心肌酶学组合检查的临床意义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,心肌酶学组合检查的临床意义,有关心肌酶，很多,CK-MB,对诊断心肌炎，究竟有多大价值？,诊断心肌炎，是否,CK-MB,不如,CTn,？,如何看待除,CK-MB,外，,其他各项,心肌酶升高的意义？,年龄因素,对心肌酶检查结果有何影响？,血清,CK,极其升高,，见于哪些情况？,何谓,特发性高,CK,血症,？,心肌损害标志物研究有哪些,新进展,？,？,CK-MB,是肌酸激酶（,CK,）同工酶之一,主要来源于心肌，其次骨骼肌、小肠、膈肌,通常所测,CK-MB,是血清活力单位，正常,CK,的,6%,急性心肌受损,36h,升高，高峰出现早，消失快,CK-MB Mass,（,CK-MB,质量,)4.0ng/ml,为阳性；,比活力单位稳定，特异性高、敏感性低,1.,CK-MB,对诊断心肌炎,究竟有多大价值？,概念,血清,CK-MB,升高,急性心肌梗死,心肌炎,心肌缺血、缺氧,心包炎,心脏介入、电除颤、安装起搏器,心脏外科手术,常见疾病,血清,CK,与,CK-MB,为早期诊断的敏感指标,检测,时间窗,急性心肌梗死,（,acute myocardial infarction,AMI,）,峰值时间与预后相关（高峰越晚、预后越差）,儿科,AMI,见于暴发性心肌炎、川崎病冠脉梗塞,发病,3,8h,即升高,10,36h,达峰值,3,4d,恢复正常,急性心肌炎,急性心肌炎，发病后,1,2,天即可开始出现,CK,与,CK-MB,的升高，,3,10,天达高峰，,CK-MB/CK,比值增大，往往大于,10%,，多数病例在,2,3,周恢复正常。,发病,1,2d,开始升高,3,10d,达高峰,2,3w,恢复正常,CK-MB,CK-MB/CK,监测 更有临床,意义,！,CK-MB/CK,10%,，有诊断价值,Example-1,1994,年,Niemine,报告,68,例经心肌活检,(EMB),证实的心肌炎患儿,CK-MB,升高,48,例（,70%,）,正常,20,（,30%,）,假阴性,最常见,原因：采血不在,“,窗口期,”,Example-2,山东省立医院，,112,例病毒性心肌炎患儿,CK,CK-MB,治疗前,:,50,例,(44.6%)67,例,(67.0%),治疗后：,9 (8.0%)15 (13.4%),CK-MB,升高是心肌炎诊断的,重要,条件，,但并,非必要,条件！,山东省立医院，,25,例暴发型心肌炎,近,10,年收治，男,18,例、女,7,例，发病年龄,3,月,12,岁,其中半数在院外或门诊误诊,初诊,24h,内突变：,25,例呈急性心衰，其中,13,例心源性休克，,9,例阿斯综合征,心电图：急性心梗样改变,10,例、,度,AVB 8,例、室速和,室颤各,2,例、心房静止,1,例,心肌酶：,CK-MB,20,例（,87%,），,正常,3,例（,13%,），,未来得及检验而死亡,2,例。有,1,例不仅,CK-MB,高达正常,3,倍，且,CK,、,LDH,、,HBDH,也显著增高（,1000U/L,）,暴发性病毒性心肌炎,6,岁女孩，发热、呕吐,1,天,突然死于心律失常（室颤）,心肌酶检测（）,2001,，李蓉萍（浙江诸暨市医院）,3,月,12,岁 呼吸道感染患儿,130,例,上呼吸道感染,90,支气管炎,27,肺炎,13,CK-MB,25,（,U/L,），,72,例（,55.4%,）,CK-MB,25 58,例（,44.6%,）,同时有心肌炎症状、且,cTnI,阳性仅,3,例,假阳性率,94.8%,（,55/58,）,CK-MB,敏感性高、特异性差,多种肌病,50%,各类心肌病,30%,肺炎,10%,25%,新生儿窒息,10%,20%,重症上感,5%,10%,临床统计,：,CK-MB,升高,并非心肌炎所独有！