妊娠合并梅毒母婴传播的预防.ppt

<p>单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,妊娠合并梅毒母婴传播的预防,1,.,梅毒是全球性的公共卫生问题，发病率,是衡量国家公共卫生水平的重要指标之,一。,目前全球将消除先天梅毒作为一个公共,卫生问题，我国政府庄严地向国际社会,做出了消除先天梅毒的承诺。,2,.,梅毒 定义,由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾,病，螺旋体进入人体后，迅速播散至全,身各器官，产生各种症状与体征，也可,呈潜伏状态，还可通过胎盘传给下一代。,3,.,病原体：梅毒螺旋体,(Tre-ponema,palidum),苍白螺旋体，属致密螺旋体（,Treponema,），不易着色。肉眼,看不到，光镜暗视野下，能看到折光性，活动较强。,厌氧菌，体内可长期生存繁殖，以横断裂方式一分为二的进行繁,殖。,人体外生存一般超不过,1,2,个小时。离开人体很快死亡,抵抗力很弱,，,化学药品,很敏感，煮沸、干燥、肥皂水和升汞、,石碳酸、来苏水、酒精、,11000,的高锰酸钾液等易杀死，,阳光,照和干燥,都能使它死亡。缺氧的环境生存数天，潮湿衣服存活,数小时，血库中一般能存活,24,小时。梅毒螺旋体,不耐高温,，,40,60,时,2,3,分钟就能死亡，,100,时则即刻死亡。,4,.,5,.,一传染源,易感人群：,储存宿主：人唯一自然宿主,梅毒螺旋体只感染人类，人是梅毒的唯,传染源。梅毒为性传播疾病，性活跃,人群为梅毒的易感人群。,6,.,传染方式：性接触传播占,95%,多数通过性交直接接触传染，因此接种部位一,般为生殖器,梅毒孕妇可通过胎盘传给胎儿，也可通过产道,传染胎儿,少数通过接吻、哺乳、输血、接触污染的衣物、,毛巾和医疗器械等,未治疗者感染后,1,年内传染性最大，感染后,4,年，,性接触一般无传染性。但仍可传染给胎儿,7,.,流行病学,全球每年梅毒的新感染人数约为,1200,万,人，而其中先天梅毒的发病人数约每年,70-150,万人,妊娠梅毒：北欧、美国血清阳性率,0.02-4.5%,非洲,3%-18%,先天梅毒：,1996,年美国,30/10,万,非洲,1-3%,初生儿和小于,6,月龄儿梅,毒血清学阳性或先天梅毒体征,8,.,一期与二期梅毒发病率：,12,1979,年重庆市报告首例梅毒病例,1993,年后增幅大，年均增长,83,，,2006,年全国梅毒首次超过淋病，,2010,年报告梅毒,385 687,例，死亡,74,例,期与二期梅毒发病率：,12.72/10,万 ，增,长,8.4%(,一期和二期梅毒更加真实反映梅毒疫情,),胎传梅毒发病率：,66.55/10,万活产数,9,.,危害,梅毒螺旋体在各妊娠期均可进入胎儿区,域,可发生自然流产、死产、非免疫性胎儿,水肿、宫内生长受限、早产、围产死亡，,活产儿严重后遗症,增加对,HIV,的易感性,10,.,5.9,我国：未治疗组,治疗组,死胎,早产,死产,47.3%,31.6%,5.3%,5.9%,59%,0%,11,.,致病机理,梅毒螺旋体 破损的皮肤及粘膜,2,4,周潜伏期,局部大量繁殖,硬下疳,(,一期,)1,2,月 自行消失,附近淋巴结,血液播散,全身组织和器官 