液体复苏-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危重病的液体复苏,液体复苏,液体复苏的概念,为什么要进行液体复苏,如何选择液体复苏的液体,如何进行液体复苏,液体复苏的终点,液体治疗液体复苏。,液体复苏是,ICU,临床治疗的基本技术。,液体复苏的目的：,迅速,恢复有效循环血容量,维持血液携带氧的功能,改善微循环及脏器灌注,减轻全身性炎症反应综合征（,SIRS,）,减少多脏器功能不全综合征（,MODS,）,液体复苏,液体复苏的概念,为什么要进行液体复苏,如何选择液体复苏的液体,如何进行液体复苏,液体复苏的终点,ICU,为何需要液体复苏,ICU,收治的重症病人中有,50%,表现为容量不足,Stephan et al,Br J Anaesth,2001,液体复苏是休克治疗的基础,一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液体复苏,（,2008,严重感染和感染性休克治疗指南）,低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。,它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。,低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。,危重病患者的容量不足的原因,发热,创伤,血流动力学不稳定,失血,线粒体功能障碍,烧伤,组织灌注不足,胃肠道丢失,氧输送降低,毛细血管渗漏综合征,器官衰竭,血管内皮损伤,血液高凝状态,容量不足,危重病患者容量不足的判断,四肢冰冷,(,血管收缩,),毛细血管再充盈时间延长,心动过速,呼吸频率,(,低灌注时加快,),代谢性酸中毒,低血压,尿量减少,意识状态恶化,容量缺乏,更为严重,临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与,经过,积极液体复苏,，血压仍不稳定者用血管活性药,除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的,除心源性休克外,血容量不足时，应用血管活性药,掩盖低血容量状态,不利于改善组织低灌注,血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量,争论焦点,1970,年代以前,限制性策略,保守,近,30,多年来的争论，观点尖锐对立,复苏时机,复苏终点,胶晶选择,血制品应用,争论在继续，认识在进步,复苏时机,Severe sepsis,或,septic shock,最初,6h,的复苏可以降低,28d,内死亡率,对,Severe sepsis,或,Sepsis,引起的组织低灌注综合征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始复苏，而不应等到收入,ICU,后再开始治疗,通过血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无低血压、但已有低灌注的患者,创伤休克,出血性休克,对于少于,30,分钟的院前转运病人,液体复苏并不能改善预后,最好的策略是控制出血,尽快转运,增加血压可使已形成的血栓受到破坏,引起进一步出血,大量晶体液输注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加,复苏终点,50,年前,纠正血压作为终点,多数医生,血压正常,心率下降,尿量恢复,四肢温暖,目前观点,纠正组织缺氧,消除氧债,肾衰、上血,仍存在内脏缺氧,可能发生,MODS,围手术期达标输液,goal directed fluid administration,，,GDFA,用液体和正性肌力药,心排血指数（,CI,）,每搏量（,SV,）,氧输送量（,DO,2,）,氧消耗量（,VO,2,）,严重感染早期目标性治疗,Early Goal-Directed Therapy,（）,要求在作出诊断的最初小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡,恰当的复苏终点定为：,尿量,0.,kg/,平均动脉压,5,只需留置中心静脉导管，以监测中心静脉血氧饱和度（）与中心静脉压（）,采用,:,包括输血、输液、使用血管活性药物等措施,EGDT,使,Severe Sepsis,的死亡率 由,46.5%,降至,30.5%,0,20,40,60,80,100,死亡率,28day,60day,住院时间,EGDT