,CK-MB,是心肌收缩和舒张过程中的一种调节蛋白,cTn,有,3,种亚单位,(cTnT,、,cTnI,、,cTnC,）组成,cTnT,是与原肌球蛋白结合亚单位,cTnI,是肌原纤维,ATP,酶的抑制性亚单位,cTnC,是钙离子结合亚单位,心肌受损时，,cTnT,和,cTnI,易透过细胞膜释放入血，,其升高倍数可达,3040,倍,起病,24h,开始升高，持续时间长（,23w,）,2.,诊断心肌炎，,CK-MB,不如,CTn,？,心肌肌钙蛋白,(Cardiac Tropnin,cTn),2005,，,Soongswang,报告,临床诊断心肌炎，有,30,例,c,T,n,T,增高,经心内膜心肌活检，确诊,VMC 2,4,例,c,T,n,I,诊断符合率,80%,，假阳性率,20%,若设,c,T,n,T,诊断,VMC,的阈值为,0.05ng/ml,则其敏感性可达,71,、特异性,86,c,T,n,I,持续升高者临床好转慢、病程长,（有判断预后价值）,Example-1,Smith,检测,215,例,cTn,评价心肌损伤具有高特异性,是检测心肌损伤的,首选,血清标志物！,cTn,均不高 无假阳性者,慢性肾衰,急性骨骼肌损伤,马拉松赛后,Example-2,2006,，夏蕾（潍坊妇幼保健院）,小儿急性感染性疾病,261,例,阳性,CK-MB cTnI CK-MB/cTnI,总样本,218,（,83.5%,）,102,（,39.1%,）,59,（,22.6%,）,呼吸道,91,（,34.8%,）,54,（,20.7%,）,33,（,12.6%,）,消化道,127,（,48.6%,）,48,（,18.4%,）,26,（,9.9%,）,呼吸道,151,消化道,110,CK-MB,敏感性高，,cTnI,特异性高，,二者协同，可能减少漏诊或误诊,CTn,为心肌所特有，正常血清检测几乎是零（假阳性少）,心肌中,CTn,远多于,CK-MB,，心肌损伤释放量大（特异性高）,以,cTn,氨基酸序列作为抗原簇，筛选相应抗体（检测特异）,有较长的窗口期（不易漏诊）,浓度和心肌损伤范围有较好相关性（利于判断病情和预后）,CTn,与,CK-MB,比较,临床分析，血清,cTnI,在诊断,VMC,时灵敏度不高,尤其是损伤发生,6h,内，敏感度较低,联合检测方案,目前临床用心肌酶参考值为成人标准，,不适于判断儿童心肌酶异常与否,儿童诊断最好依据以下,三项联合,判断,CK-MB,CK,10,HBDH,LDH,0.8,cTnI,阳性,3.,其他各项心肌酶升高有何意义,?,心肌酶是存在于心肌细胞内多种酶的总称,心肌受损或缺氧,心肌细胞能量代谢障碍,细胞膜结构破坏,细胞通透性增加,胞内酶大量释放,血清心肌酶含量,/,活性,心肌酶,AST,CK-MB,CK,LDH,-HBDH,谷草转氨酶（,AST,）,分布广泛，心,肝,肾、胰、脾、肺、红细胞,主要在线粒体中（,M-AST,），胞浆中（,C-AST,）仅,12%,；正常血清中能测到的,可溶性,AST,很少,急性心梗，,612h,升高，,48h,达高峰，,35d,恢复正常,心肌炎时，可持续升高,24,周,因缺乏组织特异性，故,单项升高对心肌炎诊断意义不