慢性肾脏疾病的护理.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第五章,泌尿系统疾病病人的护理,第四节,慢性,肾小球肾炎,的护理,第六节 慢性肾功能衰竭的护理,南华医院血透室,杨雪艳,教学目标,1,掌握慢性肾小球肾炎的护理,2,掌握慢性肾衰竭的护理,3,熟悉慢性肾小球肾炎和慢性肾衰竭的临床表现,4,了解慢性肾衰竭的分期,5,了解替代治疗和血液透析,肾脏的结构,外形:,两个、蚕豆状、拳头大,小,位置,：腹膜后脊柱两侧,左高右低,结构：,肾皮质,肾髓质,肾盂,输尿管,肾动脉,肾静脉,肾脏的功能,通过排泄尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物质,调节体内水，电解质和酸碱平衡,具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）,一部动力强大的超自动化机器！,虚胖的面颊,浮肿的双腿,黯然的神色,衡量肾功能的主要指标,肾小球滤过率（GFR),：提示肾脏还有多少功能,临床用肌酐清除率来表示，可以根据血肌酐的水平计算出来,Ccr(ml/min)=(140 年龄)体重(0.85女性)/(72 Scr(mg/dl),正常值80,120ml/min，随年龄变化而变化，每长10岁下降4ml/min。,尿蛋白检测,：持续性蛋白尿是慢性肾脏病的早期标志,血清肌酐(Scr),：正常值,男性：44-133umol/L,女性：70-106umol/L,小儿：24.969.7umol/L。,血尿素氮（BUN）,：正常值3.2-6.0mmol/L,造成慢性肾脏疾病的原因,肾脏病变：各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾,结石、多囊肾等。,尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等。,全身性疾病与中毒：高血压、心力衰竭、糖尿病、系统,性红斑狼疮及重金属(铅、镉等)中毒等。,在我国,导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为:,肾炎,糖尿病肾病,高血压肾损害,慢性肾脏疾病,慢性肾脏疾病,是沉默的杀手,1,首次就诊就有2/3的患者肾功能明显异常，1/4已到尿毒症期,2,肾脏具有强的代偿功能：当肾脏功能受损75%时，患者才会出现水肿、贫血、乏力、恶心、呕吐、腹胀、厌食、高血压、口中异味等，早发现早治疗是最为关键的。,3,疾病发展不可逆,疾病特点：随风潜入夜，润物细无声,慢性肾小球肾炎的护理,概,念,慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）是,一组,以,血尿、蛋白尿、高血压、水肿为,临床表现的肾小球疾病。,病程长,病情迁延，病变缓慢进展,肾功能有不同程度减退，,最终将发展为慢性肾衰竭,慢性肾小球肾炎(CGN),二、病因与发病机制,病因,病因不明，多由原发性肾小球疾病发展而来，,仅少数由急性肾炎发展所致（,15,-,20,）,发病机制,原发病的免疫炎症损伤。,慢性化机制与高,血压,、高血脂、大量蛋白尿,等非免疫因素有关。,病理类型,系膜增殖性肾炎、膜性肾病、膜增殖性肾炎、局灶性肾小球硬化及硬化性肾小球肾炎,临床表现,蛋白尿（,必有表现,），1-3g/d,血尿（镜下或肉眼）,水肿（眼睑及双下肢轻中度凹陷性）,高血压（见于90以上病人）,肾功能损害（诱因可致急剧恶化）,贫血（EPO生成减少）,临床表现,早期,（）乏力、疲倦、腰部酸痛、纳差,（）浮肿时轻时重、一般不严重,（）中度高血压,（）尿异常：尿蛋白增多，红细胞增多，管型尿。,（）肾功能多呈轻、中度受损,临床表现,后期：,肾功能逐渐或较迅速恶化尿毒症,（）突出表现：高血压持续性中度以上高血压,（）可伴大量蛋白尿，终末期尿蛋白可明显减少（广泛肾小球硬化）,（）相对平稳过程中因感染诱发类似急性肾炎的临床表现，肾功能进行性恶化,（）经治疗后缓解或自动缓解,贫血面容,下肢水肿,四、实验室检查,尿液,不同程度的血尿、蛋白尿，尿蛋白+，可有,RBC,和颗粒管型。