二期梅毒,三期梅毒 心血管、神经等损害,12,.,临床分期,早期梅毒,晚期梅毒,感染在,2,年以内，包括一期、二期,病期,2,年,也称三期梅毒,约,30%,患者,RPR,转阴,TPPA,几乎,100%,阳性,潜伏梅毒（只有血清学异常，没有临床症状和体征）,感染后,2,年以内者为早期潜伏梅毒，,2,年者为晚期潜,伏梅毒，可持续多年乃至终身,随时间延长,NTrAT,阳性,率降低,先天梅毒 （早期,2,岁以内发生,类似二期梅毒,;,晚期,2,岁后发生,类似三期梅毒,;,先天潜伏梅毒 ,2,岁为早期先天潜伏梅,毒,2,岁为晚期先天潜伏梅毒）,13,.,临床分期,一期梅毒：螺旋体侵入人体后，在真皮,形成感染灶,潜伏期,2-4,周，出现丘疹、水,泡、硬下疳，大小阴唇、宫颈、少数唇、,咽，直径,1-2cm,、界清、肉红色糜烂。,2-,6,周自愈。,14,.,15,.,16,.,临床分期,二期梅毒,部分患者梅毒螺旋体自病灶扩散入血，在感染,后,7,10,周，出现全身各系统损害，包括皮肤、,粘膜，可低热头痛，肌肉和关节痛等，全身淋,巴结肿大。,全身皮疹，斑疹、丘疹、脓疱、蛎壳状疹等，,铜红色，少量鳞屑附着。常对称分布，密集不,融合。不痛不痒，这种梅毒疹如发生在掌跖部,具有诊断意义。梅毒疹可自然消退，又可复发。,虫蚀样脱发，骨膜炎等。,3,周至,3,月自愈。病损消退后，常无临床症状和,体征，仅梅毒血清试验阳性，易被忽略。,17,.,18,.,19,.,20,.,二期梅毒,扁平湿疣,21,.,临床分期,：,三期梅毒,未治疗的人,1/3,约在初次感染后,5,年,20,年,后发生三期梅毒。,不仅侵及皮肤粘膜，并累及全身各内脏器,官或组织，破坏性大，但梅毒螺旋体少，故传,染性小。,临床表现：树胶肿，结节性梅毒疹，骨梅,毒，内脏梅毒（心血管梅毒，神经梅毒等）。,22,.,23,.,三期皮,肤粘膜,梅毒,24,.,潜伏梅毒（隐性梅毒）,未治疗或治疗剂量不足，感染轻，或,抵抗力强引起,很长时期没有临床表现，但,RPR,、,TPPA,血清反应阳性，脑脊液正常，又,称隐性梅毒。,体内仍存在梅毒螺旋体，机体抵抗力,降低时可以产生症状。,早期潜伏梅毒，晚期潜伏梅毒。,25,.,梅毒临床表现多样性容易被误诊误治,头顶部白斑转诊而来的白癜风患者，由于白斑，,头发有虫蚀状脱发，高度怀疑为梅毒患者。经,血清学试验检查，,RPR,阳性,脸上痤疮，用了二年维甲酸类、甲硝唑和痤疮,软膏等药物，几个脓肿、小结节久治不愈，后,经血清学试验证实，,RPR,阳性，滴度,l,：,16,，,确诊为以痤疮样脓疱疹为主要表现的二期梅毒。,26,.,硬下疳被诊断为生殖器疱疹、龟头炎、尖锐湿,疣、女阴溃疡、白塞病、宫颈糜烂等等。,二期梅毒疹诊断为掌跖脓疱病、玫瑰糠疹、过,敏性皮炎、荨麻疹、药疹、多形红斑、银屑病、,脂溢性皮炎、手足癣等。,晚期神经梅毒的精神症状被误诊为脑肿瘤、脑,膜炎、脊髓炎、痴呆、骨关节病等。,27,.,妊娠合并梅毒大多为潜伏梅毒，,没有临床表现，只能通过筛查发,现,28,.,未经治疗梅毒的病程,一、二期梅毒未经治疗,15%,树胶肿性梅毒,10%,心 血 管 梅,10%,神经梅毒,65%,无明显临床表现（潜伏梅毒）,29,.,先天梅毒（,congenital,syphilis,CS,胎传梅毒）：,梅毒螺旋体在妊娠的任何时期均可感染,细胞滋养层，胎儿宫内感染梅毒后，可,导致流产，早产或死胎，先天梅毒。