大,肝脏损害时，,ALT,AST,乳酸脱氢酶（,LDH,）,分布广泛，主要在肾，其次心肌、骨骼肌，再次肝、脾、胰、肺等脏器,骨骼肌损伤、白血病、肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸及恶性肿瘤，血清,LDH,均升高,急性心梗，,1224h,升高，,4872h,高峰，,12w,恢复,心肌炎时，,710d,升高，,23w,高峰，,12m,恢复,LDH,同工酶更有诊断意义,LDH,是由两个亚单体（,H,、,M,）组成的四聚体,同功酶有五种形式，其分布有明显的组织特异性：,LDH,1,（,H4,）,心肌,LDH,2,（,H3M,）,红细胞,LDH,3,（,H2M2,）,肺、脾,LDH,4,（,HM3,）,胆、肝,LDH,5,（,M4,）,肝、胆、骨骼肌,正常情况，,L,2,L,1,L,3,L,4,L,5,心肌损害时，,L,1,L,2,；,严重心衰时，可伴,L5,多数恶性肿瘤时，,L,5,、,L,4,、,L,3,均升高,LDH,同功酶,-,羟丁酸脱氢酶（,HBDH,）,由肝细胞线粒体合成，在体内分布较广,含量依次为：心肾胰肝脾,主要在心肌，可代表,L1,、,L2,活力，比,LDH,更特异,升高后在血清中持续时间较长（,14 d,）,急性心肌损伤，活力升高，且,HBDH/LDH0.8,肝脏疾病时活力亦升高，但,HBDH/LDH,0.6,LDH,1,和,HBDH,均有很高的心肌特异性,内科心肌疾病中，均把该二项指标升高作为,心肌病变判定标准之一,99,年小儿心肌炎诊断标准将这些指标完全排除,是否会导致漏诊？,研究证实，心肌炎患儿多数,CK-MB/CK,10,、,HBDH,LDH,0.8,，并与,cTnI,阳性关联,LDH,1,和,HBDH,的诊断价值,4.,年龄因素,对心肌酶检查有无影响？,临床报告的心肌酶正常参考值多为成人标准,小儿正常参考值高于成人,年龄越小，心肌酶正常值越高,婴儿心肌酶谱值约为成人的,23,倍,心肌酶正常值的年龄差异,(1),1999,，,北大三院,105,名,1,6,岁入园,/,入学健康体检,AST ,3215 (U/L),LDH,263113,CK ,11582,CK-MB ,1913,HBDH.,246114,结论,:1,6,岁小儿心肌酶正常值较成人高,2005,，,解放军总医院,检测,760,名,215,岁儿童,23y 79y 1315y,AST,31.02.7 27.76.9 23.77.2,CK,112.051.1 103.735.5 63.84.8,CK-MB,30.710.7 21.66.0 10.15.6,（,87.9%,的儿童,CK-MB,高于成人）,年龄越小，心肌酶正常值越高,心肌酶正常值的年龄差异,(2),正常情况下，,CK,存在于胞质和线粒体中,胞内浓度,胞外浓度（比例为,1/10000 1/1000,）,血清,CK,水平低且相对稳定,5.,血清,CK,极其升高,，见于哪些情况？,肌酸激酶,（,CK,）,骨骼肌和心肌,肝脏,平滑肌,红细胞,脑组织,存在部位,CK,的三种同工酶,CK-MM,：骨骼肌型,CK-MB,：,心肌型,CK-BB,：脑型,（主要在脑中，也可存在于,肺、肠、前列腺等组织）,CK-MB 5%,CK-BB,0,CK-MM 