发病灶；,原发病灶没有周围侵润；,原发病灶的组织学检查无侵袭性表现、没有血管侵润；,首次,131I,治疗仅可见甲状腺位置有少量残留组织、未见任何转移灶。,中危：,原发病灶有对周围组织的轻度侵润（镜下侵润）；,131I,治疗清除甲状腺后，有能够摄,131I,的转移病灶清晰显像；,原发病灶的组织学有侵袭性表现、有血管侵润。,高危：,原发病灶有对周围明显侵润（肉眼可见的侵润）；,手术没有完全切除所有原发病灶；,有远处转移；,甲状腺全切术后，血清,Tg,水平任较高,;,有,甲状腺癌,家族史。,35,.,全,/,近全甲状腺切除术,适应症：,童年期放射或辐射史,原发灶,4cm,多癌灶，特别是双侧癌灶,不良的病理亚型,有远处转移，需行,I,131,治疗,伴有双侧淋巴结转移,伴有腺外侵犯,36,.,缺点：,永久性甲减,甲状旁腺功能受损,喉返神经损伤几率增大,37,.,甲状腺腺叶,+,峡部切除,适应症：,局限于一侧腺内的单发,DTC,原发灶,1cm,无童年期童年期放射或辐射史,无淋巴结及远处转移,对侧腺内无结节,38,.,缺点,可能遗漏对策甲状腺内的微小癌灶,不利于术后通过血清,Tg,和,I,131,监控病情（）,如：术后需,I,131,治疗，再次手术切除残留腺体,39,.,淋巴结清扫,中高危患者及青少年预防性清扫（以前一般不主张行预防性淋巴结清扫术）,非中央区淋巴结有转移者，同侧淋巴结清扫,中央区淋巴结阳性，行择区性颈部淋巴结清扫,在有效保留甲状旁腺和喉返神经的情况下，行病灶同侧颈部中央区（,区）淋巴结清扫术。此为共识,!,40,.,颈部淋巴结分区,41,.,I,131,在甲状腺癌治疗中的意义,I,131,治疗包含两个层次,1,、清除,DTC,术后残留的甲状腺组织（清甲）,2,、清除手术不能切除的,DTC,转移灶（清灶）,目前对,DTC,术后,I,131,治疗尚存在争议，主要问题集中于低危患者是否从中获益,除所有癌灶均,1cm,且无腺外侵润，无淋巴结和远处转移的,DTC,外，均可考虑,I,131,清甲治疗,42,.,I,131,治疗适应证,有远处转移、肉眼可见的周围侵犯，不管肿瘤大小，均需要,RAI,治疗。,原发肿瘤,4cm,，也应考虑,I,131,治疗。,1,4cm,的肿瘤且有 淋结转移，或其他高危因素（年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、组织学类型），应考虑,I,131,治疗。,单病灶肿瘤,1cm,且无高危因素，不推荐,RAI,治疗。,多病灶但所有病灶均,1cm,且无高危因素，不推荐,I,131,治疗。,43,.,44,.,I,131,治疗前的准备,TSH,30mU/L,可增加,I,131,摄取,停用优甲乐（,LT4,）三周,注射外源性,rhTSH,（受用于老年人及无法耐受低甲患者）,I,131,治疗后第二或第三天恢复优甲乐治疗。,治疗前低碘饮食,1,2,周。,45,.,甲状腺抑制剂的应用,46,.,47,.,48,.,49,.,50,.,DTC,患者术后应及时给予,TSH,抑制治疗,DTC,术后,TSH,抑制治疗首选,L-T4,口服制剂,51,.,DTC,的细胞膜表达,TSHR,（促甲状腺激素受体），,TSH,刺激可以增加,Tg,、,NIS,（碘钠协同转运体）等的表达，并加快肿瘤生长，应用大于生理剂量的,LT4,可以抑制,TSH,水平从而减少,DTC,复发率。,抑制目标：,中高危组：,TSH,0.1mU/L,；,低危组：,TSH0.1,0.5mU/L,。,副作用：亚临床甲亢、加剧心肌缺血患者的心绞痛、老年患者房颤风险增加、绝经后妇女骨质疏松发生率增加。,52,.,53,.,化疗或外放疗,没有数据支持,DTC,患者常规使用化疗，多柔比星可能起到放疗增敏作用。,外放疗很少常规使用，可用于,RAI,不敏感，或局部侵犯、不能切除患者。,54,.,四、远期治疗与随访,5/13/2025,55,.,2,、,DTC,患者随访,Tg,的作用,甲状腺全切后，或者近全切,+RAI,治疗后，在,TSH,刺激下，在没有,Tg,抗体存在的前提下，检测,Tg,对于判断,DTC,复发或残留敏感性和特异性最高。,在无抗体存在，如果,TSH,刺激后,Tg,0.5ng/L,，则提示该患者有,98,99.5%,的可能处于无肿瘤生存状态。,TSH,刺激后,Tg,2ng/L,，尤其是,10ng/L,或持续升高，是提示肿瘤持续存在的高敏感指标。,56,.,4,、,DTC,转移患者的治疗方案,局部转移手术是首选,手术,+RAI,和,/,或外放疗,外放疗,57,.,谢谢！,58,.,5/13/2025,59,.,