group,standard group,中心静脉血氧饱和度等于混合静脉血氧饱和度,-,机械通气患者的中心静脉压的目标值应更高，即达到,12-15 mm Hg,腹内压增高者与机械通气患者类似,升高的脉率随液体复苏而下降则是血管充盈改善的标志,血乳酸测定很有用，但作为组织代谢状态的量度尚欠精确,胶晶选择和血制品的应用,针对体液缺失,(,疾病、创伤、出血、进食障碍或禁食而导致的液体丢失、麻醉、手术、休克,),首要任务,有效循环血容量（适时补充、维持充足）,美国,20,世纪,90,年代初统计,(,心外、普外、,ICU),50%,未充分复苏,80%,的严重感染患者未充分的,液体复苏,手术死亡率,1.5%,，其中,80%,是由于不恰当的,容量治疗,现状,上海瑞金医院外科,145,例,SAP,（,2003.1.-2004.7.,）,复苏,不充分,容量复苏,充分,液体,过负荷,首诊来本院,26,37.68%,（,26/69,）,40,57.98%,（,40/69,）,3,4.34%,（,3/69,）,外院转入院,31,40.79%,（,31/76,）,40,52.63%,（,40/76,）,5,6.58%,（,5/76,）,血浆,组织,间液,(ISF),细胞,内液,(ICF),15,体重,40,（女,35,）,体重,细,胞,外,液,细,胞,外,液,细,胞,内,液,细,胞,内,液,蛋白质,Mg,2+,PO,4,-,Na,+,Na,+,Na,+,CI,-,CI,-,HCO,3,-,HCO,3,-,K,+,K,+,K,+,蛋白质,(24mmHg),5%,体重,Na,、,K,ATP,酶,（,ECF,）,（,ECF,）,（,ICF,）,（,ICF,）,尽可能保持合理的体液分布,创伤休克,传统观点,低血压应尽快提升血压,立即进行液体复苏,使用血管活性药物,延迟复苏,不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要,在手术彻底处理后再进行充分复苏,根据临床表现判断容量状态,低容量表现,心动过速,低血压,(,严重者,),高乳酸,(,严重者,),肢端温度降低,脱水表现,皮肤充盈下降,口渴,口干,腋窝干燥,高血钠,高蛋白血症,高血红蛋白,高血球压积,体位性低血压,动脉血压或每,搏输出量的呼,吸波动,下肢被动抬高,容量负荷试验,结果阳性,肾脏灌注减少,浓缩尿,(,低尿钠,高尿渗,),BUN,升高,(,与肌酐升高不,成比例,),持续性代谢性,酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,容量负荷试验,用于血流动力学不稳定的患者,定量反映输液过程中心血管的反应,快速纠正液体缺乏,避免液体负荷过多的风险,容量负荷试验,输液速度,确定一定时间内的输液量,没有硬性规定,使用输液泵,600 1000 ml/hr,SSC,指南,晶体液,500 1000 ml/30 min,胶体液,300 500 ml/30 min,Vincent JL,Weil MH.Fluid challenge revisited.Crit Care Med 2006;34,Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al:Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004;32:858-873,容量负荷试验,判断标准,每,10,分钟测定,CVP,CVP 2 mmHg,继续快速补液,CVP 2 5 mmHg,暂停快速补液,等待,10,分钟后再次评估,CVP 5 mmHg,停止快速补液,每,10,分钟测定,PAWP,PAWP 3 mmHg,继续快速补液,PAWP 3 7 mmHg,暂停快速补液,等待,10,分钟后再次评估,PAWP 7 mmHg,停止快速补液,Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.,Anesth Analg,1979;58:124132,容量负荷试验,判断标准,Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.,Anesth Analg,1979;58:124132,0,10,5,2,0,10,7,3,CVP,2 5 rule,PAWP,3 7 rule,容量负荷试验,实例,1,基础水平,+10 min,+20 min,液体种类,:,林格,输液速度,:500 ml/30 min,临床终点,:MAP 75 mmHg,MAP 65,MAP 