95%,CK,极其,异常升高（,1000,U,/L),主要见于肌病,各种肌病或肌肉损伤,进行性肌营养不良、重症肌无力,多发性肌炎,横纹肌溶解症,肌肉注射损伤,挤压综合征或手术后,持续肌肉痉挛状态（全身性惊厥、癫痫大发作）,进行性肌营养不良,性联隐性遗传性肌病,全身肌肉（尤其肢带、肩胛肌）进行性萎缩无力,常伴心肌病变，多因肺感染、呼衰及心衰而死亡,血清,CK,是重要而敏感的指标,在假性肥大型,早期,，尚无临床表现时，,CK,可能是唯一指标，可高达数千单位,CK-MM,同时明显升高,CK-MB/CK,10%,长期随访，有助诊断,横纹肌溶解症,最常见,主诉：,肌肉疼痛（多为良性、一过性）,儿童常见,病因：,病毒性肌炎、肌肉外伤、,结缔组织病、肌毒性药物过量,幼儿,首位病因：,病毒感染（几乎占,40%,）,9,岁,首位病因：,肌肉受压或外伤（约,26%,）,其他原因：,代谢病（糖尿病酮症酸中毒、醛缩酶,A,缺乏症）,过分剧烈运动（儿科约占,4%,）,横纹肌溶解症,病理特点,：,横纹肌断裂，肌细胞溶解、凋亡，,胞内肌酸激酶、肌红蛋白等外漏入血；,典型症状,：,肌痛、无力和深色尿,三联症,，,约,5%,因肌红蛋白尿致急性肾功能衰竭。,小鼠横纹肌组织,.,A-,正常：细胞排列整齐、轮廓清晰、胞质均匀,B-,横纹肌溶解、透明及空泡样变性,A,B,横纹肌溶解症,儿童常因缺乏典型表现而被误诊或漏诊,一项大样本（,191,例）,调查研究显示：,有典型横纹肌溶解,“,三联症,”,者，仅,1,例,多数只具备,1,或,2,项典型症状,肌痛,(45%),无力,(38%),深色尿,(,仅,4%),；,可有其它常见特征性表现,:,发热（,40%,）,肌肉触痛（,39%,）,病毒感染症状（,39%,）,横纹肌溶解症,诊断：,有肌痛、无力或肌肉触痛,有病毒感染或外伤史,相关实验室检查,血生化指标（血钾,）,血清,CK,CK-MM,（,CK-MB,无明显,）,尿液分析（尿中,Hb,肌红蛋白,）,若血清,CK,正常值,5,倍，且,CK-MM,明显,；,同时伴肌红蛋白尿，而非血尿；,排除其他病因后，可考虑,横纹肌溶解症,的诊断。,横纹肌溶解症,治疗,1.,水化尿液：紧急输液（,1.52,倍维持液体量）,2.,碱化尿液：注射,NaHCO,3,3.,对症治疗,4.,监测并处理高血钾,5.,监测血清,CK,：,CK,与血清高肌酸水平相关联，,可作为肾功障碍程度的监测指标之一,并发症,急性肾功衰竭,高钾血症,肌毒性药物致,CK,升高,常用肌毒性药物：,他汀类,-,降脂药,核苷,(,酸,),类,-,抗乙肝病毒新药,1980,年，,Rowland,首次将,无神经肌肉病临床和组织学证据,的,高,CK,血症,称为特发性高,CK,血症,（,idiopathic hyperCKemias,）,6.,何谓,特发性高,CK,血症,？,临床特点：,偶然发现的血清,CK,升高；,至少,3,个月持续性高,CK,血症；,症状（或轻微和非特异性症状，如偶发轻度肌痛）；,神经肌肉病家族史；,神经肌肉病临床表现；,心脏疾病,(CK-MB,及心电图正常,),；,其他高,CK,血症原因（如恶性肿瘤、酗酒及滥用药物、,代谢性疾病、感染、恶性发热、血液病、妊娠、,甲状腺及甲状旁腺疾病、药物副作用等）。,特发性,高,CK,血症,无,有,神经系统检查,（尤其肌力、肌张力、肌腱反射）,家庭成员,CK,测定,（排除遗传性神经肌肉疾病）,血乳酸试验,（基础状态与运动负荷后状态）,肌电图检查,肌肉活检,（常规组织学检查、组织化学染色、,免疫组化染色、电镜检查等）,特发性,高,CK,血症,排除潜在的神经肌肉性疾病,:,特发性高,CK,血症,诊断：,若上述系统检查结果均阴性，,则考虑诊断特发性高,CK,血症。