,血液,Ccr下降，Scr和BUN升高；红细胞和血红蛋,白降低；,补体C,3,正常或持续降低8W不恢复,严重者可有电解质紊乱。,B超,晚期双侧肾脏对称性缩小、皮质变薄。,病理,肾活检可确定病理类型。,五、诊断要点,诊断依据,蛋白尿、血尿、管型尿、水肿及高血压,史,1,年、无论有无肾功能损害，排除继,发性肾小球肾炎（,SLE,、高血压肾损害）,者，即可确立诊断。,六、治疗要点,治疗目标,防止或延缓肾功能减退、改善或缓解临床症状,及防治严重合并症，而非消除尿蛋白或,红细胞,一般不宜用激素及细胞毒药物,。,治疗措施,低蛋白低磷饮食（减轻三高）；降压（ACEI,减轻高滤过）；抗血小板聚集（延缓肾功能减,退）；避免诱因（防止肾功能损害加重）。,课堂小结,慢性肾小球肾炎是由免疫介导炎症引发的一组原发性肾小球疾病。蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能损害为其基本临床表现。,治疗原则是防止和延缓肾功能进行性恶化，而不以消除蛋白尿和血尿为目标。选ACEI/ARB控制高血压是治疗的关键。,护理重点是饮食护理和用药护理，健康教育重点是指导避免各种对肾脏有损害的因素,慢性肾衰竭的护理,Chronic Renal Failure,（CRF）,病人，男，,30,岁，有食欲减退及夜尿 增多,2,年。逐渐心悸、气急，不能平卧,3,天。体检：,T36.5,，,P100,次,/,分，,R32,次,/,分，,BP160/95 mmHg,，呼吸深大，面部苍白、水肿，有尿臭味、尿霜。双肺底闻及湿啰音。,检查：血红蛋白,80g/L,；血钙,1.95 mmol/L,、血磷,2.14 mmol/L,、,BUN16mmol/L,，,Scr800mol/L,、,GFR8ml/min,、血,PH7.28,、尿比重,1.009,、尿蛋白（,+,）、双肾缩小。,病例导入,病例导入,结合上述病例请思考：,1,、该病人诊断是什么？,2,、慢性肾功能衰竭与慢性肾小球肾炎、,慢性心衰之间有什么关系？,3,、如何对该病人进行治疗、护理？,概述,慢性肾衰竭,chronic renal failure CRF,各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不,能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素,潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内,分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。,为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。,概 述,流 行 病 学：,约有96,100人/万人,“,世界肾脏病日,”,，,国际肾脏病学会、国际肾脏病联合会于2006年确定每年3月份第二个星期四,肾功能不全临床分期,分期,Scr Ccr,临床表现,（mol/L）（ml/min）,代偿期,178 50 常无症状,氮质血症期,178-445 5025 轻度贫血、夜尿增多、无明显,尿毒症症状,肾衰竭期,445 2510 明显消化道症状、贫血、,（尿毒症早期）,代谢性酸中毒,肾衰竭终末期,707 10 各种尿毒症症状：重度贫血、消化,（尿毒症晚期）,系统症状、电解质和酸碱平衡紊乱,病因：,原发性与继发性肾小球肾炎,糖尿病肾病,高血压肾病,其他：肾小管间质病变、肾血管病变,遗传性肾病,病因和发病机制,病 因 与 发 病 机 制,特别提示,我国常见病因顺序：,肾小球肾炎、糖尿病肾病、,高血压肾病、多囊肾、梗,阻性肾病。,国外常见病因顺序：,糖尿病肾病、高血压肾病、,肾小球肾炎、多囊肾。