70,MAP 75,安全压力,:CVP 15 mmHg,CVP 12,CVP 13,CVP 14,继续,终止,成功的快速补液,容量负荷试验,实例,2,基础水平,+10 min,+20 min,液体种类,:,林格,输液速度,:500 ml/30 min,临床终点,:MAP 75 mmHg,MAP 65,MAP 67,MAP 60,安全压力,:CVP 15 mmHg,CVP 12,CVP 14,CVP 15,继续,终止,不成功的快速补液,若没有中心静脉压,观察指标,心率,血压,均没有公认的判断标准,液体复苏,液体复苏的概念,为什么要进行液体复苏,如何选择液体复苏的液体,如何进行液体复苏,液体复苏的终点,生理盐水,林格液,5%GS,羟乙基淀粉,明胶,右旋糖酐,晶体,全血,红细胞,血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏所用液体的种类,胶体,晶体,争论,优点,晶体液低廉,扩容有效（静脉输注后即达峰）,能更好保护肾功能,万一过量能很快在组织和血管之间重分布,晶体的优缺点,缺点,只有一过性血流动力学稳定,组织水肿,增加血管外肺水肿,毛细血管灌注不良,降低组织氧合,扩容时，须输注,4,到,5,倍的液体才能满足血管内容量的扩充,大量输入降低血浆胶体渗透压,7580%,输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙,大量输注晶体液导致组织水肿,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode,Frankel HL,J Trauma,1996,正常组织,乳酸林格液组,扩容效果好，增加血容量,增加心输出量,增加氧转运量,组织水肿少,过敏、价格比较昂贵（天然胶体）,胶体的优缺点,1980,New Generation HES,1915,World War,1945,World War,1960,War In Vietnam,明胶,GELATI,右旋糖苷,DEXTRAN,羟乙基淀粉,HES,贺斯,HAES-steril,2000,A Class of Its Own,人工胶体发展简史,晶体和胶体,如何选择,6997,例随机对照研究,6997,例随机分为，白蛋白组,3497,例，盐水治疗,3500,例（基础状况一致）,收录标准：,1.,治疗医师判断,血容量减少需要进行液体复苏,，除了静脉营养或是补充不显性失水、尿量丢失、正在发生的其他部位的液体丢失（如：从胃肠道瘘管丢失、从糖尿病尿崩造成的尿量丢失，脑盐丢失综合征或是,ARF,的多尿期）或是为了恢复正常血钠。,2.,治疗医师决定,4%,白蛋白和生理盐水在没有特殊指令或是禁忌的患者中的同等使用。,3.,进行临床液体复苏必须至少有下列一项临床体征：,a.Hr,大于,90,次,/,分,b.SBP,小于,100mmHg,或是,MAP,小于,75mmHg,或是,SBP,或是,MAP,在原有水平上降低,40mmHg,以上。或者需要正性肌力药物或是血管升压药物使用来维持血压。,c.CVP,低于,10mmHgd.PAWP,小于,12mmHge.SBP,或是,MAP,在呼吸时变化大于,5mmHgf.,毛细血管充盈时间超过,1,秒,g.UO,少于,0.5ml/kg,一小时,A Comparison of Albumin and Saline for FluidResuscitation in the Intensive Care UnitThe SAFE Study Investigators*,33rd SCCM,有下列一项或一项以上为排除标准：,1.,既往使用白蛋白后有不良反应,2.,宗教信仰不允许使用人血白蛋白（如患者为耶和华见证会成员）,3.,在,ICU,期间使用血浆置换治疗的,4.,心脏外科术后患者,5.,烧伤患者,6.,肝移植术后患者,7.,年龄小于,18,岁,8.,脑死亡或者经过适当评估估计会在,24h,内做出脑死亡诊断的患者,9.,垂死的患者和经过适当评估估计会在,24,小时内死亡的患者（被定义为仅需要适当的有限度的治疗而不是,“,复苏,”,治疗，而且治疗医师不考虑进行全部的支持监护治疗的患者）。,10.,如果患者既往被收录过且完成了,SAFE,研究的随访计划的,11.,如果患者既往在这些,ICU,中接受过液体复苏而且目前还在住院的,12.,在非此次研究的,ICU,中因为容量不足接受过快速补液和液体复苏的治疗而且后来转入此次研究的,ICU,中的患者。