,先天梅毒不发生硬下疳，发病起即是血,行播散期,(,二期梅毒,),，常有较严重的内脏,损害,30,.,梅毒螺旋体,脐血进入胎儿体内,直接感染胎盘,胎儿肝、脾、胰、骨等多器官损伤,小动脉内内膜炎,胎儿缺血、缺氧，宫内发育受限,31,.,早期先天梅毒临床症状,：,两岁前，多在生后,3,周至,3,个月出现临床症状。类似二期梅毒。表现为暴,发性的播散性感染。,发育营养差，低热、贫血、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大，皮肤萎缩似早,老儿。,早期表现为鼻炎、咽喉炎症状，因鼻塞可造成哺乳困难。,皮疹为铜红色浸润性斑块，掌跖有大疱或脱屑。口角，肛周可发生线状,皲裂性损害，皮肤干皱如老人，可伴脱发、甲沟炎、甲床炎。口腔内有,粘膜斑。,常有骨软骨炎及骨膜炎。小腿伸侧骨膜增厚而成“马刀胫”。疼痛不能,活动，称为巴罗（,Parrot,）氏假瘫痪。,皮肤粘膜损害的分泌物，鼻分泌物，脐带血涂片作暗视野显微镜检查，,可见到螺旋体，,梅毒血清试验阳性。,32,.,33,.,34,.,先天梅毒可被误诊尿布皮炎、湿疹、脓,疱疮、剥脱性皮炎、败血症、小儿肺炎,等。,35,.,晚期先天梅毒：,两岁后，多发生在,7,8,岁儿童或青春期。可发,生结节性梅毒疹和树胶肿，另外下列三个特征,性表现，具有诊断意义。,1,、实质性角膜炎：,双侧角膜深在性浸润，影响视力。,2,、神经性,耳聋。,3,、郝金森氏齿（,Houtchinson,）。,皮肤粘膜损害：结节性梅毒疹和树胶肿与,后天三期梅毒相似，还可出现骨膜炎，肝脾肿,大等活动性损害。,36,.,37,.,先天潜伏梅毒,先天梅毒未经治疗，无临床症状，梅,毒血清反应阳性者称先天潜伏梅毒。,38,.,梅毒的实验室诊断,暗视野显微镜检查,梅毒血清学试验,组织病理学,39,.,一、暗视野显微镜检查,标本采集,部位：,一期或二期梅毒的皮肤或粘膜损害,淋巴结穿刺液,需用暗视野显微镜进行镜检，且对采,样的要求比较严格,镀银染色法，可采用普通显微镜进行,镜检，提高了检测的敏感性,40,.,暗视野显微镜,观,察,在暗视野显微镜下，先用低倍镜，再转,至高倍镜,梅毒螺旋体在暗背景上呈白色发光，螺旋整齐，,运动规律,可较缓慢地围绕长轴旋转，如同一,只开塞钻。,41,.,暗视野显微镜,结果阴性，不能排除梅毒,:,1.,由于病灶处螺旋体数量太少、,2.,患者已接受抗生素治疗、,3.,皮肤病损趋向好转,4.,不是梅毒螺旋体感染,单次阳性率,50%.,无论暗视野检测的结果如何，都应采血作血清,学检测,42,.,二、梅毒血清学检查：,当人体感染梅毒螺旋体后,4,周,10,周左,右，血清中可产生,:,1.,抗类脂抗原的非特异性反应素抗体,2.,抗梅毒螺旋体抗原的特异性抗体。,43,.,梅毒血清学检查,非梅毒螺旋体抗原血清学试验,(,检测抗心磷脂抗体,),快速血浆反应素环状卡片试验,(RPR),甲苯胺红不加热血清试验,(TRUST),44,.,梅毒血清学检查,梅毒螺旋体抗原血清学试验,(,抗梅毒螺旋体抗原的特异性抗体,),梅毒螺旋体颗粒凝集试验,(TPPA),梅毒螺旋体血球凝集试验,(TPHA),梅毒,-,酶联免疫吸附试验,(TP-ELISA),梅毒免疫层析法,-,快速检测,(TP-RT),化学发光免疫分析法,(CLIA),45,.,非梅毒螺旋体,RPR/TRUST,抗原试验,临床意义,疗效观察、判定复发及再感染,用于普查、婚检、产前检查,46,.,RPR/TRUST,非梅毒螺旋体抗原,试验,疗效观察、判定：,未经治疗可长期存在。