,治疗：,通常无需治疗,合理营养、平衡饮食，正常生活、适量运动,避免饮酒、过劳、肌注以及可能导致,CK,继续升高,的一切因素,定期复查、长期观察,7.,心肌损害标志物研究有哪些,新进展,？,选择诊断指标的原则：,1.,组织,/,血清,酶活力比高,2.,组织损害时能,较快释放,以便早期诊断,3.,生物,半寿期长,4.,测定方法简单易行,试剂稳定价廉,肌红蛋白心梗三项,存在于心肌、骨骼肌中的结合蛋白，正常血清含量极微,分子量小，且位于细胞质内，损伤后最早出现于血清,是目前,AMI,发生后最早的可测标志物,（,AMI,发作,30min,即可升高，,5,9h,达高峰，,24,36h,恢复）,肌红蛋白（,myohemoglobin,，,Mb,）,心梗三项：,Mb+CK-MBmass+cTnI,急性心肌梗塞,暴发性心肌炎,急性重症心肌炎,2010,，马艳（四川医科院附属医院）,52,例,VMC,、,58,例,NVMC,、,50,例健康儿童对照,检测血清心梗三项，并与常规心肌酶活性比较,方法,入院当日,VMC,组,Mb,、,CK-MBmass,、,cTnI,三项,均分别明显高于,NVMC,组和对照组（,P0.01,）,联合检测,Mb+CK-MBmass+cTnI,对心肌损伤的动态观察：,诊断敏感性（,SE,）,71.15%,、,特异性（,SP,）,96.30%,、,阳性预报值（,PPV,）,90.24%,、阴性预报值（,NPV,）,87.39%,、,准确度（,AC,）,88.13%,SP,、,PPV,、,AC,明显高于常规心肌酶检测（,P,0.01,）,SE,、,NPV,与常规心肌酶结果无差异（,P,0.05,）,结果,脂肪酸结合蛋白,（,fatty acid binding protein,FABP),广泛存在于多种组织中，与清蛋白相结合,参与细胞代谢（脂肪酸的运输和利用）,分为心型,(H),、肝型,(L),、肠型,(I),、脑型,(B),等,9,种亚型,H-FABP(,心型,),在,AMI,发作后,1h,1.5h,升高，,20h,后消失,敏感性和特异性与,Mb,相近，高于,CK-MB,用,Mb/FABP,诊断急性心肌坏死，增加早期阳性率,缺点：窗口期短,糖原磷酸化酶,（,glycogen phosphorylase,，,GP),广泛存在于各组织器官，起到催化糖原的磷酸解作用,具有三种同功酶：,GPBB,（心、脑型），,GPMM,（肌型）,和,GPLL,（肝型）,GPBB,在,AMI,胸痛,2,4h,即升高，特异性与,CK-MB,相似,不稳定型心绞痛和心电图,ST-T,一过性改变者，只有,GPBB,升高（其它酶学指标尚正常），提示,GPBB,是心肌缺氧、缺血早期最敏感的生化指标,测定结果不受年龄、性别、种族的影响,Example,2007,，广东佛山医院，李美珠,125,例急性心梗,(AMI),、,120,例不稳定型心绞痛,(UAP),AMI,发作后,12 h,内，,119,例,GPBB,诊断灵敏度为,95.2%,(cTnI,：,93.6%,，,CK-MB,：,71.2%,，,Mb,：,43.2%),UAP,患者,GPBB,与,cTnI,均明显,（,CK-MB,、,Mb,无显著改变）,结论：,GPBB,是心肌损伤敏感、特异的指标,对,AMI,的早期诊断、,UAP,的预后判断,均具有较高的临床价值,.,请全面考虑检查项目的选择！,各种酶的生理特性不同,在细胞内定位不同,分子量大小不同,生物半衰期不同,入血的时间不同,入血的快慢不同,在血清内的持续时间不同,谢谢！,