,结果：,死亡,:,白蛋白组,726,，盐水组,729,（,relative risk of death,0.99;95 percent confidence interval,0.91 to 1.09;P=0.87,）,新的器官功能衰竭病人数是相似的（,P,0.85,）,ICU,住院日：白蛋白组,6.5,6.6,vs,盐水组,6.2,6.2,（,P=0.44),住院时间：白蛋白组,15.3,9.6,vs,盐水组,15.6,9.6(P=0.30),机械通气时间,:,白蛋白组,4.5,6.1,vs,盐水组,4.3,5.7(P=0.74),肾替代时间,:,白蛋白组,0.5,2.3,vs,盐水组,0.4,2.0(P=0.41),欧洲,200,个,ICU,的流行病学调查（,2002.5.1-5.15,）,3147,个病人被收录,结果显示,影响预后的首要因素是液体平衡,白蛋白治疗组死亡率显著增高,接受白蛋白治疗的都是极度衰弱的病人，不能排除其本身有更高的死亡率,低白蛋白血症是危重病人死亡的独立风险因素,Dr.Vincent,干预试验,100,个低白蛋白血症，随机分为接受和不接受白蛋白,接受白蛋白组，器官功能评分显著改善,液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣尚无循证医学资料支持,胶体并非有害,可以认为白蛋白与晶体液相比，其优越性尚嫌证据不足，且价格昂贵，不宜常规应用,启示,问 题,病人体重,70,kg,，,如果失血,500,ml,，,需要补充血容量。如果分别用,5%,GS,溶液、林格液和,5%,白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？,计算公式,补充液体量,葡萄糖被代谢,后，余下的自由水,将通过血管及细胞,壁，按照细胞内液,与细胞外液之间的,比例关系重新分配,达到新的平衡。,补充,5%,葡萄糖,组织间液,血浆,细胞内液,5%GS,的用量,5%GS,用量,=,Espected PV increment distribution volum,Normal PV,Expected PV increment,(,预期增加的容量）,=0.5L,distribution volum,（体液总量）,=42L,Normal PV,(,正常血浆量）,=3L,5%GS,用量,=0.5,42,3=7L,林格液,的用量,林格液,用量,其中,expected PV increment,(,预期增加的容量）,=,0.5 L,Distribution volume,（体液总量）,=,14,L,Normal PV,(,正常血浆量）,=,3 L,林格液用量,=,0.5,14,3,=,2.3,L,Ringers Lactate,的用量,乳酸林格氏,液可以在血管内,外自由出入，因,此输入,RL,液体后,可以均匀的分布,在细胞外液。,ECF:80%,20%,RL,液,Ringers Lactate,的用量,RL,用量,=,Espected PV increment distribution volum,Normal PV,Expected PV increment(,预期增加的容量）,=0.5L,distribution volum,（细胞外液）,=14L,Normal PV,(,正常血浆量）,=3L,RL,用量,=0.5,14,3=2.3L,正常情况下,HES,仅可以保存留在血管内，如果不存在有毛细血管漏的情况，是不能通过血管壁的。,HES,的用量,细胞内液 组织间液 血浆,白蛋白的用量,1,g,白蛋白吸附,14 15,ml,水，,5%,albumin,500ml,（,25,g albumin,）,25 g 15 ml=375 ml,病人输入,100,ml 25%,的白蛋白，将可以在输入,45,分钟后增加血浆容量约,400,ml,结 果,5%,GS,需要输注,7.0,L,林格液需要输注,2.3,L,采用晶体溶液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液,使用胶体液的理由,输液量明显减少,组织水肿少,更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合,Compartment,5%GS,RL,Colloids,Intravascular,Interstitial,-,Intracellular,-,Changes in compartments during fluid infusion,合理的选择：应是根据病情需要，调节胶晶比例和使用次序,根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异。