,适当治疗后，抗体减少转阴，早期梅毒,（一期、二期）经足量规则抗梅毒治疗后,3,个,月，抗体滴度下降,2,个稀释度，,6,个月下降,4,个,稀释度。一期梅毒一般约,1,年后可转为阴性，,二期梅毒,2,年后可转为阴性。但晚期梅毒治疗,后血清滴度下降缓慢，,2,年后约,50%,病人血清,反应仍为阳性。,47,.,RPR/TRUST,非梅毒螺旋体,抗原试验,临床意义,有生物学假阳性,(,滴度常,5,mm3,或,CSF,蛋白定量,40mg,dl,86,.,婴儿预防性治疗,!,下列情况需要进行预防性治疗,孕妇未经充分治疗,1.,孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，,2.,接受非青霉素方案治疗,3.,分娩前,1,个月内才进行抗梅毒治疗的孕产妇所生儿童,出生时非梅毒螺旋体抗体试验阳性、滴度不高于母亲分娩,前滴度的,4,倍,也无临床表现，需要进行预防性治疗,87,.,婴儿预防性治疗,!,苄星青霉素,G,5,万单位,/,公斤体重，单次，,双臀，肌肉注射。,88,.,梅毒感染产妇所生儿童的随访和处理,！,1.,对于没有条件进行梅毒螺旋体暗视野显,微镜检查或梅毒螺旋体,IgM,抗体检测者，,应采集婴儿静脉血，进行非梅毒螺旋体,抗原血清学定量试验（,RPR),。,1 RPR,呈阴性反应，应每隔,3,个月,继续随访非梅毒螺旋体抗原血清学试验，,连续,2,次结果阴性，则排除先天梅毒，停,止观察。,89,.,儿童的随访和处理,2 RPR,呈阳性反应，且滴度低于母亲的,4,倍，无临床症状，此时应给予婴儿预防性梅,毒治疗，继续每隔,3,个月随访非梅毒螺旋体抗,原血清学试验,(RPR),，如果（,1,）连续,2,次结果,阴性，则排除先天梅毒，停止观察。（,2,）,6,月,龄时未转阴，始终维持在低滴度水平，则继续,每,3,个月进行,1,次梅毒螺旋体抗原血清学试验,(TPPA),，任何,1,次转阴，可排除先天梅毒，停,止观察；如,18,月龄后,TPPA,仍为阳性，可回顾性,诊断先天梅毒。（,3,）任何,1,次,RPR,滴度不下降,或反而上升，结合临床表现，可诊断先天梅毒。,90,.,儿童的随访和处理,3,呈阳性反应，且滴度低于母亲的,4,倍，但有梅毒感染的临床症状，应给予,婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。,18,月龄,后进行梅毒螺旋体抗原血清学,(TPPA),试,验。如呈阴性反应，可排除先天梅毒。,如呈阳性反应，可回顾性诊断先天梅毒。,91,.,儿童的随访和处理,4,呈阳性反应，且滴度大于或等于,母亲的,4,倍，无论有无梅毒感染的临床症,状，应考虑先天梅毒的诊断（结合梅毒,螺旋体抗原血清学试验阳性），给予婴,儿规范的抗梅毒治疗和随访。,92,.,儿童的随访和处理,2.,对于有条件进行梅毒螺旋体暗视野,显微镜检查或梅毒螺旋体,IgM,抗体检测者：,1,如检查结果呈阳性反应，应考,虑先天梅毒的诊断，给予婴儿规范的抗,梅毒治疗和随访。