,病因和发病机制,渐进性发展：,高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋,白血症、吸烟；,贫血、高脂血症、高同型半胱氨,酸血症、营养不良、老年、尿毒,症毒素蓄积。,危险因素：,病因和发病机制,急性加重：,累及肾脏的疾病复发或加重,血容量不足,肾脏局部血供急剧减少,严重高血压未能控制,肾毒性药物,泌尿道梗阻,严重感染,其他：高钙血症、严重肝功能不全,病 因 与 发 病 机 制,慢性肾衰竭进行性恶化机制,健存肾单位学说,矫枉失衡学说,肾小球三高学说,肾小管高代谢学说,其他,尿毒症各种症状的发生机制,水电解质代谢紊乱,尿毒素有关,内分泌功能下降有关,临 床 表 现,水、电解质、酸碱平衡紊乱,各系统表现,心血管系统和呼吸系统表现,血液系统表现,神经、肌肉系统表现,胃肠道表现,皮肤表现,肾性骨营养不良,内分泌失调,感染,代谢失调,水、电解质和酸碱平衡失调,1、钠、水平衡失调,2、钾的平衡失调,3、酸中毒,4、钙和磷的平衡失调,5、高镁血症,各系统表现,消化系统,系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。,首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期,口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指,肠炎、消化道出血。,最早出现和最突出的症状,各系统表现,血液系统,EPO减少、铁摄入不足、,贫血（必有症状）失血、毒素抑制RBC生,成、叶酸蛋白质缺乏。,出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。,感染：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。,呼吸系统,酸中毒深而快的呼吸,肺水肿,呼吸困难,尿毒症肺炎,肺部感染,各系统表现,各系统表现,心血管系统,高血压和左心室肥大,心力衰竭,心包炎,动脉粥样硬化,CRF,主要,死亡原因之一。,皮肤表现,皮肤瘙痒,尿毒症面容,：面色深而黄、轻度浮肿,各系统表现,肾性骨营养不良,纤维性骨炎,尿毒症骨软化症,骨质疏松症,骨硬化症,少有症状，骨活检可作出早期诊断。,各系统表现,感染,肺部和尿路感染常见。,体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功,能障碍所致。,CRF,的主要死亡原因之一。,其他表现,体温过低：与Scr升高呈负相关。,尿毒症性假糖尿病：外周组织对RI应答受损。,高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。,脂代谢异常：尿毒症毒素和RI代谢异常有关。,实验室及其他检查,血常规,尿液检查,肾功能检查,血生化检查,B超或X线平片,预防和治疗,早中期慢性肾衰的防治：,病因治疗：治疗慢性肾炎、高血压肾病、糖尿病,肾病,避免或消除CRF急性加重的危险因素,阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径,饮食治疗,（1）限制蛋白饮食,GFR20m1min每日可加5g,GFR707mol/L）且开始出现尿毒症,症状时，应开始透析。,糖尿病肾病可适当提前（GFR 10-15ml/min）,血液透析,腹膜透析,肾移植,高钾血症：,纠正酸中毒,利尿,葡萄糖胰岛素溶液（葡萄糖46g/胰岛素1U）,葡萄糖酸钙10ml稀释缓慢静推,口服降钾树脂,6.5mmmol/L，透析,常见护理诊断,体液过多：与肾小球滤过率下降、水钠潴留及低蛋白血症等因素有关,知识缺乏：缺乏对本病防治等知识,有感染的危险：与水肿、营养失调、低蛋白血症、免疫抑制剂的应用和机体抵抗力的降低有关,营养失调：低于机体需要量 与限制蛋白摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血，低蛋白血症有关,.