由于晶体液分布容量较胶体液大得多，因此用晶体液复苏时，达到同一终点需要更多的液体，且可导致更严重的水肿。,Crit Care Med 2004 Vo1.32,为下述目的，选用晶体,补充每日生理所需液体量,补充组织间隙和细胞内间隙的损失量,作为利尿效应后的补充,为下述目的，选用胶体,维持正常血容量和血流动力学稳定,维持血浆胶体渗透压,增加微血管血流量,保证组织细胞氧供,(,胶体+,红细胞,),依据目的选用,Haljam,e.Int J Intens Care 1999;6(1):20-30.,一般外科病人,多先输晶体，既可补充血浆容量，又可补充细胞间液,中等以上，在渗出,/,出血较多时，适量输注胶体液，以维持有效血浆容量,颅脑手术、单肺切除术，晶胶体并用，可防止脑,/,肺水肿,休克病人,快速输入,2000ml,晶体溶液,限制葡萄糖液的使用,用量过大易造成细胞水肿，高渗性利尿，加重容量丢失,应尽量使用平衡盐液，不使用生理盐液,1/3,量的,1/6,毫摩尔浓度的乳酸钠配方,-,通气不足的高碳酸血症,1/3,量的,1.4%,碳酸氢钠配方,-,组织缺氧较重的高乳酸血症,高渗盐水起自体扩容作用，高钠摄入增加碱储备。输注,7.5%NaCI,，相当于,2000ml,等渗液的扩容效果,适量输注胶体比单纯输注晶体更优越,胶晶比例,1,：,2-4,，使病人的血胶体渗透压不低于,20mOsm/L,Hct,大于,25%,DO,2,大于,600ml/min.,（,氧输送,DO2,是指单位时间里（每分钟）,心脏,通过血液向外周组织提供的氧输送量，它是由,SaO2,、,Hb,和,CO,三者共同决定的：,DO2,（,ml,min)=1,34 X SaO2 X Hb X CO X 10,）,液体复苏,液体复苏的概念,为什么要进行液体复苏,如何选择液体复苏的液体,如何进行液体复苏,液体复苏的终点,严重感染和感染性休克患者进行,EGDT,（,Early Goal-Directed Therapy,早期目标指导治疗），,最初,6,小时内的复苏目标包括：,中心静脉压,(CVP)8,12mmHg,（机械通气,1215mmHg,）,平均动脉压,(MAP)65mmHg,尿量,0.5ml/kg/h,中心静脉,(,上腔静脉,),氧饱和度,(ScvO,2,)70%,，混合静脉氧饱和度,(SvO,2,)65%,。,危重症如何进行液体复苏,中心静脉压,(CVP)8,12mmHg,，平均动脉压,(MAP),65mmHg,，可输入去甲肾上腺素或多巴胺,。,在最初,6,小时液体复苏过程中，尽管,CVP,通过液体复苏已达到目标，但,ScvO,2,与,SvO,2,未达到,70%,或,65%,时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积,30%,，和,/,或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为,20ug/kg/min),来达到目标。,危重症如何进行液体复苏,传统的复苏概念：,努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。这被称为充分液体复苏或积极（正压）液体复苏。,严重创伤液体复苏,限制性、延迟性液体复苏：,近年来，动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。,急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好,为了减少液体的输入，可增加胶体的用量,严重创伤液体复苏,实验证实,活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入,开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关,血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血,随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血,输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量,严重创伤液体复苏,创伤性休克,第一阶段为活动性出血期，从受伤至手术止血约,8,小时,治疗原则,主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例,2.5,：,1,，,如病人大量出血，血色素很低，可增加浓缩红细胞的输注量。