,93,.,儿童的随访和处理,2,如检查结果呈阴性反应，可继续,检查非梅毒螺旋体抗原血清学定量,(RPR),试验，按照前述的步骤进行随访和处理。,94,.,儿童的随访和处理,凡诊断为先天梅毒的婴儿，均应上报先,天梅毒报告卡，提供规范治疗、随访和,转介服务。,95,.,早期先天梅毒治疗原则,!,1,治疗越早效果越好；,2,治疗必须规则、足量、足疗程；,3,首选青霉素治疗；,4,治疗后要定期随访。,96,.,早期先天梅毒治疗原则,症状消失，血清转阴。,当病儿内脏损害多并严重时，首先立足,于抢救生命，小心谨慎地进行治疗，避,免发生严重的吉海反应。,97,.,早期先天梅毒治疗,!,（,1,）,治疗对象,1.,确诊或高度疑似病例,:,即,(1),有先天梅毒的,临床表现，,(2),非梅毒螺旋体抗体滴度是,母亲的四倍或以上，,(3),取婴儿体液作梅,毒螺旋体暗视野或荧光抗体试验结果阳,性。,98,.,早期先天梅毒治疗,(1),治疗方法,水剂青霉素,G,：,出 生七日以内新生儿,5,万单位,/kg/,次，,q12h,静滴，连续,10,天。,出生,7,天以后的婴儿，每,8,小时,1,次，连续,10,日。,普鲁卡因青霉素,G,5,万单位,/kg/,日，肌注，,1,次,/,日连续,10,天。,99,.,早期先天梅毒治疗（,2,）,治疗对象,2.,婴儿体检正常，仅表现为非梅毒螺旋体,抗体阳性,滴度与母亲的滴度相同或升高,未达,4,倍，同时,(1),母亲没有治疗特别是,分娩前,4,周内未治疗，或治疗不充分；,(2),母亲用红霉素或其它非青霉素方法治疗。,100,.,次，以后则每,8,小时,早期先天梅毒治疗,(2),治疗方法,水剂青霉素,G,，,10-15,万单位,/kg/,日，每次,5,万,单位,/kg,，静脉给药，出生后前,7,天每,12,小时,1,以后则每,8,小时一次次，总疗程为,10,天。或,普鲁卡因青霉素,G,，每次,5,万单位,/kg,，肌肉注,射，每日一次，共,10,天,.,或,苄星青霉素,G,，每次,5,万单位,/kg,，单剂肌肉注,射。,101,.,早期先天梅毒治疗（,3,）,治疗对象,3.,婴儿体检正常且非梅毒螺旋体抗体滴度与母亲,的滴度相同或升高未达,4,倍，同时,(1),母亲在怀,孕期间接受了与病期一致的治疗，且治疗时间,比分娩早,4,周以上，,(2).,母亲无再感染或复发的,证据。,102,.,早期先天梅毒治疗,(3),治疗方法,苄星青霉素,G,，,5,万单位,/kg,，单次肌肉,注射 分两侧臀肌,103,.,早期先天梅毒治疗（,4,）,治疗方法,4.,婴儿体检正常且非梅毒螺旋体抗体滴度与母,亲的滴度相同或升高未达,4,倍，同时（,1,）母亲,在妊娠前经过充分的治疗，（,2,）母亲非螺旋,体抗体滴度在妊娠之前，妊娠期及分娩时均维,持较低的水平,(RPR,1:4,VDRL 1:2;),。,104,.,早期先天梅毒治疗,(4),治疗方法,无需治疗，但在不能保证随访时用苄星,青霉素,G,，每次,5,万单位,/kg,，单剂肌肉,注射。