活动无耐力：与贫血、高血压、心血管病变、水电解质平衡失调有关,护理,水肿护理,体液过多 与肾小球滤过功能受损有关,护理目标：排尿正常，体液储留症状消失,护理措施：,（1）,密切观察病情,；尿量、水肿部位、程度及变化；高血压或心衰征象；有无水中毒、低钠血症、意识状态等,（2）,监测,生命体征、肾功、血电解质变化，有异常及时报告,（3）,维持水平衡,；补液量为：,前一日尿量+500ml,（4）告知病人,积极配合治疗,的意义。,营养失调：低于机体需要量,与肾功能损害丢失蛋白及限制蛋白质摄入等有关,护理目标 ：膳食合理，营养满足病人的需要,护理措施:,低盐、低磷饮食：,盐摄入量3克/日,（一勺）,优质低蛋白饮食：,根据肾功能减退程度决定蛋白质的摄入,热量要充足：,适当增加碳水化合物和脂类在饮食热量中的比例。既保证营养，又减少蛋白质代谢产物,足够的维生素,饮食护理,护理,预防感染,有感染的危险 与机体抵抗力下降有关,护理目标：无感染发生，患者知道预防感染的防护措施,护理措施：,（1）监测感染征象：体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等,（2）病室通风，空气消毒，避免上感,（3）严格无菌操作（留置尿管），避免感染,（4）卧床病人定时翻身，保持皮肤清洁，口腔护理,（5）感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物,（6）接受透析的患者积极预防乙肝,护理,用药护理,使用利尿剂时，观察药物疗效及不良反应。长期使用利尿剂应监测血清电解质和酸碱平衡情况。,使用降压药物是要密切监测血压变化，防止降压过快或过低，告知病人防止体位性低血压的发生,。,心理护理,疾病特点：,1、病程长、不能根治、且有肾功能不全可能,2、易反复、药物起效慢,3、服用免疫抑制剂、激素等的副作用,心理护理要点：,1、耐心细致的解释工作,2、主动向他们讲解医学知识、各种检查的必要性、安全性和偶发的副作用等。从而配合各项检查和治疗。,健康指导,1、保持愉快的心情，强调合理的生活起居，保证充足的休息和睡眠，适当进行体能锻炼，避免剧烈运动。,2、坚持药物及饮食治疗，不可随意中断。使用药物要在医生指导下服用，切勿自作主张，因大部分药物均从肾脏排泄，又增加肾脏负担，特别要避免使用对肾脏有损害的药物，如氨基甙类的庆大霉素、卡那霉素等。,3、避免肾损害因素。因感染、劳累、妊娠、血压增高等均能导致肾功能急剧恶化，故要积极防治上呼吸道、皮肤及泌尿道的感染、避免劳累、做好安全避孕等。,4、定期就诊复查，如出现水肿、尿异常、体重迅速增加等，应及时就诊。,病例分析,1,诊断分析,该病人肾脏病史超过,1,年，有蛋白尿、水肿、高血压，,B,超示双肾缩小，符合慢性肾小球肾炎诊断。有多系统的临床表现，血钙低，血鳞、,BUN,、,Scr,高，符合慢性肾功能衰竭诊断。有逐渐心悸、气急，不能平卧、肺底湿啰音，符合慢性心力衰竭表现。,2,、护理分析,心悸、呼吸深大、气急、不能平卧,休息、体位护理、吸氧。,贫血,贫血护理。,食欲减退、营养失调,饮食护理。,皮肤瘙痒、水肿,皮肤护理。,口臭、粘膜溃疡,口腔护理。,有感染的危险,加强观察，预防感染。,病例分析,课堂小结,慢性肾功能衰竭是各种肾脏疾病晚期的共同转归。早期血肌酐清除率下降，晚期,BUN,、,Scr,升高。临床将慢性肾衰分为四期。,饮食疗法、降血压治疗可防止或延缓肾功能进行性恶化；促进尿素氮、肌酐从肠道排泄和透析疗法可降低,BUN,、,Scr,。,护理重点是休息、饮食护理。,胃肠道表现是尿毒症最早、最突出、最常出现的症状。,贫血是尿毒症病人必有症状。,感染是病情恶化最常见的诱因，是主要死因之一。,心力衰竭是死亡的又一主要原因。,皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症。,心包炎是尿毒症晚期病情危重的征兆。,酸中毒时有深大呼吸。,一般不出现高钙血症。,Thank 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