,不主张,用高渗溶液,(,高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的，对组织细胞不利,),、,全血及过多的胶体溶液复苏，胶晶比例为,l,：,2-3(,一些小分子蛋白质在第二期进入组织间，引起过多的血管外液体扣押，同时对后期恢复不利,),此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。,第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约,1-3,天。此期全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。,治疗原则,在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。,不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白,第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。,治疗原则,减慢输液速度，减少输液量,在心、肺功能监护下可使用利尿剂,天然,胶体,人工胶体,选择,全血,(,浓缩,RBC),新鲜冻干血浆,人白蛋白溶液,明胶,右旋糖酐,羟乙基淀粉,(706,代血浆；贺斯,),容量替代的要求,有效,能尽可能多地潴留在血管内,安全,没有促炎作用,Dieterich HJ,Haeberle HA,Nohe B.Leukocute-endothelial interaction,and hydroxyethyl starch:Specific effects in capillary leak,白蛋白,:,缺点,不能确保不发生血源性传染病,过敏反应发生率较高,价格昂贵,血管内皮功能受损的病理状况下，白蛋白可渗漏到组织中去，引起组织水肿和灌注下降，加重组织氧供需失衡,适应症,低纠正低蛋白血症,没有其它胶体溶液可供选择,其它胶体溶液已经用至最大量,新鲜冰冻血浆,:,缺点,不能确保不发生血源性传染病,过敏反应发生率较高,价格昂贵,血管内皮功能受损的病理状况下，白蛋白可渗漏到组织中去，引起组织水肿和灌注下降，加重组织氧供需失衡,适应症,遗传性单个凝血因子缺乏,没有病毒安全产品,多个凝血因子缺乏，伴严重出血或,DIC,，不适用于没有出血表现的,DIC,肝病伴,PT,延长病人，预防出血,决不用于单纯容量替代，大出血病人是否应用及用量取决于凝血试验,Guidelines for the use of fresh-frozen plasma,cryoprecipatate and crysupernatant,2004 The British Society for Haematology,卫生部输血指南（,2000,年）手术及创伤,Hb 100g/L,不必输血,Hb 30%,血容量，可输入全血,没有推荐血液制品单纯用作扩充血容量,不同液体扩容效应的比较,有效性,各种胶体液,500ml,对患者血流动力学影响的差异,我国乙肝病毒感染人数达,1.1,亿，占总人口的,9%,；,90%,丙肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达,10%-20%,。特殊人群中丙肝病毒（,HCV,）携带者达,70%,。,我国,HIV,感染者估计已超过,60,万,实际为其,5-10,倍,.,并发病原体传播：,HCV,HBV,HIV,危险性大,安全性,杜绝病原体传播，人工胶体优于血制品,明胶,右旋糖酐,白蛋白,羟乙基淀粉,19911992,年，法国,49,家医院，,前瞻性多中心研究，,19,593,例,明胶：组胺释放,右旋糖酐：抗原抗体反应,羟乙基淀粉：尚未报道,过敏反应发生率比较,贺斯是较为适合的人工胶体,有效性,安全性,贺,斯,可预防和堵塞毛细血管渗漏,降低手术、创伤、感染和外伤患者的发病率和死亡率,HAES,可预防和堵塞毛细血管渗漏,分子塞堵漏,内皮细胞连接处,微血管基膜屏障处,发挥渗透压效应,减轻中性粒细胞,-,内皮细胞间相互作用,减轻,LPS,诱导的肺毛细血管通透性增加,减轻,LPS,诱导的肺湿,/,干重比例增加,减轻,LPS,诱导的肺中性粒细胞聚集,减轻,LPS,诱导的中性粒细胞表面,CD11b,表达,减轻,LPS,诱导的肺,CINC,蛋白表达,预防,LPS,诱导的,NFkB,激活,Jianguo Xu etc.Anesth Analg 2004,3,毛细血管渗漏的临床表现,出入水量持续呈正平衡,循环血容量仍不足,低蛋白血症,重要脏器及全身间质水肿,肺间质水肿,间质性脑水肿,方法,纠正低血容量,胶体溶液,间质性肺水肿,CVP,及,PAWP,低于正常,胶体,小剂量激素,CVP,正常 