,105,.,早期先天梅毒治疗：,中、短效青霉素,水剂青霉素、普鲁卡因青霉素为首选一,线药物：,CSF,苄星青霉素既不能在中枢神经系统中达,到杀菌的浓度，也不能杀灭隐藏的梅毒,螺旋体,如中断治疗一天以上，则整个疗程必须,重新开始,106,.,母,毒,治,非,亲,治,疗,青,娩,前,阳 性,反 应,#,梅 毒 感 染 产 妇 所 生 新 生 儿,梅毒感染孕产,妇所生儿童的,随访及先天梅,根 据 母 亲 孕 期 治 疗 情 况,予 以 预 防 性 治 疗,孕 期 没 有 接 受 过 规 范 性 梅,疗 的 新 生 儿 应 进 行 预 防 性,，特 别 是 母 亲 妊 娠 期 应 用,霉 素 方 案 治 疗 或 母 亲 在 分,1,个 月 内 才 进 行 梅 毒 治 疗 者,毒感染状态监,测,！,阴性反应,没有条件进行梅毒螺旋体暗视野,检 查 或 梅 毒 螺 旋 体,IgM,抗 体 检 测,采 集 新 生 儿 静 脉 血，进 行,非 梅 毒 螺 旋 体 抗 原 血 清 学 试 验*,定 量 检 测,有条件进行梅毒螺旋体暗视野检,查 或 梅 毒 螺 旋 体,IgM,抗 体 检 测,阴性,反应,阳 性 反 应,每,3,个 月 进 行,非梅毒螺旋体抗原血,滴度,母亲,滴 度 的,4,倍，,无临床症状,给予儿童预防,性治疗,滴,度,3,周的,驱梅治疗。,苄星青霉素,G,240,万单位,/,次，,1,次,/,周，,肌注，共,3,次（除外神经梅毒时）。,如脑脊液异常按神经梅毒治疗。,115,.,合并,HIV,感染的梅毒孕妇随访,治疗后梅毒病损不愈合及滴度持续升高,或不降低，提示梅毒病情进展。,治疗后,1,、,2,、,3,、,6,、,9,、,12,月行梅毒血,清反应检测，必要时行,CSF,检查,116,.,孕妇梅毒怎样取得最好妊娠结局,孕前即有正规的驱梅治疗：婚检，,RPR 1:4,再妊娠。,早孕期梅毒筛查，早、晚孕各规范治疗,一疗程，,90%,以上可取得良好结局。,高危人群在孕晚期须再次筛查,如乳房没有梅毒皮损，哺乳不传染梅毒,117,.,妊娠合并梅毒是否终止妊娠,经规范治疗，能控制早产、死胎、死,产，新生儿先天梅毒明显降低，但不能杜,绝先天梅毒，有,16.1%,以上儿童感染。,118,.,妊娠合并梅毒是否终止妊娠,新生儿的预后与,与母亲,RPR,滴度有关：,早产,先天梅毒 围产死亡,母亲,RPR 1:8 20%,95%,300,母亲,RPR 1:8 4.1%,31.56%28.69,与母亲接受第一针青霉素时间有关,早孕 新生儿先天梅毒,5%,中孕 新生儿先天梅毒,14.29%,晚孕 新生儿先天梅毒,35.71%,未治 新生儿先天梅毒,76.92%,119,.,25,周以后治疗者宫内感染的概率,高达,46.4%,从接受治疗到分娩的时间少于,30,，,则先天性梅毒发生的机率极高,120,.,国外报道先天梅毒远期精神、智力障,碍达,40%,。,妊娠后半期，可通过,B,超检查判断有,无胎儿梅毒，如发现胎儿肝脾肿大、腹,水、脑积水要考虑引产。,121,.,遵照普遍性防护原则，落实各,项防护措施，严格执行有关消,毒隔离制度，最大限度地避免,医源性感染及医护人员的职业,暴露。,122,.,暴露后预防,（,1,）报告领导,（,2,）血清学检测：,RPR,（定量）,TPPA,（,3,）苄星青霉素,G,240,万单位,/,次，,1,次,/,周，肌注，共,3,次,（,4,）随访,6,周、,3,个月,123,.,谢,谢,124,.,</p>