强利尿剂或,CRRT,CVP,及,PAWP,等于正常,胶体,和强利尿剂可同时应用,间质性脑水肿,基本原则同间质性肺水肿,20,甘露醇,毛细血管渗漏的液体治疗,男,47,岁 重症急性胰腺炎,2005 7 4,入院,初期纠正低血容量休克过程中,间质性肺水肿，,CVP,低于正常,腹腔间隔室综合征,(,腹内压,32cmHO,2,),CRRT+HES,保持,CVP,于正常范围,5,天后脱离呼吸机,腹内压减为,20cmHO,2,病例,Stop Infusion,是,否,检查是否发生肺水肿、必要时使用利尿剂,CVP,2-5 cm H,2,O,单次输注,200ml,胶体溶液,测量,CVP,CVP 18-20 cm H,2,O,CVP 20 cm H2O,6%,HES,500,ml,可扩充血浆容量作用约等于,3000ml,的,RL,46,例使用,6%,HES 200/0.5,20ml/kg/d,，其中有,6,例老年患者在,连续一周后,出现高钠高氯（,13%,）,电解质含量,Na,+,154mmol/L,，,Cl,-,154mmol/L,没有,HES,相关的出凝血紊乱,没有,HES,相关的肾功能衰竭,提高血浆胶体渗透压需要补充足够的胶体液，导致对肾小球滤过静水压力的抗衡,临界值在,27-29 mmHg,左右,使用葡聚糖、羟乙基淀粉、明胶及20%的白蛋白均可能发生膨胀性急性肾衰,关于急性肾衰,羟乙基淀粉的改良,6,，,10,3,，,6,，,10,6,6,浓度（,%,）,36,30-37,25-30,24-30,胶体渗透压,(mmHg),65000,80000,140-150000,150000,体内平均分子量（道尔顿）,130000,200000,200000,450000,体外平均分子量（道尔顿,）,HES,130/0.4/11,HES,200/0.5/5,HES,200/0.62/10,HES,450/0.7,6%HES(200/0.5),贺斯,扩容效应强维持时间较长,不良反应少,6%HES(130/0.4),万汶,比较贺斯，万汶有更好的有效性和安全性,液体复苏,液体复苏的概念,为什么要进行液体复苏,如何选择液体复苏的液体,如何进行液体复苏,液体复苏的终点,如何判断液体复苏是否成功,血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基本依据,液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注，它不能替代原发病的治疗,组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准,ICU,判断液体复苏效果的指标,计算氧债,胃粘膜,PH,值（,pHi),血清乳酸值,碱剩余值,液体复苏终点标准,传 统,氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一,血压、心率、尿量、四肢温暖等，,仍存在内脏缺氧，可能发生,MODS,新增指标,-1,心脏指数,4.5L/,（,min.m,2,）,氧供指数,600ml/,（,min.m,2,）,氧消耗指数,170ml/,（,min.m,2,）,液体复苏终点标准,血乳酸,新增指标,-2,组织氧供和氧需求失衡的间接反应，,大致能反映低灌注和休克的严重程度。,指标,2mmol/L,液体复苏终点标准,碱缺失,反映全身组织灌流和酸中毒情况,-15 mmol/L,，则有生命危险,-6mmol/L,，,ARDS,、,MOF,明显增加,新增指标,-3,液体复苏终点标准,胃粘膜内,pH(pHi),反映内脏血管床的灌注和供氧情况,正常值：,pHi7.30,新增指标,-4,液体复苏终点标准,液体复苏失败的原因及处理,ICU,的液体复苏往往是延迟的,影响液体复苏成功的因素是多方面的，最大的问题往往是原发病没有得到有效的控制,液体复苏的失败预示着病情的加重，往往需要进一步的抗休克治疗，控制原发病,同时要回顾分析检测的参数及液体种类的选择,小 结,液体复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量,血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成，液体复苏过程中应该保证一定的晶胶比例，白蛋白不应作为扩容剂的首选,血浆绝不能作为液体复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子,Thank You!,